1、.,1,黃慈波 衛(wèi)生部北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會 委員 中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會 常委 中國醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫學(xué)分會 常委 中國老年保健協(xié)會 常務(wù)理事 中國老年保健協(xié)會骨、關(guān)節(jié)疾病分會 組委 中國保健協(xié)會科普教育分會 副會長,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療解讀：免疫吸附法聯(lián)合生物制劑治療RA分析,.,2,免疫吸附法 免疫吸附法臨床應(yīng)用 抗TNF生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的定位 免疫吸附法聯(lián)合生物制劑治療RA初步探討,.,3,免疫吸附療法是血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分。 它是借助體外循環(huán) 以及相關(guān)的以及相關(guān)的血漿分離、血漿吸附技術(shù)，指通過聯(lián)結(jié)抗原(或抗體)基質(zhì),從溶液中吸附并去除同種對應(yīng)的抗體(

2、或抗原)的方法，祛除患者血漿內(nèi)致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液目的。 在與藥物聯(lián)合治療中，增強(qiáng)機(jī)體對藥物治療的敏感性，使藥物，療效增加、副作用減少、療程縮短、降低復(fù)發(fā)率。甚至對于早期診斷，早期治療的患者可能達(dá)到臨床治愈。,免疫吸附療法,？,.,4,血液凈化技術(shù)包括： 血液透析（H,）、 血液濾過（HI）、 血液透析濾過（H,I）、 血液灌流（HF）、 血漿置換（PE）、 免疫吸附（IA）、 持續(xù)性血液濾過（DHI）、 持續(xù)性血液透析濾過（DH,I） 腹膜透析（F,）,.,5,單重血漿置換（PE）的原理,Plasmaflo,動脈,靜脈,廢棄血漿,置換液,.,6,雙重血漿置換（DFPP）的主要原理,Plas

3、maflo,動脈,靜脈,Cascadeflo,廢棄血漿,置換液,.,7,免疫吸附模式圖,Plasmaflo,動脈,靜脈,Adsorption Column,.,8,作用機(jī)制,.,9,作用機(jī)制,非特異性的治療作用: IA降低血清中炎癥介質(zhì)如IL,TNF, 補(bǔ)體、纖維白原等。 通過彌散或?qū)α鳟a(chǎn)生的吸附濾過作用清除促炎和抗炎性介質(zhì)及血管活性物質(zhì)； 清除體內(nèi)多余血脂、膽固醇、糖化血紅蛋白，肌紅蛋白等 降低血液溫度，治療發(fā)熱； 抗凝可能起到抗炎作用； 減輕組織水腫，改善供氧和器官功能； 清除乳酸（使用不含乳酸的置換液時）； 補(bǔ)充置換液的作用（影響滲透壓）； 糾正代謝性酸中毒。,.,10,免疫吸附柱應(yīng)具備

4、的條件,.,11,抗體吸附柱：,以吸附致病抗體為主要作用機(jī)制。 包括: 蛋白吸附柱 DNA吸附柱 多克隆抗人IgG吸附柱 苯丙氨酸吸附柱（Immu-sorba-PH-350）等。 目前比較常用且研究較多的是蛋白吸附柱: A 蛋白A 氨基末端有4 個高度同源的Fc 段結(jié)合區(qū),每個區(qū)有60 個左右氨基酸,氨基酸末端有一個活性部分可與人類和其它哺乳動物血清中免疫球蛋白(Ig) 分子Fc 段結(jié)合,特別是IgG和含IgG免疫復(fù)合物,是一種非免疫反應(yīng)性結(jié)合,具有高度親和力 B 蛋白A 羧基段為非免疫球蛋白結(jié)合區(qū),可以交聯(lián)至各種支架結(jié)構(gòu)上,如與4%瓊脂共價耦合成SPA Sepharose (Immusorb

