1、正常及異常心電圖波形分析,前言：心電圖是臨床上常規(guī)檢查之一，在診斷冠心?。ㄓ绕涫羌毙孕募」Ｋ溃⑿穆墒С＞哂胁豢商娲膬r值，還可以輔助診斷心臟瓣膜病、肺心病、先天性心臟病、高血壓病、心肌病等。危重病人，特別是急診與心內(nèi)科的危重病人首先要做心電圖,一、目的：熟識心電圖P-QRS-T波的命名、測量，正?；虍惓ｋ娸S偏移，正?；虍惓、QRS波形態(tài)、時限、電壓，正常或異常Q波，ST段抬高或壓低，正?；虍惓波、U波等圖像，常見心電圖的圖像診斷基礎(chǔ)知識，為如何診斷心電圖打下基礎(chǔ) 二、重點(diǎn)：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是異常及異常圖像的鑒別與臨床意義,心電圖概念,簡寫為ECG 心臟機(jī)械性收縮前，先

2、產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可以經(jīng)過人體組織傳到體表。 心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一個心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。,竇房結(jié) SA node 結(jié)間束 internodal atrial pathways 房室結(jié) AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,心電傳導(dǎo)系統(tǒng),正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系

3、列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。,ECG是電壓隨時間變化的曲線,閱讀心電圖的重要步驟之一就是測量各個心電波形的指標(biāo)，通過數(shù)值參數(shù)了解心電波形是否正常 心電圖的主要測量指標(biāo)包括時間和振幅電壓兩大部分,基本單位,心電圖紙是由縱橫交錯的線，劃分成許多1mm2的小方格 通常紙速度25mm/s，橫向間距每小格等于0.04s，每大格0.2s 標(biāo)準(zhǔn)電壓1mV=10mm，縱向間距每格等于0.1mV，每大格0.5mV,P-QRS-T波的測量：一般P波電壓測量以P波起點(diǎn)為基點(diǎn)，QRS-T波電壓測量以Q波起點(diǎn)為基點(diǎn)。P-R間期一般測II、III導(dǎo)聯(lián)，QRS時限在V1-V3導(dǎo)聯(lián)測量，Q-T間期在V4導(dǎo)聯(lián)或T波明

4、顯的導(dǎo)聯(lián)測量。,常規(guī)心電圖必須記錄標(biāo)準(zhǔn)12個導(dǎo)聯(lián)，每個導(dǎo)聯(lián)記錄不少于3個完整的P-QRS-T波群，心律失常時用II或V1導(dǎo)聯(lián)延長記錄10-15秒或更長。急性心肌梗死時，要求常規(guī)加做V3R-V5R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)，共18個導(dǎo)聯(lián)心電圖。加做V3R-V5R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)時，用胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3電極分別接V3R、V4R、V5R，用V4-V6電極分別接V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián),心率測量,HR（心率）=60/P-P(R-R) R-R間距為0.6sec，心率600.6100次/min,心電圖圖形分析,P波,心電圖上最早出現(xiàn)幅度較小的波，反映心房除極過程。,P波分析： P波分析主要是P波形態(tài)、方向、電壓與時限。什

5、么是正常的，什么是異常的。以及異常圖形的常見形態(tài)與臨床意義。如逆性P波-交界心律、二尖瓣P(guān)波、PtfV1值異常及肺性P波等。,P波,P波前1/3代表右心房除極，中1/3代表右左心房共同除極，后1/3代表左心房除極。P波的寬度（時間）0.11s，兒童0.09s。P波在avR導(dǎo)聯(lián)倒置，在、avF、V4-V6直立，這是竇性P波的標(biāo)志，avL導(dǎo)聯(lián)P波方向不定，V1導(dǎo)聯(lián)的P波可呈雙向。P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV,正常竇性P波（竇性P波標(biāo)準(zhǔn)）：1） aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置。2）I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。3）正常竇性P波還需P波時限0.11s，P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)

