1、1,膿毒癥與膿毒性休克的早期識別與救治,周口市中心醫(yī)院 劉洪杰,1,膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。 隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。 嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1 h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達到80%以上；而在休克6 h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。 由于公眾對膿毒癥的認知程度較低，并非所有膿毒癥患

2、者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達30%60%。,2,膿毒癥定義的演變,1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了SIRS的診斷標準。當膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時則定義為嚴重感染（Severe Sepsis）。 而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類型，即嚴重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。,4,SIRS診斷,體溫38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細胞計數(shù)12109/L或者

3、4109/L 或者不成熟的中性粒細胞數(shù)10% 具有以上二項以上即可診斷為SIRS,SIRS 臨床發(fā)病過程,局 部 促炎介質(zhì),促炎介質(zhì) 過度產(chǎn)生,原始病因 感染因子 非感染因子,局 部 抗炎介質(zhì),抗炎介質(zhì) 過度產(chǎn)生,全身反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）,SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài),SIRS占優(yōu) 細胞調(diào)亡,CARS占優(yōu) 免疫功能障礙,SIRS占優(yōu) MODS,SIRS占優(yōu) 休克,隨著對感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認識的深入，歐美聯(lián)席會議制定的膿毒癥定義及診斷標準的缺陷越來越明顯。 首先，SIRS作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，

4、卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致SIRS。 其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強。來自澳大利亞和新西蘭的研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標準。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標準缺乏敏感性。,7,再者，基于感染和SIRS的診斷標準不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害及其嚴重程度的病理生理特征。 另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常。 因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標準不能對膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷，膿毒癥的診斷標準亟需修訂和更新。,8,2001版膿毒癥標準,2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)

5、會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會/美國胸科學(xué)會/美國外科感染學(xué)會（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）聯(lián)席會議對膿毒癥的診斷標準進行修訂。 會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標構(gòu)成的診斷標準，即Sepsis 2.0。 然而該標準過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis 1.0標準。,9,膿毒癥第3版2016,2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標準（Sepsis 3.0）。 論文發(fā)表在2016年

6、2月的美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA) 新定義認為，膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險、需要緊急識別和干預(yù)。,10,專家組經(jīng)過討論，認為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD），而OD是導(dǎo)致Sepsis患者預(yù)后較差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。 由此可見，對于符合2條及以上SIRS標準但未出現(xiàn)OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。 專家組認為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險的感染患者才是重點

7、。 無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。,11,SOFA是定義OD更加準確的標準,全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA） 專家組將Sepsis 2.0中的21條診斷指標進行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標，結(jié)果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。 這3個指標被專家組命名為Quick SOFAqSOFA， （表） ，將qSOFA、SIRS、SOFA進行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標能更精確地預(yù)測Sepsis患者預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監(jiān)護中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。,12,在

8、定義OD時，專家組認為SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴重程度上相對精確的量表。 專家組建議當SOFA評分2時，可以認為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA2。,13,14,膿毒性休克定義演變,既然Sepsis的定義出現(xiàn)了變更，那么對應(yīng)的，Septic Shock的定義也要做出修改。 膿毒性休克（感染性休克）雖定義為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓，但在臨床實際中組織低灌注和低血壓等評價指標均缺乏統(tǒng)一的診斷操作標準。 專家組認為Septic Shock不單單是循環(huán)衰竭，更是細胞分子水平上的損傷，這對生物學(xué)來說是重要的，但對臨床工作的意義不大。,15,

9、因此他們用得出qSOFA的方法來分析哪些指標能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風(fēng)險。結(jié)果3個指標脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。 但由于各地液體復(fù)蘇量的標準不同，因而專家組無法確定多少補液量是足夠的，所以重點強調(diào)另外2個指標。 再次經(jīng)過大數(shù)據(jù)分析后，結(jié)論是在低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時，其死亡率為30%左右，但在此基礎(chǔ)上當血乳酸水平2 mmol/L時，其死亡率可達到42%，而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%12%。 Septic Shock的最新定義就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平2 mmol/L。,16,膿毒