5、a)吸附柱； C 由二氧化硅凝膠做載體，由純化的葡萄球菌 蛋白和硅骨價結(jié)構(gòu)共價偶聯(lián)設(shè)計形成Prosorba,比Immusorba有更好的抗體吸附和免疫調(diào)節(jié)性能。 當(dāng)患者血漿通過時,基質(zhì)中蛋白A 可與血漿中致病性抗體,特別是IgG型抗體結(jié)合。,.,12,細(xì)胞因子吸附柱：,近年來，國內(nèi)外許多研究報道主要通過連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）方式清除血漿中的細(xì)胞因子及可溶性介質(zhì)的。 王勤等制成重組人單克隆抗體特異性IA柱，對抗原的吸附率均達(dá)到90%以上。,.,13,白細(xì)胞吸附器：,1989年，日本Asah醫(yī)學(xué)中心發(fā)明了一種體外白細(xì)胞吸附器（cellsorba） 這種濾器只祛除活化的對正常組織有損害的白細(xì)

6、胞，這些白細(xì)胞很快由邊緣池的正常白細(xì)胞補(bǔ)足。 應(yīng)用cellsorba做白細(xì)胞吸附廣泛用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE及炎癥性腸病的治療，有資料提示對突眼性甲狀腺腫，白塞病有效。,.,14,1989年，日本the Asahi醫(yī)學(xué)中心體外淋巴細(xì)胞吸附柱（Cellsorba），并開始逐步應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和炎性腸病治療。 CD4T細(xì)胞、 CD20B細(xì)胞、CD40B細(xì)胞、CD16NK細(xì)胞、CD80 /CD86抗原呈遞細(xì)胞Cellsorba吸附對淋巴細(xì)胞各亞群無選擇性，特異性不高 目前針對自身免疫性疾病異?；罨腡細(xì)胞、B細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞、NK細(xì)胞表面分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD

7、80 /CD86、CD16）的生物靶向治療是臨床研究熱點。特別是細(xì)胞免疫吸附柱的研發(fā)國內(nèi)存在空白。,免疫活性細(xì)胞吸附柱：,.,15,1）引入新型與納米技術(shù)結(jié)合的活性碳纖維和磁性涂層碳纖維為載體材料，形成與多種配體鏈接，將這種單克隆的靶向技術(shù)引入免疫吸附領(lǐng)域是一種嘗試。 2）基于納米免疫吸附柱載體材料的改進(jìn)，載體與配體鏈接技術(shù)的多樣性，使得制備以免疫活性細(xì)胞白細(xì)胞分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80 /CD86、CD16）單克隆抗體為配基的新型納米細(xì)胞免疫吸附柱成為可能。 3）特別是免疫活性細(xì)胞分化抗原（CD4T細(xì)胞、CD20B細(xì)胞、CD40B細(xì)胞、CD80 /CD86抗原呈遞細(xì)胞、C

8、D16NK細(xì)胞）單克隆抗體鏈接，最終產(chǎn)生多種具有靶向性、特異性的療效更佳和更安全的新型納米細(xì)胞免疫吸附柱應(yīng)用于臨床。,免疫活性細(xì)胞吸附柱：,.,16,圖3-c 高分子磁性微球吸附纖維單絲電鏡照片（X30000）,.,17,珠海麗珠HA型樹脂血液灌流器 非特異性廣譜吸附,采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發(fā)泡劑制成， 為了增強(qiáng)血液相容性，在樹脂顆粒表面增加了一層包膜。,.,18,均勻的樹脂孔隙結(jié)構(gòu)，能相對特異性 篩選某段分子量大小的病理性物質(zhì),具有豐富網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的樹脂空間構(gòu)型，具有 豐富的比表面積，在300-1200/g范圍,.,19,.,20,.,21,HA樹脂吸附示意圖,.,22,吸附材料吸附機(jī)制,.