6、0.25mV,胸導(dǎo)0.20mV。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波呈正向M型，峰間距0.04秒，V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向，完全符合此標(biāo)準(zhǔn),竇性心動過速 ：符合竇性心律，心房率100次/分，稱竇性心動過速。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動過速。,竇性心動過緩；符合竇性心律標(biāo)準(zhǔn)，心房率60次/分。本圖心房率 55次/分，P-P間期之差也小于0.12秒，P-QRS-T等均無明顯異常改變。,竇性心律不齊：符合竇性心律，相鄰P-P間期差0.12s,不相

7、鄰的最大P-P間期差 0.16s,逆行P波1-交界心律：正常竇性心律時心房除極方向由右上指向左下，所以aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。當(dāng)心房下部及交界區(qū)以下的異位激動使心房除極時，其除極方向由下向上，與正常心房除極方向相反(逆行)，故把這種與正常心房除極相反的P波稱逆行P波。由于逆行P波除極時背離II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)探查電極，面對aVR導(dǎo)聯(lián)，故aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、III、aVF P波倒置。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R間期0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。,P波時限增寬：正常P波時限 0.11s。當(dāng)P波時限 0.11s，但0.12s稱房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，當(dāng)

8、P波時限 0.12s稱房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。如P波時限 0.12s，P波呈M型（雙峰型），峰間距0.04s，稱二尖瓣P(guān)波。房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，或二尖瓣P(guān)波常見于左房肥大、左房負(fù)荷過重（二尖瓣狹窄或返流）及房間傳導(dǎo)阻滯。本圖 P波時限0.14s，尚有V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)向增大。,PtfV1值(V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢)：正常竇性心律時V1導(dǎo)聯(lián)P波多為正負(fù)雙向，正常PtfV1值-0.02mm.s 。當(dāng)P波負(fù)向明顯增大， PtfV1值 =-0.03mm.s 稱PtfV1值異常。本圖P波負(fù)向部分電壓為-1.5mm，負(fù)向部分P波時限0.07s。 PtfV1值= -1.5mm 0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值異常提

9、示左房負(fù)荷過重、左房肥大或房間傳導(dǎo)阻滯。,P波電壓增高1:正常P波較低鈍，肢導(dǎo)聯(lián)0.25mV ，胸導(dǎo)聯(lián)0.20mV。當(dāng)P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈頂尖型，時限正常，電壓0.25mV和或V1導(dǎo)聯(lián)正向部分P波電壓 0.20mV (國家考試中心用0.15mV) ，雙向時 0.30mV 稱肺型P波。肺型P波常見于右房肥大、右房負(fù)荷過重及房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。本圖II、III、aVFP波0.400.50mV，符合肺性P波標(biāo)準(zhǔn)。,P波電壓增高2-先心性P波：當(dāng)V1和或V2導(dǎo)聯(lián)的P波電壓增高正向部分大于0.20mV，整個P波電壓大于II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的電壓時可稱為先心性P波。本圖V1-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓均高

10、于肢導(dǎo)聯(lián)，其中V1導(dǎo)聯(lián)的P波雙向,且尖窄，其正向部分P波電壓達(dá)0.35mV,V2-V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高達(dá)0.3-0.45mV。符合先心性P波。先心性P波主要見于先天性心臟病,偶見于肺心病患者。 （注意測量P波電壓基點(diǎn)要以P波起點(diǎn)處測量，不能以Q波起點(diǎn)處做基線）,2、P-R間期與P-R段分析,P-R段,P波結(jié)束至QRS開始 反映心房復(fù)極過程和房室結(jié)、希氏束、束支的電活動。,P-R間期,P波和P-R段之和 反映心房開始除極到心室開始除極的時間。 “房室延遲”房室結(jié)。,P-R間期延長：正常P-R間期在成年人心率70次/分時為0.12-0.20s。當(dāng)P-R間期0.21s時，稱P-R間期延長（一度房室傳

