1、疾病預(yù)后研究和評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容，預(yù)后問(wèn)題的預(yù)后概念對(duì)預(yù)后的證據(jù)等級(jí)預(yù)后的循證實(shí)踐評(píng)價(jià)實(shí)例，本PPT的大部分內(nèi)容引用自四川省大學(xué)華西醫(yī)院東壁用教授疾病預(yù)后研究的評(píng)價(jià)和應(yīng)用課件，引用了部分版權(quán)部分為原創(chuàng)。預(yù)后問(wèn)題、直接預(yù)后問(wèn)題(病人或家人毽子)病情嚴(yán)重嗎？能避免急性期死亡嗎？能活多少年？猝死嗎？會(huì)發(fā)生再梗塞嗎？心力衰竭會(huì)發(fā)生嗎？生活質(zhì)量受到什么影響？急性心肌梗死，預(yù)后問(wèn)題，間接預(yù)后問(wèn)題(考慮醫(yī)生)40歲，男性，無(wú)癥狀單純房顫。(腦栓塞，心力衰竭)預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？抗血栓治療的預(yù)后最好是什么時(shí)候？70歲高齡患者，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細(xì)胞性白血病，包括預(yù)后問(wèn)題4茄子方面，疾病發(fā)生結(jié)果？產(chǎn)生壞

2、結(jié)果的可能性有多大？(概率)什么時(shí)候發(fā)生？(定時(shí))受哪些因素影響？(預(yù)后因素)、預(yù)后概念、預(yù)后(Prognosis):預(yù)測(cè)或估計(jì)，疾病發(fā)生后會(huì)發(fā)展為多種后果，例如痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、死亡、殘疾、并發(fā)癥等。按照傳統(tǒng)的預(yù)后判斷方法，自己的林爽經(jīng)驗(yàn)專業(yè)知識(shí)，結(jié)合患者的病情困難。復(fù)雜的疾病，慢性病影響疾病結(jié)果的因素很多。不理解的話，判斷可能會(huì)相距很遠(yuǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，如果疾病的預(yù)后判斷、林爽經(jīng)驗(yàn)專門(mén)知識(shí)患者的疾病特征預(yù)后文獻(xiàn)提供的科學(xué)證據(jù)、預(yù)后因素(prognosis factors)患者有這些因素，那么在疾病過(guò)程中會(huì)影響到某些結(jié)局的發(fā)生概率。預(yù)后因素、預(yù)后、年齡性別、狀況、診斷和治療時(shí)間、并發(fā)癥、性格特

3、征體能、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位家族因素Risk factors prognostic factors age age male male ldd疾病的自然歷史和疾病過(guò)程，I .疾病自然歷史：不提供任何干預(yù)措施。疾病發(fā)生，發(fā)展為結(jié)，四期生物反應(yīng)器林爽前臨床期結(jié)果，隊(duì)列研究、隊(duì)列研究、暴露瘤可疑預(yù)后因素隊(duì)列、患者組、非暴露可疑預(yù)后因素隊(duì)列、疾病結(jié)果、觀察時(shí)間、當(dāng)前、未來(lái)、未來(lái)、未來(lái)、未來(lái)，病例控制研究(Case-control study)，原因，結(jié)果，例如死于老年癡呆的人比癡呆幸存者更容易出現(xiàn)行動(dòng)障礙嗎？(行為障礙是阿爾茨海默病的預(yù)后因素嗎？)老年癡呆死亡病例組老年癡呆幸存者對(duì)照比較：行為異常發(fā)生率差異、

4、病例比較研究、特征、病例比較研究(Case-control study)適合病程的疾病是人力、物力、研究選擇性偏轉(zhuǎn)(Selection bias)回想性偏轉(zhuǎn)(Recalled bias)，循證醫(yī)學(xué)適用于疾病的預(yù)后?；颊叩年P(guān)心和期待是林爽專業(yè)知識(shí)，林爽3分：研究結(jié)果確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣品含量跟蹤數(shù)據(jù)確認(rèn)統(tǒng)計(jì)和分析，疾病預(yù)后研究階段，研究結(jié)果確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣品含量跟蹤數(shù)據(jù)確認(rèn)統(tǒng)計(jì)和分析，生存率：觀察適用于病程長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、致死性強(qiáng)的疾病的器官療效。病死率：適用于短期內(nèi)發(fā)生死亡的疾病。治愈率：適用于病情短、容易引起死亡、療效明顯的疾病。緩解率：適用于病情長(zhǎng)、病情嚴(yán)重、死亡罕見(jiàn)