9、,23,血液吸附治療模式,對伴有腎功能損害的患者，可同時與血液透析聯(lián)用,.,24,血液吸附治療模式,危重癥患者，可血液灌流與CRRT序貫使用,.,25,HA280樹脂血液灌流器對皮膚病致病因子的清除結(jié)果,HA280治療效果,.,26,生物親和,理化親和,抗原、抗體結(jié)合,補(bǔ)體結(jié)合 Fc結(jié)合,疏水結(jié)合,靜電結(jié)合,色氨酸 （ TR-350）,苯丙氨酸 （PH-350）,免疫復(fù)合物，抗DNA抗體 類風(fēng)濕因子，抗磷脂抗體 抗ENA抗體,LDL T4噬菌體DNA DNA,多聚陰離子,聚賴氨酸,甲基化白蛋白,抗原,抗體,DNA、胰島素、凝血因子VIII,HBsAb、 羊抗人LDL,抗DNA抗體，抗胰島素抗體

10、，抗因子VIII體 HBsAg LDL,C1q+Fc 蛋白A,免疫復(fù)合物 補(bǔ)體及 IgG的Fc段,吸附原理 吸附方式 固定的物質(zhì) 吸附對象,.,27,免疫吸附法 免疫吸附法臨床應(yīng)用 抗TNF生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的定位 免疫吸附法聯(lián)合生物制劑治療RA初步探討,.,28,血漿凈化療法可治療的疾病,各種腎臟疾?。好庖呦嚓P(guān)的腎炎(SLE、紫癜腎、IgA腎) 幾乎所有的風(fēng)濕免疫性疾病及免疫相關(guān)的皮膚病 消化系統(tǒng)疾病:人工肝暴發(fā)性肝衰竭、肝性腦病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、梗阻性黃疸、急性壞死性胰炎； 神經(jīng)系統(tǒng)疾病: Guillain-Barre Syndrome, 重癥肌無力、脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病變等 急診：

11、全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性呼吸窘迫綜合征； 擠壓綜合征；慢性心衰、心肺旁路；急性腫瘤溶解綜合征 血液系統(tǒng)疾病:冷球蛋白血癥，巨球蛋白血癥（高粘滯綜合癥）、自身免疫性溶貧、MM、TTP等 內(nèi)分泌代謝疾病:高脂血癥，甲亢危象，肥胖癥，I型糖尿病、乳酸酸中毒；先天性代謝障礙等 中毒：藥物或毒物中毒；有機(jī)磷中毒（鼠藥、666）,.,29,風(fēng)濕病,骨科,皮膚科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸內(nèi)科,循環(huán)內(nèi)科,消化內(nèi)科,泌尿內(nèi)科,神經(jīng)內(nèi)科,血液科,婦產(chǎn)科,.,30,風(fēng)濕類疾病免疫學(xué)特點,免疫功能異常，尤其是多種細(xì)胞因子組 成的致炎網(wǎng)絡(luò)在本病發(fā)病中占有重要地位。 如RA、AS等與TNF-、IL-1等細(xì)胞因子密切

12、相關(guān)。同時患者體內(nèi)也存在大量自身抗體、 免疫復(fù)合物。,.,31,風(fēng)濕免疫性疾病傳統(tǒng)治療,風(fēng)濕病傳統(tǒng)治療以激素和免疫抑制劑為主， 雖有一定療效，但不良反應(yīng)多，耐受性較差，對 于“難治性”風(fēng)濕病患者，激素和免疫抑制劑聯(lián) 合治療往往療效欠佳 藥物副作用不容忽視：免疫紊亂、內(nèi)分泌失 調(diào)、股骨頭壞死等,.,32,急重癥、頑固性風(fēng)濕免疫性疾病，即使多種藥物聯(lián)合治療，仍收效甚微。對于病情嚴(yán)重伴有全身系統(tǒng)損害患者，藥物治療很難發(fā)揮較好作用,風(fēng)濕免疫性疾病傳統(tǒng)治療,.,33,免疫吸附在風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用, 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征 銀屑病關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性硬化癥 多發(fā)性肌炎皮肌炎 系統(tǒng)性血管炎