11、導(dǎo)阻滯或持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)）。注意：不同心率節(jié)段P-R間期最高值不同，成人與及小孩不同心率節(jié)段P-R間期最高值也不同,凡P-R間期其最高值0.01s，即屬于P-R間期延長。當(dāng)P-R間期大于0.30s，特別大于0.40s，應(yīng)排除房室結(jié)內(nèi)雙徑路存在，該延長P-R間期可能為持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。本圖P-R間期0.30s。(測量宜用II、III導(dǎo)聯(lián)）,顯著P-R間期延長：男23歲，實(shí)習(xí)醫(yī)生，既往身體健康，實(shí)習(xí)心電圖時體檢發(fā)現(xiàn)P-R明顯延長，達(dá)0.3秒，查心臟超聲正常。做20次起臥運(yùn)動后P-R縮短為0.19秒。提示其P-R顯著延長屬于持續(xù)慢徑路傳導(dǎo)。,P-R間期縮短：成年人P-R間期0.12s時稱P-R間期縮短。

12、 P-R間期縮短最常見的原因有：短P-R征，包括房性心律的短P-R征；預(yù)激綜合征; 交界性搏動（P波在QRS前）。部分小兒。小孩心率在正常范圍內(nèi)時，5歲時正常P-R間期可短至0.08s，5-12歲正常P-R間期可短至0.10s。特別在心動過速P-R間期比正常短。本圖是成年人心電圖，P-R=0.10s，診斷：1、竇性心律。2、短P-R征。,P-R段壓低：P-R段大致代表激動通過房室結(jié)與希-浦系統(tǒng)的總時間。正常時間0.06-0.14秒，P波時間/P-R段時限應(yīng)在1.01.6之間。正常無Ta波影響，應(yīng)與等電位線一致，如Ta波落在P-R段上，可輕度下移，約0.05mV以內(nèi)。如不是心動過速下斜型壓低，超

13、過0.05mV被認(rèn)為不正常。本圖，男25歲，急性闌尾炎術(shù)前常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P-R段均出現(xiàn)近水平型壓低0.15mV，同時伴ST段上斜抬高0.10-0.15mV。P波時間約0.10s， P波時間/P-R段時限1.0尚屬正常。,P-R段壓低：本圖為甲亢心動過速患者心電圖，多數(shù)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)P-R段都呈下斜型壓低0.05mV-0.125mV，同時伴J點(diǎn)壓低0.05-0.20mV（相對于P波起點(diǎn)）,P-R段抬高：這是無Q性急性心肌梗死患者,I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)P-R段水平型抬高0.05-0.1mV,3、QRS額面電軸分析:主要是介紹正常電軸及電軸偏移的心 電圖基本知識。,Q

14、RS波群,幅度較大QRS波群，反映心室除極過程。 首先出現(xiàn)水平線之上正向波R；R波前負(fù)向波Q波；R波之后第一個負(fù)向波S波 大小寫依其幅度而定,QRS波的命名與書寫：描述QRS形態(tài)時可先把向上的波標(biāo)出，有一個向上波單寫一個R波，有兩個向上的波第二個為R波，第一個R波前有負(fù)向波標(biāo)為Q波，凡R波后面的負(fù)向波標(biāo)為S波。僅有一個向下的負(fù)向波標(biāo)為QS波。書寫時波幅為0.4mv或不足0.4mv的用英文小寫字母表示，如q、r、s、qs波。波幅為0.5mv或大于0.5mv時用英文大寫字母表示，如Q、R、S、QS波,R,RS,rS,rSR,Rs,QS,qR,QR,Qr,qRS,心臟電軸,正常的電軸大多為向下向左方

15、向 心電軸與導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段之間的角度來判斷是否偏移 通常比較、導(dǎo)聯(lián) 心臟疾病可導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)異常心電軸，但異常心電軸不一定提示被檢查者罹患心血管系統(tǒng)疾病,心臟電軸,電軸不偏：是指額面QRS電軸在-30 +90之間(目前大多數(shù)用0+90) 。目測見I、III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向均向上或I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上,III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下,電軸右偏:是指QRS額面電軸在+91 +180之間。 目測見I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向下，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上。本圖I導(dǎo)聯(lián)呈rS型，III導(dǎo)聯(lián)呈qRs型,電軸左偏:是指QRS額面電軸在-30 -90之間。 目測見I導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向向上，III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向