5、但難以治療的疾病。復(fù)發(fā)率：適用于病情長(zhǎng)、發(fā)作反復(fù)、難以治療的疾病。障礙率：適用于病情長(zhǎng)、病死率水平低、病情嚴(yán)重、很難治療的疾病。疾病預(yù)后研究階段，研究結(jié)果決定研究起點(diǎn)決定研究對(duì)象，確定樣品含量跟蹤數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)和分析，疾病跟蹤觀察開(kāi)始時(shí)間，也稱為“零”。牙齒時(shí)間的確定是有效控制病情的重要預(yù)后因素的關(guān)鍵。最好選擇疾病早期階段的所有病例。可以根據(jù)研究目的限定。疾病預(yù)后研究階段，研究因素決定研究結(jié)果決定研究起點(diǎn)決定研究對(duì)象確定抽樣含量跟蹤數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，合理包含和排除標(biāo)準(zhǔn)；具有較好的代表性。必須充分考慮各組間鄭智薰研究因素的平衡。如果是其他治療方案的預(yù)后研究，建議采用隨機(jī)分組方法。疾病預(yù)

6、后研究階段，研究要素確定研究結(jié)果確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定樣品含量跟蹤數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)和分析，樣品量滴定；官方估計(jì)：疾病預(yù)后研究的階段，研究結(jié)果確定研究起點(diǎn)確定研究對(duì)象確定抽樣含量跟蹤數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，實(shí)際控制；訪問(wèn)率20%，結(jié)果真實(shí)性不好，臨床意義有限。注意跟蹤數(shù)據(jù)的質(zhì)量。疾病預(yù)后研究階段，研究結(jié)果決定研究起點(diǎn)決定研究對(duì)象，確定樣品含量跟蹤數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)和分析，生存分析是指根據(jù)從實(shí)驗(yàn)或調(diào)查中獲得的數(shù)據(jù)，分析和推斷生存時(shí)間。研究生存時(shí)間和結(jié)果很多影響因素和程度大小的方法，也稱為生存率分析或生存率分析。經(jīng)常用橫坐標(biāo)表示追蹤時(shí)間，用縱坐標(biāo)表示存活率，就是生存曲線。相同生存率的不同預(yù)后過(guò)程，生存率計(jì)算方法

7、，直接法：Kaplan-Meier分析法：牙齒法是非參數(shù)法，產(chǎn)品極限法估計(jì)生存率，因此也稱為產(chǎn)品極限法。以時(shí)間T為橫軸，存活率P為縱軸，表示時(shí)間和存活率關(guān)系的函數(shù)曲線，生存曲線稱為Kaplan-Meier曲線。壽命表法：也稱為間接法，是利用概率論的乘法定律來(lái)估計(jì)每個(gè)觀察組在特定追蹤期間患者的存活率。生存率比較，應(yīng)用Log-rank檢查(定時(shí)檢查):可用于比較兩個(gè)或多個(gè)生存率?；舅枷耄簩?shí)際死亡人數(shù)和理論死亡人數(shù)之間的差異意義大小檢查分析。，髓母細(xì)胞瘤術(shù)后患者手術(shù)前節(jié)和第二次完全切除患者的生存率曲線，疾病預(yù)后因素分析方法，多元回歸分析邏輯回歸模型Cox模型，執(zhí)行階段，1林爽預(yù)后問(wèn)題(患者或醫(yī)生)

8、2搜索證據(jù)3評(píng)估預(yù)后證據(jù)4應(yīng)用5后效果評(píng)價(jià)，第1階段：林爽預(yù)后問(wèn)題毽子，雖然不想做病例133手術(shù)，但是癌癥的危險(xiǎn)因?yàn)橛袌?bào)道說(shuō)已經(jīng)發(fā)生了類似的情況。家人要求那個(gè)病人知道是否會(huì)發(fā)生癌癥。第一步：林爽預(yù)后問(wèn)題毽子，林爽預(yù)后問(wèn)題：廣泛性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)是什么？什么時(shí)候發(fā)生？第一階段：林爽預(yù)后問(wèn)題毽子，案例2: 76歲退休女教師。性壓抑力減退3年，雙月，偏執(zhí)癥1年，認(rèn)知障礙1月接受了精神治療。標(biāo)準(zhǔn)化精神現(xiàn)狀檢查(SMMS)18分(滿分30分)，體正常，神經(jīng)系統(tǒng)語(yǔ)音，排除各種阿爾茨海默病的原因后，診斷阿爾茨海默病(Alzheimers disease)。家人提出了患者的預(yù)后問(wèn)題，死于癡呆的可能性

9、有多大？什么時(shí)候發(fā)生？第一步：林爽預(yù)后問(wèn)題毽子，林爽預(yù)后問(wèn)題：76歲老年癡呆癥女性，什么時(shí)候死于癡呆？PICO轉(zhuǎn)換：patient : old female with Alzheimers disease or dementia intervention :-any outcome :-survival(die)CCS網(wǎng)絡(luò)，提供證據(jù)的教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常修改(至少一年一次)大量工具書(shū)(可以得到原文)牙齒引用的證據(jù)忍受預(yù)后評(píng)價(jià)原則的驗(yàn)證，推薦教科書(shū)：第2步：證據(jù)搜索，1。clinical evidence(the BMJ publishing group and the American colle