13、 脂膜炎 成人Stills病 復(fù)發(fā)性多軟骨炎,.,34,美國血液凈化學(xué)會（American Society for Apheresis）綜合評價了500多篇相關(guān)文獻(xiàn)， 于2000年在Journal of clinical Aphresis上發(fā)表了他們對風(fēng)濕免疫病血液凈化治療的參考意見19。他們將血液凈化的適應(yīng)證分為四類： 是療效已經(jīng)得到臨床證實，為首選的標(biāo)準(zhǔn)治療，一旦診斷需立即治療； 是臨床有效但非首選，作為輔助或支持性治療，一旦常規(guī)治療無效，即可以作為首選治療； 是尚未有足夠的臨床證明有效，但有少量的臨床報道，尚需進(jìn)一步研究證實； 是目前臨床對照試驗無效。,.,35,.,36,免疫吸附法 免

14、疫吸附法臨床應(yīng)用 抗TNF生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的定位 免疫吸附法聯(lián)合生物制劑治療RA初步探討,.,37,（三）抗TNF生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）中的定位 EULAR的RA治療指南解讀,.,38,2010年6月，EULAR基于循證醫(yī)學(xué)和專家意見，發(fā)布了合成和生物DMARD治療RA的EULAR推薦 該指南是全球首個旨在規(guī)范RA治療的指導(dǎo)性文件 該指南提出了15條核心建議，并對生物制劑的規(guī)范應(yīng)用進(jìn)行了重點說明,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):964-75.,EULAR 2010年RA治療指南,.,39,EULAR 2010年RA

15、治療指南提出了15條核心建議,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010 Jun;69(6):964-75.,第8、9和14條核心建議對生物制劑的規(guī)范應(yīng)用進(jìn)行了重點說明,.,40,EULAR 2010年RA治療指南第14條核心建議,“未接受過傳統(tǒng)DMARD治療的患者，如伴有不良預(yù)后因素，應(yīng)考慮使用MTX聯(lián)合一種生物制劑” 。,不良預(yù)后因素：RF/抗CCP陽性, 早期見關(guān)節(jié)侵蝕， 疾病進(jìn)展迅速，高疾病活動度,Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis (2010). doi:10.1136/ard

16、.2009.123919Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl I):i2i29. doi:10.1136/ard.2009.123885,.,41,PREMIER試驗 在既往無MTX治療史的早期侵襲性RA患者中，阿達(dá)木單抗聯(lián)合MTX有助于患者達(dá)到臨床緩解，并可持續(xù)抑制影像學(xué)進(jìn)展,.,42,研究設(shè)計,MTX qw n = 257,ADA 40 mg EOW n = 274,ADA 40 mg EOW + MTX qw n = 268,2,0,年,1,n = 799,隨機(jī)、雙盲、對照階段,n = 183,n = 155,n = 159,5,開放性的 ADA 40 mg EOW (

17、n = 497) 可以在2年后的任何時間根據(jù)研究者的臨床判斷聯(lián)合MTX治療,開放延伸期,EOW = 每隔一周；qw=每周,Breedveld FC, et al. ACR 2008. Poster 996,既往無MTX治療史的早期患者,.,43,52周和104周時，阿達(dá)木單抗聯(lián)合MTX可顯著改善ACR 20/50/70反應(yīng),*p0.001， 阿達(dá)木單抗 + MTX 與 MTX 單藥 和 阿達(dá)木單抗單藥相比 # p=0.043，MTX單藥與阿達(dá)木單抗單藥相比，其他均無統(tǒng)計學(xué)意義,患者（%）,Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:2637.,.

18、,44,52周和104周時，阿達(dá)木單抗聯(lián)合MTX可使更高比例患者達(dá)到臨床緩解（DAS282.6）,*p0.001， 阿達(dá)木單抗 + MTX與MTX單藥和阿達(dá)木單抗單藥相比,患者（%）,阿達(dá)木單抗+MTX,阿達(dá)木單抗,52周,104周,Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:2637.,2020/8/14,.,45,.,46,自基線的變化,治療104周期間，阿達(dá)木單抗聯(lián)合MTX可顯著抑制影像學(xué)進(jìn)展,* p0.001，阿達(dá)木單抗 + MTX 與 MTX單藥和阿達(dá)木單抗單藥相比 * p0.001，阿達(dá)木單抗單藥與 MTX 單藥相比,阿達(dá)木單抗,阿達(dá)