16、向下為電軸左偏,電軸極度右偏或極度左偏 :又稱不確定電軸或無人區(qū)電軸。是指QRS額面電軸在+180 -90 間。 目測見I、II、III導(dǎo)聯(lián)的QRS均以S波為主,4、QRS分析：QRS分析內(nèi)容很多，主要包括：QRS群時間、QRS波群的電壓、QRS的規(guī)律性及其異常情況與異常的臨床意義，等等。,QRS增寬：正常室上性的QRS時限成年人為0.06s-0.10s(小兒0.04s-0.08s )，當(dāng)QRS時限0.11s（小兒0.09s）時稱QRS增寬，其中0.12s時，稱室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯, 0.11s， 0.12s 稱室內(nèi)傳導(dǎo)延緩。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯包括完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯、不定型的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯三種。本圖為完

17、全性右束支阻滯，QRS 0.14s。QRS增寬還見于室性異位搏動、預(yù)激綜合征及室內(nèi)差異傳導(dǎo)等,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,QRS增寬：完全性左束支阻滯使QRS增寬。本圖為典型的完全性左束支阻滯圖形，I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈粗鈍的R波，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波明顯增寬，QRS 0.16s。R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，以S波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波正向,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,QRS增寬：過早到達(dá)的房性、交界性搏動或頻率過快的房性、交界性心動過速等室上性心動過速下傳時遇到某一束支絕對不應(yīng)期形成的室內(nèi)差異傳導(dǎo)也可使QRS增寬，且多呈右束支阻滯圖形(右束支的不應(yīng)期比左束支長),其QRS時限一般小于0

18、.16s 。本圖為房性早搏下傳伴右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)，QRS寬0.13s。,正常胸導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波電壓時限規(guī)律1 ：V1、V2導(dǎo)聯(lián)反映右室面心肌激動的圖形，呈rS型， R/S1。胸導(dǎo)聯(lián)的R波從V1到V4或V5導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐搏增加，S波從V2到V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)逐搏減低以至沒有S波。V1-V3導(dǎo)聯(lián)，特別是V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波，但V1可以呈QS波。V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓1.0mV（小兒1.5mV），SV12.1mV，(有用 2.4 mV) 。RV3+SV36.0mV。V4-V6導(dǎo)聯(lián)可有q波， q波時限在0.02s左右（一般0.03s ），q波電壓均應(yīng)1/4R，, 且電壓qV4qV5qV6。V5、V6導(dǎo)聯(lián)的R

19、波電壓應(yīng)2.5mV，SV5 一般0.5mV 。不符合此規(guī)律可能異常。,正常胸導(dǎo) 聯(lián)心電圖QRS波電壓時限規(guī)律2 ：本圖為兩幅胸導(dǎo)聯(lián)心電圖，右邊一幅V1V2導(dǎo)聯(lián)呈典型的rS型，V3呈RS型，R/S1,V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型，R波從V1到V4逐漸遞增，S波則從V2-V6逐漸遞減。V4-V6導(dǎo)聯(lián)有小Q波，Q波時限小于等于0.02秒, Q波電壓1/4R，V4-V6差別不大（不允許QV4大于QV5、QV6)。左邊一幅不同的是R波V1-V5導(dǎo)聯(lián)都遞增，V4V5導(dǎo)聯(lián)無小Q波，V6導(dǎo)的Q波很小。,正常肢導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波電壓時限規(guī)律 :一般額面電軸在正常范圍時，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上。電軸偏移就

20、各不相同。一般aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr型，R/Q或R/S1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波應(yīng)1/4R，Q波時限可達(dá)0.04s，無明顯挫折。R波電壓：I1.5mV，aVL1.2mV,aVF2.0mV，aVR0.5mV，RII 2.5mV， RIII1.5mV。 本圖三幅肢導(dǎo)聯(lián)均符合此要求。,心臟轉(zhuǎn)位,自心間朝心底觀察，心臟循其長軸可做順鐘或逆鐘轉(zhuǎn)位 判斷方法：V3與V4 的R/S,正常位心臟,順時鐘轉(zhuǎn)位,逆時鐘轉(zhuǎn)位,順鐘向轉(zhuǎn)位：當(dāng)探查電極的位置不動，心臟沿其長軸作順時針方向轉(zhuǎn)動，即稱順鐘向轉(zhuǎn)。具體心電圖表現(xiàn)為V1-V4導(dǎo)聯(lián)均以S波為主，即R/S1，通常要求V5導(dǎo)

