1、.,1,克羅恩病,克羅恩病（Crohn病，CD）是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。 由Crohn于1932年首先描述，病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。,Crohn BB,Ginsberg L,Oppenheimer GD.Regional enteritis.A pathological and clinical entity.JAMA.1932;99:1323,.,2,克羅恩病,1932年美國Crohn醫(yī)生首先報告并命名 1973年WHO將本病定名為Crohns Disease 克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性

2、炎性肉芽腫性疾病。 病變多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。,Crohn BB,Ginsberg L,Oppenheimer GD.Regional enteritis.A pathological and clinical entity.JAMA.1932;99:1323,.,3,克羅恩病,臨床上以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延 不愈，預(yù)后不良。,.,4,流行病學(xué)（Epidemiology）,發(fā)病年齡多在1530歲 男性多見 發(fā)病率

3、歐美國家 5/10萬 我國 2/10萬,.,5,病理,大體形態(tài)上 病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù)性； 黏膜潰瘍的特點：早期呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍增大、融合，形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀； 病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。,.,6,病理,組織學(xué)上 非干酪性肉芽腫 裂隙潰瘍 腸壁各層炎癥,.,7,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1腹痛 為最常見癥狀 2腹瀉 3腹部包塊 4瘺管形成 5肛門周圍病變,.,8,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn) 1發(fā)熱 2營養(yǎng)障礙 包括：貧血 消瘦 低蛋白血癥 維生素缺乏,.,9,臨床表現(xiàn),腸外表現(xiàn) 1.關(guān)節(jié)病 2.皮膚 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病 3.眼部疾患

4、 葡萄膜炎 虹膜睫狀體炎 4.肝病 硬化性膽管炎 5.腸道吸收不良的代謝性疾病 腎結(jié)石 膽結(jié)石 代謝性骨病 貧血等,.,10,并發(fā)癥,腸梗阻 腹腔內(nèi)膿腫 瘺管及竇道形成 出血 穿孔 腸腔狹窄 癌變,.,11,實驗室檢查,貧血 血清白蛋白常有降低 活動期血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高 抗釀酒酵母抗體 ASCA 抗中性粒細胞胞漿抗體 pANCA,.,12,影像學(xué)檢查,可見黏膜皺襞粗亂 縱行性潰瘍或裂溝 鵝卵石征 假息肉 多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬 瘺管形成 腸袢分離,.,13,結(jié)腸鏡檢查,.,14,活組織檢查,非干酪性肉芽腫,.,15,臨床分型,依疾病行為分型 狹窄型（以腸腔狹窄所致的臨床表現(xiàn)為主） 穿通型

5、（有瘺管形成） 非狹窄非穿通型（炎癥型）,.,16,臨床分型,依病變部位分型 小腸型 結(jié)腸型 回結(jié)腸型,.,17,臨床分型,輕度：無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻 中度：介于輕度與重度之間 重度：明顯腹痛、腹瀉及全身 癥狀及并發(fā)癥,.,18,CD活動指數(shù)（CDAI）,根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥 計算 CD活動指數(shù)（CDAI） 用于疾病活動期與緩解期區(qū)分 病情嚴重程度估計（輕、中、重度） 和療效評定,.,19,CD活動指數(shù)（CDAI）,Harvey-Bradshow 簡化標準,.,20,Best CDAI,.,21,WHO推薦Crohn病診斷要點,.,22,診斷標準,WHO推薦Crohn病診

6、斷要點,.,23,鑒別診斷,腸結(jié)核 小腸惡性淋巴瘤 潰瘍性結(jié)腸炎 急性闌尾炎 其他,.,24,VS腸結(jié)核,腸外結(jié)核病史 臨床表現(xiàn)少有瘺管、腹腔膿腫和肛門周圍病變 午后低熱等全身癥狀 內(nèi)鏡檢查潰瘍多為橫行，淺表而不規(guī)則 活檢組織干酪樣肉芽腫 PPD 結(jié)核菌素T細胞斑點實驗,.,25,VS潰瘍性結(jié)腸炎,.,26,治療目的,控制病情活動 維持緩解 防治并發(fā)癥,.,27,治 療,一般治療 藥物治療 手術(shù)治療,.,28,.,29,一般治療,必須戒煙。強調(diào)營養(yǎng)支持，一般給高營養(yǎng)低渣飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素。重癥患者酌用要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)，除營養(yǎng)支持外還有助誘導(dǎo)緩解。,.,30,一般

7、治療,既往對炎癥性腸病的治療主要以5一氨基水楊酸(5一ASA)、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療為主，而忽略了對患者營養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)注；而且，由于藥物治療療程較長并具有一定的不良反應(yīng)，患者往往依從性欠佳，從而影響了患者的康復(fù)。對炎癥性腸病患者而言，營養(yǎng)治療是支持治療及不可缺少的基本治療。,.,31,腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition,1腸內(nèi)營養(yǎng)治療 腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)指通過經(jīng)口攝食或管飼途徑補充營養(yǎng)素的支持性治療方法。研究表明，要素膳和非要素膳等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均可通過改善腸道菌群環(huán)境和降低蛋白質(zhì)和脂肪等大分子治病抗原的含量，達到減少腸道黏膜抗原暴露的目的。而且