19、木單抗,總Sharp評分,Breedveld FC et al. Arthritis Rheum. 2006;54:26-37,周,.,47,治療5年時，原阿達(dá)木單抗聯(lián)合MTX組有超過1/3的患者達(dá)到完全緩解*,ADA + MTX 開放性ADA (n = 124),ADA 開放性ADA (n = 115),MTX 開放性 ADA (n = 115),無影像學(xué)進(jìn)展 mTSS 0.5,無影像學(xué)進(jìn)展 mTSS 0.5 + 臨床緩解 DAS28 2.6,無影像學(xué)進(jìn)展 mTSS 0.5 + 臨床緩解 DAS28 2.6 + 功能正常 HAQ 0.5,*完全緩解: DAS28 2.6 + mTSS 0.5

20、 + HAQ 0.5,患者百分比 (%),van der Heijde D, et al. J Rheumatol. 2010;37(11):2237-46.,.,48,EULAR 2010年RA治療指南第8條核心建議,“對MTX或其他傳統(tǒng)DMARD療效不佳的患者，應(yīng)開始TNF抑制劑治療?！?* 不良預(yù)后因素：RF/抗CCP陽性, 早期見關(guān)節(jié)侵蝕， 疾病進(jìn)展迅速，高疾病活動度,Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis (2010). doi:10.1136/ard.2009.123919Ann Rheum Dis 2010;

21、69(Suppl I):i2i29. doi:10.1136/ard.2009.123885,.,49,DE019試驗 在對MTX療效不佳的患者中，阿達(dá)木單抗聯(lián)合MTX可持續(xù)抑制疾病進(jìn)展和改善身體機(jī)能,.,50,所有患者均同時聯(lián)用MTX,年,安慰劑,阿達(dá)木單抗 20 mg qw,阿達(dá)木單抗 40 mg eow,1,2,0,阿達(dá)木單抗 40 mg eow,雙盲期,開放期,5,4,3,n = 619,大于18歲 6 SJC, 9 TJC CRP 1mg/dL 1關(guān)節(jié)侵蝕或RF陽性 MTX療效不佳* 未使用過TNF抑制劑,*MTX使用至少3月, 12.5 -25mg/周穩(wěn)定劑量至少4周,主要終點指標(biāo)

22、(24周時ACR20；1年時的mTSS和HAQ),n=207,n=212,n=200,研究設(shè)計,Keystone EC, et al. Arthritis Rheum 2004; 50(5):1400-1411,8,.,51,9.5,41.5,4.5,20.8,23.2,24,54.7,58.9,37.7,0,10,20,30,40,50,60,70,安慰劑,阿達(dá)木單抗,20 mg 每周一次,阿達(dá)木單抗,40 mg 兩周一次,ACR20,ACR50,ACR70,反應(yīng)率（%）,治療52周時，阿達(dá)木單抗40mg聯(lián)合MTX可顯著改善ACR20/50/70反應(yīng),所有數(shù)值與安慰劑相比，均P0.001,K

23、eystone E et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:S170.,.,52,治療52周期間，阿達(dá)木單抗40mg聯(lián)合MTX可顯著抑制影像學(xué)進(jìn)展,*,*,*P0.001，與安慰劑相比. Data on file. Abbott Laboratories. Keystone E et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:S170.,52,總Sharp評分,安慰劑,阿達(dá)木單抗40mg 兩周一次,改良的總Sharp評分均值變化,周,.,53,治療5年、6年和8年時，原阿達(dá)木單抗40mg聯(lián)合MTX組有更高比例的患者達(dá)到影像學(xué)無進(jìn)展 (DmTSS 0.5),研究時