21、聯(lián)R/S1。當(dāng)符合上述要求,V5導(dǎo)聯(lián)R/S1稱輕度順鐘向轉(zhuǎn)位，如V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型，R/S顯著1，稱明顯順鐘向轉(zhuǎn)位。前者見于一般年青人，后者常見于肺心病或先心病。本圖V5V6導(dǎo)R/S1。,逆鐘向轉(zhuǎn)位：當(dāng)探查電極的位置不動，心臟沿其長軸作逆時針方向轉(zhuǎn)動，即稱逆鐘向轉(zhuǎn)。在心電圖中是指V3和/或V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)V5導(dǎo)聯(lián)的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。正常人（所謂橫置型心臟）、早期復(fù)極綜合征、A型預(yù)激征可見到此現(xiàn)象，部分見于左心室肥大。,肢導(dǎo)聯(lián)低電壓:是指各肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的算術(shù)和均小于0.5mV。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓除急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎等嚴(yán)重疾病有預(yù)后判斷意義及影響ST段抬高或壓低的

22、判斷外,余無明顯臨床意義。本圖為陳舊性下側(cè)壁梗死心電圖肢導(dǎo)聯(lián)QRS電壓0.5mV。V5V6導(dǎo)聯(lián)QRS電壓也低過正常。,胸導(dǎo)聯(lián)低電壓：是指各胸導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓的算術(shù)和均小于1.0mV（有用0.7mV） 。多見于正常青年女性 ，部分見于急性廣泛前壁心肌梗死，胸腔或心包積液、急性心肌炎及各種原因的心肌損害。本圖女22歲早孕婦-，肢導(dǎo)聯(lián)電壓正常，各胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓均小于 0. 7mV，屬正常變異。注意：胸導(dǎo)聯(lián)，特別左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓小于0.5mV或全胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減多為異常,應(yīng)查找原因。,左室高電壓：是指V5或V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓2.5mV，有用RV5+SV14.0mV (男)，3.5mV(女)稱為左室面高

23、電壓。左室高電壓多見于正常人，部分見于左心室肥大。診斷左室肥大需有相關(guān)臨床資料，如高血壓病、主動脈狹窄等，如無臨床資料典型心電圖僅下左室高電壓（圖象診斷）或提示左室肥大。本圖為高血壓病致左室肥大患者心電圖。左室電壓高伴T波改變。相關(guān)數(shù)據(jù)：RV5=3.65mV, RV6=3.15mV, RV5+SV1=4.6mV。,右室高電壓：是指V1導(dǎo)聯(lián)R波電壓1.0mV。RV1+SV51.2mV（成人）也有稱為右室面高電壓。通常右室高電壓是指RV1電壓增高。右室高電壓可見于右室肥大或正常人。有風(fēng)心、先心病史者可考慮右室肥大。本圖RV1=1.75mV，SV5=0.25mV?；颊咝呐K正常。,正常Q波：又稱隔Q波

24、,是指正常室間隔自左向右除極，所產(chǎn)生指向右前方的向量投影在不同導(dǎo)聯(lián)所形成Q波。隔Q波深度小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4(III、aVR除外) ，時限約為0.02s，一般情況下 0.03s ，III、aVR可達(dá)0.04s，其升支與降支均光滑無明顯鈍挫。本圖II、III、aVF、V5、V6有正常隔Q波。,異常Q波1：是指R波為主的導(dǎo)聯(lián)，Q波時限 0.04s （目前主張用0.03s ）。Q波電壓1/4R。伴Q波粗鈍或切跡。原有R波消失呈QS波。本圖II、III、AVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈QS或 qR型，Q波時限0.030.06s，II、V4-V5導(dǎo)聯(lián)Q波1/4R，RV2RV3 (胸導(dǎo)聯(lián)R波遞減或丟失)?；颊咭?/p>