10、ge of physicians 1999年第一次出版)2。evidence-based on call 3。Harrisons textbooks(CD)，最佳數(shù)據(jù)庫(kù)：第2步：證據(jù)搜索，基于設(shè)備的醫(yī)療審查(ebmr)the Cochrane library疾病的早期或等包括的所有研究對(duì)象是否都使用客觀標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)名方法判斷結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)子組之間的預(yù)后不同，是否糾正了重要預(yù)后因素研究結(jié)果的重要性，研究結(jié)果是否隨時(shí)間改變對(duì)預(yù)后的準(zhǔn)確性，研究結(jié)果的適用性研究結(jié)果中的研究對(duì)象是否與患者相似，研究結(jié)果是否與患者的治療決策相似，第3步：評(píng)估預(yù)后證據(jù)，第3步：評(píng)估研究結(jié)果的真實(shí)性(Validity)，第1步2

11、步訪問(wèn)時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否追蹤了所有研究對(duì)象，訪問(wèn)是否完整；3.敘述了用客觀指標(biāo)和盲法判斷結(jié)局嗎？4.如果研究子組中有其他預(yù)后結(jié)果，那結(jié)論可靠嗎。，病例是否被嚴(yán)重確認(rèn)并具有代表性，是否處于病程同一階段，通常是病程初始階段，準(zhǔn)確的定義研究對(duì)象可以代表患者群體，明確定義標(biāo)準(zhǔn)敘述研究對(duì)象或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人口學(xué)特征、病情輕重、病存證。集中式偏置趨勢(shì)偏置診斷條件偏置診斷偏置、樣本源偏置和樣本源偏置至少為。KInception Cohort首次確診的患者的某個(gè)治療后患者，第3步：預(yù)后證據(jù)評(píng)價(jià)，研究結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)(Validity)，1。病例是否得到嚴(yán)重確認(rèn)和代表性，是否與病程處于同一階段，通常是病。2.訪問(wèn)

12、時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否追蹤了所有研究對(duì)象，訪問(wèn)是否完整；3.敘述了用客觀指標(biāo)和盲法判斷結(jié)局嗎？4.如果研究子組中有其他預(yù)后結(jié)果，那結(jié)論可靠嗎。追蹤觀察時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，所有研究對(duì)象是否都進(jìn)行了追蹤觀察，追蹤觀察完成，對(duì)所有患者進(jìn)行全面追蹤觀察，觀察疾病發(fā)展過(guò)程，計(jì)算發(fā)生的各種結(jié)果，持續(xù)追蹤和失實(shí)原因分析。理想：跟蹤隊(duì)伍中的所有患者，直到疾病結(jié)局發(fā)生為止的第三步：預(yù)后證據(jù)評(píng)價(jià)，研究結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)(Validity)，1?；颊呤欠癖粐?yán)重確認(rèn)并具有代表性，是否處于同一階段，通常是疾病的初期階段。2.訪問(wèn)時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否追蹤了所有研究對(duì)象，訪問(wèn)是否完整；3.敘述了用客觀指標(biāo)和盲法判斷結(jié)局嗎？4.如果

13、研究子組中有其他預(yù)后結(jié)果，那結(jié)論可靠嗎。是否使用判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和盲法來(lái)判斷結(jié)局，采取明確客觀的判斷預(yù)后指標(biāo)，獲得其他林爽醫(yī)生理解和一致性判斷。使用盲法判斷結(jié)局，第3步：評(píng)估預(yù)后證據(jù)，評(píng)估研究結(jié)果的真實(shí)性，第1步。病例是否得到嚴(yán)重確認(rèn)和代表性，病情是否相同2。訪問(wèn)時(shí)間是否足夠長(zhǎng)，是否追蹤了所有研究對(duì)象，訪問(wèn)是否完整；3.敘述了用客觀指標(biāo)和盲法判斷結(jié)局嗎？4.如果研究子組中有其他預(yù)后結(jié)果，那結(jié)論可靠嗎。判斷臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(重要性)1，是否報(bào)告整個(gè)疾病的預(yù)后結(jié)果，而不是特定時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果。1.特定時(shí)間的存活率2。中等生存時(shí)間3。生存曲線，第3階段：評(píng)估預(yù)后證據(jù)；第3階段：評(píng)估預(yù)后證據(jù)；第2，3階段：評(píng)估預(yù)后證據(jù)；臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(重要性)；林爽實(shí)用性判斷：1，2。研究結(jié)果是否有助于對(duì)臨床治療的決策及患者及其親屬的解釋。第三階段：考慮到預(yù)后證據(jù)評(píng)價(jià)，證據(jù)的林爽實(shí)用性，考慮到對(duì)患者病情和患