8、，營養(yǎng)液的直接營養(yǎng)作用有助于腸黏膜的修復(fù)；從而改善黏膜的完整性，防止蛋白質(zhì)的丟失。,.,32,腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）,【商品名】 能全力 【英文商品名】 Nutrisonfibre 【主要成分】 水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維（大豆多糖等）、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。 【性狀】 本品為灰白色至微黃棕色乳狀混懸液，味微甜。,.,33,腸外與腸內(nèi)營養(yǎng) Parenteral&Enteral Nutrition,全胃腸外營養(yǎng)(TPN)通過靜脈途徑供應(yīng)患者所需的營養(yǎng)，包括足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，能使患者在不進食的狀態(tài)下仍可獲得良好的營養(yǎng)。同時，通過胃腸

9、道外供應(yīng)營養(yǎng)可使胃腸道得到充分休息，使嘔吐、腹痛、腹瀉癥狀迅速好轉(zhuǎn)，使胃腸道的物理和化學(xué)刺激減少到最低限度，有利于炎癥水腫消退、潰瘍愈合及腸黏膜修復(fù)。在改善營養(yǎng)不良的同時又進一步促進腸黏膜的修復(fù)與再生。,.,34,藥物治療,水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 生物治療 抗菌治療,.,35,升階梯治療(step-up approach),是指在治療初期，首選毒性最低的藥物，若無效或產(chǎn)生不良反應(yīng)，再改用其他治療方案。通常的次序是，首選氨基水楊酸類，無效后選用糖皮質(zhì)激素。激素抵抗或激素依賴時，再考慮加用免疫抑制劑。而生物治療位于“金字塔”的頂端，通常是最后的選擇。,.,36,降階梯治療 （top-d

10、own approach）,即對于新發(fā)的、診斷明確的病人，盡早使用當(dāng)?shù)淖钣行У闹委煼桨?生物治療)，以期改變疾病的自然病程，減少病人對激素的依賴或抵抗，最終降低住院率和手術(shù)率。 目前，降階梯治療的主要目標是避免激素及其不良反應(yīng)，獲得黏膜愈合，并改變疾病的自然病程。,.,37,水楊酸制劑,艾迪莎（ETIASA）,.,38,免疫抑制劑,硫唑嘌呤（AZA） 商品名 依木蘭 有效成分 6-巰基嘌呤（6-MP）,.,39,二線免疫抑制劑,甲氨蝶呤（MTX） 環(huán)孢素（CS） 他克莫司（FK-506）,.,40,生物抑制劑,應(yīng)用生物抑制劑改善腸道微環(huán)境，恢復(fù)腸道正常菌群，下調(diào)免疫反應(yīng)，以期達到控制腸道炎癥及

11、維持緩解的目的。,.,41,生物治療,從臨床實用的角度較為公認的看法是基于Kirsener和Shorter的工作假說，即某些遺傳決定因素使易感個體易于患病，在感染因子或腔內(nèi)抗原的作用下刺激粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）引起上調(diào)的T淋巴細胞反應(yīng)，由此激活各種細胞因子（CK）的網(wǎng)絡(luò)，使局部組織發(fā)炎，并不斷放大和持續(xù)，引起腸壁的損傷和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,.,42,細胞因子（CK）,促炎因子：IL-1、5、6、8、12、TNF- 、IFN- 抗炎因子：IL-4、10 促炎因子單抗 抗炎因子,.,43,TNF-,Adalimumab CDP571 人源性IgG4單抗 Infliximab 人-鼠嵌合抗TNF

12、-的IgG1單抗,.,44,TNF-,Infliximab（英夫利西 ，IFX） 商品名：Remicade,類克 美國食品藥品管理局(FDA)于1998年批準該制劑用于治療傳統(tǒng)藥物治療無效的中重度或合并瘺管的克羅恩病(CD) 。英夫利昔單抗的使用已積累了10余年的經(jīng)驗。 100mg /瓶 以靜脈給藥（5mg/Kg），每8周重復(fù)給藥1次。,.,45,Infliximab,中重度活動性克羅恩病、瘺管性克羅恩?。?(1)初始劑量：一次5mg/kg，第2周和第6周 再分別給藥1次。 (2)維持劑量：一次5mg/kg，每隔8周1次。 療效不佳者，可將每次劑量增加到10mg/kg。,.,46,Infliximab,禁忌癥 (1)對本藥或鼠源蛋白質(zhì)過敏者。 (2)有嚴重的臨床活動性感染者。 (3)中至重度充血性心力衰竭(NYHA分級為-級)者。,.,47,Infliximab,增加感染的危險性 包括機會感染、細胞內(nèi)微生物(如結(jié)核分枝桿菌)感染、膿毒血癥等嚴重感染 增加患淋巴瘤（lymphoma）的風(fēng)險 故為了避免不良反應(yīng)，應(yīng)嚴格選擇適應(yīng)證，使用IFX治療前應(yīng)檢查患者是否有肺炎、潛在的結(jié)核分枝桿菌、病毒性肝炎或其他病原感染。,.,48,其他靶向治療藥物,TNF抑制劑-沙利度胺 核因子NF-kB抑制劑 抗細胞粘附分子（ICAM-1）抗體 那