10、癥定義：機體對感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評分（SOFA）=2分。 膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過充份的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）=65mmHg以及血乳酸（Lac）2mmol/L,17,對于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標：（1）呼吸22 次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）=100mmHg.,18,19,2014年中國膿毒癥指南定義,20,為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對嚴重膿毒癥/膿毒

11、性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014)，針對目前嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療過程中存在的突出問題，從不同層面、多角度地對其治療進行概括與規(guī)范，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見。,膿毒癥（sepsis）：膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。 嚴重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注,除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。 膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。,膿毒癥（Sepsis） 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴重膿毒癥(Severe Sep

12、sis) 膿毒癥 + 急性器官功能不全或組織低灌注 膿毒性休克（Septic shock） 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓,真菌,病毒,寄生蟲,感染,菌血癥,膿毒癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應(yīng)綜合征與感染、膿毒癥的關(guān)系,符合感染參數(shù)的2項以上和炎癥參數(shù)的1項以上指標即可診斷Sepsis（2001華盛頓）,嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診斷標準,嚴重膿毒癥：膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的） ：,膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。,SSC：巴塞羅那宣言,呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認識和重視

13、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標,制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預(yù)后,將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù), 每年對指南進行修訂,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣

14、言，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%,指南采用新GRADE分級系統(tǒng),推薦等級 1（強力推薦：做或不做） 2（弱度推薦：可能做或可能不做） 證據(jù) A（高質(zhì)量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究） B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究） C（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究） D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?，低質(zhì)量研究）。,指南的主要特點,本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫(yī)藥部分。,內(nèi) 容,早期復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 感染源控制 感染預(yù)防（SOD+SDD） 液體療法 血管加壓類藥物 正性肌力藥物 糖皮質(zhì)激素,機械

15、通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血制品的使用 腎臟替代治療 血糖控制 預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 營養(yǎng),第一部分 嚴重膿毒癥的治療,第二部分 嚴重膿毒癥支持治療,第三部分 中醫(yī)藥治療,早期復(fù)蘇,推薦意見1：推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L）的患者采取早期目標導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDT） 。 （等級： 1C 1B） a）中心靜脈壓（CVP）812mmHg b）平均動脈壓（MAP）65mmHg c）尿量0.5mLkg時 d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2） 70%或65%。,EGDT流程,中心靜脈插管、動脈插管,

16、如果CVP8mmHg，輸注晶體液，直至CVP到812mmHg,如果MAP90mmHg，使用血管活性藥物， 直至MAP達到6590mmHg,如果ScvO230%， 如果 ScvO2仍70%,上述步驟如果仍不能達到目標，重復(fù)第二步； 如能達到，則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學(xué),EGDT,Early Goal,要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量,目標應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標達到尿量0.5

17、ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%,Directed,32,在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測,Therapy,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白,SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見,注意：液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵：,鑒于近年來一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對早期目標導(dǎo)向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)

18、，認為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻的Meta分析和GRADE分級結(jié)果顯示， EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28 d；證據(jù)等級為B)，而不影響遠期病死率(60 d或90 d；證據(jù)等級為C)。,今年4月，SSC官方網(wǎng)站對膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進行了修訂，對復(fù)蘇未達標或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建議反復(fù)評估容量狀態(tài)，可進行包括中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評估，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進行臨床特征評估。當然，這4項指標是否是最佳的評估組合需進一步臨床驗證。,推薦意見2：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標。（1D） 指南強調(diào)要將6小時內(nèi)乳酸清除率10%，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。,液體與液體反應(yīng)性,推薦意見3：推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B） 推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）,復(fù)蘇液體的選擇,對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(從C級升至B級)，并且明確液體復(fù)蘇時應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。 推