24、程（年）,N= 66 90 97 66 90 97 65 90 96,ADA, 阿達(dá)木單抗; eow, 兩周一次; mTSS, 改良的總Sharp評分; MTX, 甲氨蝶呤; OL, 開放性; PBO, 安慰劑.,Keystone E, et al. TU1679,患者（%）,.,54,治療8年期間，阿達(dá)木單抗聯(lián)合MTX可持續(xù)改善身體機(jī)能,研究時程（周）,ADA, 阿達(dá)木單抗; eow, 兩周一次; HAQ, 健康評估問卷; MTX, 甲氨蝶呤; OL, 開放性; PBO, 安慰劑.,Keystone E, et al. TU1679,HAQ評分均值,.,55,DE019：小結(jié),在對MTX療效

25、不佳的中至重度RA患者中，阿達(dá)木單抗40mg兩周一次+MTX可改善癥狀和體征，并可預(yù)防影像學(xué)進(jìn)展 阿達(dá)木單抗治療8年，可持續(xù)改善身體機(jī)能，并可預(yù)防大多數(shù)患者的影像學(xué)進(jìn)展,.,56,EULAR 2010年RA治療指南第9條核心建議,“在對某種TNF抑制劑療效不佳的患者中，應(yīng)轉(zhuǎn)換為另一種TNF抑制劑、阿巴西普、利妥昔單抗或托珠單抗。”,* 不良預(yù)后因素：RF/抗CCP陽性, 早期見關(guān)節(jié)侵蝕， 疾病進(jìn)展迅速，高疾病活動度,Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ, et al. Ann Rheum Dis (2010). doi:10.1136/ard.2009.12391

26、9Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl I):i2i29. doi:10.1136/ard.2009.123885,.,57,ReAct試驗 在既往有TNF抑制劑和無TNF抑制劑治療史的RA患者中，給予阿達(dá)木單抗治療均可獲得令人滿意的療效,.,58,EOW = 兩周一次,周,隨訪次數(shù),0,2,4,6,8,10,12,1,2,3,4,5,6,7,3天,0,2 周,6 周,12 周,20 周,28 周,阿達(dá)木單抗,40 mg EOW sc,開放治療期,Extension period,安全性和療效評價,延伸期,ReAct：研究設(shè)計,Burmester GR, et al. Ann

27、 Rheum Dis. 2007;66:732739.,-6610例RA患者 -在標(biāo)準(zhǔn)治療中加用阿達(dá)木單抗 -包括899例既往有TNF抑制劑（英夫利西單抗和/或依那西普）治療史的患者,.,59,患者 (%),12周（W12）和末次隨訪（LV）時，所有患者均顯示了良好療效,ACR20,ACR50,ACR70,W12,LV,W12,LV,W12,LV,所有患者 (n = 6610),Burmester GR, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:732739.,.,60,12周時，無論患者既往是否接受過抗TNF治療，均可獲得相似的ACR 和EULAR 反應(yīng)率,70,41,1

28、9,84,35,60,33,13,76,23,0,20,40,60,80,100,ACR20,ACR50,ACR70,EULAR中等反應(yīng),EULAR良好反應(yīng),患者（%）,Burmester GR, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:732739.,.,61,Burmester GR, et al. EULAR 2008. Poster THU0129.,阿達(dá)木單抗上市,患者由 ReAct 進(jìn)入ReAlise,.,62,治療3年期間，無論患者既往是否接受過抗TNF治療，均可獲得相似的ACR反應(yīng),Burmester GR et al. TU1681,ReAlise,ACR

29、20,ACR70,ACR50,反應(yīng)率（%）,時間（月）,既往無抗TNF治療史,既往有抗TNF治療史,0,20,40,60,80,100,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,.,63,Burmester GR et al. TU1681,ReAlise,ACR20,ACR50,ACR70,不耐受,失去失效,缺乏療效,反應(yīng)率（%）,時間（月）,0,20,40,60,80,100,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,治療3年時，無論患者既往停用抗TNF治療的原因如何，均可獲得相似的ACR反應(yīng),.,64,治療1年、2年和3年時，無論患者既往是