25、年前患急性心肌梗死住院治療過，多次心電圖與此次相同。,異常Q波2：本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波時限0.05s 0.06s ，電壓1/4R，伴粗鈍切跡。V1呈rS型，V2導(dǎo)聯(lián)r波消失，呈QS型，V3-V6導(dǎo)聯(lián)均呈qrS型，其Q波均1/4R，雖Q波時限不寬，也屬異常改變，故診斷異常Q波。,aVL導(dǎo)聯(lián)位置性Q波1：aVL導(dǎo)聯(lián)與aVR導(dǎo)聯(lián)一樣呈QS型或Qr型。本圖成年人逆鐘向轉(zhuǎn)位的心電圖。aVR、aVL均呈QS或Qr型，即Q波電壓大于R波。Q波時限約0.05秒。超聲檢查心臟正常。,位置性Q波2： 左右室后壁或左右室后間隔旁道所致的A型或B型預(yù)激綜合征，可使心室初始除極方向發(fā)生改變，使正常呈rS型的

26、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的r波消失，而呈QS波或Qr型。,位置性Q波4：本圖為典型的A型預(yù)激綜合征（左后間隔旁道）心電圖。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS波型，其正常R波消失是由負(fù)向預(yù)激向量所抵消。如在非預(yù)激綜合征出現(xiàn)如此Q波屬異常Q波。有時左室游離壁旁道，可I、aVL導(dǎo)聯(lián)也可以呈QS型,右胸導(dǎo)聯(lián)R遞增不足(胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失)：診斷標(biāo)準(zhǔn)為V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs、R型時，V1-V3呈rS，RV30.3mV。右胸導(dǎo)聯(lián)R遞增不足可為正常變異，也可見于前間壁心肌梗死。伴心肌梗死者多有明顯ST段改變。本圖V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs 型,V1-V3呈rS型，R波電壓均小于0.3mV (V3、V4導(dǎo)聯(lián)R波電壓相差50%以上）。心臟

27、B超顯示心臟完全正常。,胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失1：胸導(dǎo)聯(lián)從V2至V4導(dǎo)聯(lián)的R波遞減(RV2RV3 RV4）,且RV6RV5，即V3-V5導(dǎo)聯(lián)的R波不符合正常遞增規(guī)律。本圖胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失為陳舊性前壁心肌梗死未留下異常Q波所致。（下壁也有異常Q波）,胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失2:本圖胸導(dǎo)聯(lián)R波呈RV2RV3 RV4RV5，RV6RV5，V5V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓也低，不符合正常V1-V6導(dǎo)聯(lián)R波遞增的規(guī)律且aVL導(dǎo)聯(lián)Q波寬明顯切跡。同時有左側(cè)導(dǎo)聯(lián)低電壓。此圖為左側(cè)氣胸患者的心電圖。需注意與不典型心肌梗死等鑒別。,S-T段,QRS波群與T 波之間 反映心室緩慢復(fù)極過程 在心肌缺血時，可以發(fā)生移位,4、ST段特征分析及ST段改

28、變的臨床意義：主要分析ST段時限長短、ST段是否抬高或壓低，抬高與壓低的形態(tài)及意義，以及ST段測量的起點(diǎn)。,正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,終末部分與T波常分界不清，其水平延伸部分時限多在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s，ST段壓低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3導(dǎo)聯(lián)R波電壓正常時可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本圖V2、V3導(dǎo)ST段上斜抬高達(dá)0.3mV。,ST段平直延長：多個導(dǎo)聯(lián)(一般指R波為主導(dǎo)聯(lián))的ST段在水平線上平直延長部分0.14s稱ST段平直延長。臨床上可見于低血鈣，心肌損害。本圖ST段平直部分達(dá)0.16s 0.24s。,水平型ST段壓低：水平型ST段壓低