30、否接受過抗TNF治療，均可使相當(dāng)比例的患者達(dá)到低疾病活動度(DAS28 2.85),n = 340,n = 298,n = 228,n = 2,392,n = 2,284,n = 1,802,12月,24月,36月,Burmester GR et al. TU1681,ReAlise,有既往抗TNF治療史,無既往抗TNF治療史,達(dá)到低疾病活動度患者（%）,27.1,34.2,35.1,42.8,45.7,50.2,0,15,30,45,60,.,65,治療4年時，無論患者既往是否接受過抗TNF治療，均可使達(dá)到低疾病活動度的患者比例獲得相似的增加,達(dá)到 低疾病活動度的患者比例（%）,月,13 %

31、,12%,既往有抗TNF治療史，n=408,既往無抗TNF治療史，n=3,025,Burmester GR, et al. THU0184,.,66,ReAct-ReAlise：小結(jié),無論既往是否接受過抗TNF治療，轉(zhuǎn)換為阿達(dá)木單抗治療均持續(xù)有效 對于難治性RA患者而言，在一種抗TNF治療失敗后，轉(zhuǎn)換為另一種抗TNF治療，這是一種成功的治療策略,.,67,免疫吸附法 免疫吸附法臨床應(yīng)用 抗TNF生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的定位 免疫吸附法聯(lián)合生物制劑治療RA初步探討,.,68,（四）免疫吸附療法治療RA初步探討,概述 對象及方法 結(jié)果 結(jié)論,.,69,免疫吸附療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）療效及隨

32、訪,概述 對象及方法 結(jié)果 結(jié)論,.,70,對象及方法,對象：2008年2011年期間資料完整的125例RA患者，均符合美國ARA診斷標(biāo)準(zhǔn) 女性98人，男性27人 年齡1275歲，平均年齡33.7歲 發(fā)病年齡最小16歲，最大79歲，平均發(fā)病年齡29歲 病程最短47天, 最長25年，平均病程23個月,.,71,對象及方法,分組： 根據(jù)病人選擇，將125例患者分為 常規(guī)組 生物制劑組 吸附組 聯(lián)合組 隨訪0.33年，比較三種治療方法療效差異。,.,72,對象及方法,常規(guī)組：42nNSAID+ DMARD （MTX,來氟米特，依木蘭，羥氯喹，雷公藤，Pred） 生物制劑組：38nNSAID+MTX+

33、生物制劑（益賽普、類克、修美樂、恩利） 吸附組：25n免疫吸附/w.3t + 沖擊治療方案（MP+CTX+IP）+DMARD 聯(lián)合組：20n免疫吸附/w.3t + 生物制劑+DMARD,.,73,對象及方法,隨訪 時間：1m，3m，6m, 1y, 2y, 3y,8y; 內(nèi)容：臨床表現(xiàn)，DAS28評分，ACR20、50、70； HAQ評分，預(yù)后 實驗室：三大常規(guī)、生化、ESR、CRP、RF、APF、AKA、CCP、 Ig、各種自身抗體、補(bǔ)體等 數(shù)據(jù)錄入：,.,74,125例RA患者治療前病情程度,輕 中 重 常規(guī)組： 42n 18 42% 17 40% 7 17% 生物制劑組：38n 4 17%

34、 17 46% 16 37% 吸附組： 25n 3 13% 10 39% 12 48% 聯(lián)合組： 20n 2 10% 8 40% 10 50%,.,75,方法,儀器：日本旭化成公司生產(chǎn)的iQ21免疫吸附儀 吸附柱： 雙重超濾 免疫吸附:DFPP 用AC-1760去除血漿中抗體和免疫復(fù)合物; 用AC-1730、AC-1740去除抗血小板抗體 補(bǔ)充液使用FFP,.,76,方法,免疫吸附按操作常規(guī)進(jìn)行： （1）完善相關(guān)檢查，明確診斷，進(jìn)行DAS28,ACR20/50/70,HAQ評分，選擇免疫吸附適應(yīng)癥及吸附方法，吸附柱； （2）根據(jù)免疫吸附操作說明行免疫吸附治療：分為4個階段： a)沖洗階段； b)血管通路建立：多選擇橈動脈及股靜脈/頸內(nèi)靜脈穿刺； c)臨床治療階段