29、又稱缺血型ST段壓低,是指ST段延長線與R波垂直線的交角等于90,即壓低的ST段與心電圖紙上的橫線平行。ST段壓低正常應(yīng)0.05mV,0.05mV即有意義。缺血型ST段壓低除見于各種原因的心肌缺血外，尚可見于心肌損害，部分心臟自主神經(jīng)功能異常、低血鉀等。本圖II、III、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)均水平型壓低0.075mV 0.125mV。注意該圖ST段除壓低外，還有明顯平直延長，時限達(dá)0.22秒，提示有低鈣低鉀等電解質(zhì)異?？赡?心絞痛時ST段呈水平型壓低圖：心絞痛時ST段改變特征是：心絞痛時ST段呈近水平或水平型壓低，絞痛過后恢復(fù)正?；蛟蠸T段壓者，絞痛時ST段壓低更明顯，絞痛過后恢復(fù)絞痛前水

30、平。個別絞痛時ST段抬高，絞痛過后恢復(fù)正常。本圖為動態(tài)心電圖記錄到心絞痛時的一段心電圖，MV5通道的ST段呈略下斜型壓低0.25mV，MaVF呈水平型壓低0.1mV。,下斜型ST段壓低：下斜型ST段壓低是指ST段延長線與R波垂直線的交角大于90,一般伴T波倒置，如T波正向，即為魚鉤型ST段壓低。本圖II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型壓低0.10.2mV，伴T波倒置，I、V3導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低0.050.15mV 。(喝酒后胸悶記錄，次日心電圖正常）,魚鉤樣ST段壓低：當(dāng) T波正向時ST段呈凹面向上弓背向下壓低，其R波降肢、ST段及T波升肢構(gòu)成類似魚鉤形態(tài)。一般見于使用洋地黃后

31、的ST段改變（洋地黃作用）。本圖R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段均呈魚鉤樣壓低0.10.2mV。,上斜型ST段壓低：也稱單純J點(diǎn)型壓低，是指ST段延長線與R波垂直線的交角小于80。上斜型ST段壓低一般僅見于心動過速。此時，P-R段呈下斜型，J點(diǎn)比Q波起點(diǎn)較明顯降低。本圖V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低，J點(diǎn)處壓低達(dá)0.2mV， J點(diǎn)后0.08s處V4壓低小于0.1mV， V5壓低約0.1mV。V6導(dǎo)聯(lián)為水平型壓低約0.1mV。,ST段弓背型抬高：是急性心肌梗死演變過程較早出現(xiàn)的一個最有特征性心肌梗死的心電圖改變。本圖為急性心肌梗死第三天，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的波呈Q型，其中VV導(dǎo)聯(lián)呈典型的弓背型向上抬高0.0.mV，

32、同時伴輕度T波倒置。,ST段近水平型抬高：近水平型抬高通常是急性心肌梗死演變過程觀察到的一個過渡型。本圖是患者梗死后第四天記錄的心電圖，V2-V3導(dǎo)聯(lián)呈典型的近水平型抬高0.3-0.4mV。V4V5則呈凹面抬高0.3- 0.1mV 。,上斜型ST段抬高：正常人ST段抬高小于0.1mV, V1-V3導(dǎo)聯(lián)可達(dá)0.1 0.3mV，但伴巨大T波或R波遞減或遞增不足時要考慮心肌梗死。本圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.151.0mV，I、aVL上斜抬高0.15 mV，伴V2-V4導(dǎo)聯(lián)有電壓大于1.5mV的巨大T波，且III、aVF呈下斜型壓低，故考慮超急性廣泛前壁心肌梗死所致。,此圖為急性前間壁+前壁

33、心肌梗死的心電圖。V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈典型下斜型抬高，其J點(diǎn)處抬高幅度0.351.5mV，ST段與T波構(gòu)成宆窿狀的單向曲線。,T波,QRS波群之后較明顯波形 反映心室快速復(fù)極過程,T波,5、T波特征分析及T波改變的臨床意義：主要介紹什么樣的T波是正常的，什么樣的T波是異常的，及異常T波的常見臨床意義。,正常T波：（1）aVR導(dǎo)聯(lián)必需倒置。（2）I、II、V4V6導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正向并1/10R。（3）V3、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主時必須正向。（4）III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。（5）其它：aVL導(dǎo)聯(lián)如R波0.5mV時，T波應(yīng)正向1/10R；右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)T波正向后，其左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)不能低

34、平、雙向及倒置；TITIII、TV6TV1。（6）允許倒置的T波，深度0.5-0.6mV。肢導(dǎo)聯(lián)正向T波一般0.5mV-0.6mV，胸導(dǎo)聯(lián)正向T波電壓應(yīng)在1.0-1.5mV內(nèi),但V1不應(yīng)超過0.4mV。正常T波要符合升肢緩慢,降肢陡峭特征。,T波改變:本圖為冠心病患者的一次心電圖。其T波在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)正雙向，II、aVF、V1-V3導(dǎo)聯(lián)正向，I、aVL、V5V6導(dǎo)聯(lián)倒置，V4導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。完全不符合正常T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。故本圖診斷T波改變。,T波改變:本圖為高血壓性心臟病患者的心電圖。在aVR導(dǎo)聯(lián)T波正向， R波為主的導(dǎo)聯(lián)除aVF導(dǎo)聯(lián)外，T波均不正常。II導(dǎo)T波切跡，I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)倒

35、置、V3導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向。V2導(dǎo)聯(lián)QRS雖呈S波為主，但V1已正向，V2呈雙向也屬不正常。,正常巨大T波：本圖診斷早期復(fù)極綜合征。V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波電壓高達(dá)2.43.1 mV。T波升支緩慢，降支陡峭，符合正常T波特征。病人心臟無異常。,高血鉀性T波。各導(dǎo)聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。肢導(dǎo)0.6mV,胸導(dǎo)聯(lián)1.2mV。本圖心率127次/分，Q-T間期0.31s， Q-Tc 0.43s，V2V4 導(dǎo)聯(lián)T波高達(dá)2.2mV2.8mV，II導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.8mV。,明顯高血鉀性巨大T波。本圖各導(dǎo)聯(lián)T波尖窄，兩肢對稱。V2、V3導(dǎo)聯(lián)電壓高達(dá)1.5mV 1.9mV，II、aVF導(dǎo)聯(lián)0.7mV，同時有QRS增寬達(dá)0.16s。

36、,缺血性T波（ischaemictype Twave change）：缺血性T波是冠狀動脈機(jī)能不全的直接心電圖表現(xiàn)之一，指冠狀動脈機(jī)能不全出現(xiàn)心肌缺血時的T波改變。心肌缺血的T波改變根據(jù)缺血程度和部位（心內(nèi)膜下心肌缺血與心外膜下心肌缺血）不同可有不同的表現(xiàn)。心肌缺血引起的缺血性T波改變主要為影響T波的形態(tài)、幅度及方向。其心電圖表現(xiàn)有如下特征： 缺血性T波的心電圖特征：1）T波的升支與降支對稱。2）T波的基底部變窄。3）T波電壓增高，也可以低平雙向或?yàn)榈怪茫ǖ怪幂^深），不論直立或倒置，T波均具有上述特征，直立或倒置T波的頂峰或底端明顯變尖呈箭頭樣表現(xiàn)。4）ST段與T波有明確的交接點(diǎn)。此外，還有能定位、有動態(tài)改變與對應(yīng)（導(dǎo)聯(lián)）改變。所謂的冠狀T波就是倒置的缺血性T波。,急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波：本圖為急性下壁心肌梗死當(dāng)天記錄心電圖，V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高達(dá)1.4-1.9mV。急性心肌梗死，細(xì)胞內(nèi)鉀大量出細(xì)胞外，使局部血鉀明顯升高，從而出現(xiàn)類似高鉀T波。,冠狀T波或缺血性T波：冠狀T波一般見于急性心肌梗死演變過程中。表現(xiàn)為頂尖窄、兩肢對稱的倒置T波，電壓一般在0.5mV以上。本圖為急性下壁梗死