1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,藥劑科,2,一、抗菌藥物基本知識(shí),3,抗菌藥物的基本概念,抗感染藥物 抗微生物藥 抗寄生蟲病藥 抗菌藥物 抗病毒藥物 抗生素 合成抗菌藥 抗菌抗生素 抗腫瘤抗生素,4,抗菌藥物基本知識(shí),抗菌藥物的概念 抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物及具有抗菌作用的中藥制劑。,5,抗菌藥物基本知識(shí),抗菌藥物的分類 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類） 氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星等） 大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉

2、素等） 喹諾酮類（諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等） 四環(huán)素類 林可酰胺類（克林霉素、林可霉素） 糖肽類 噁唑烷酮類 硝基咪唑類（甲硝唑、奧硝唑等）,6,青霉素類的分類,窄譜青霉素：青霉素和芐星青霉素 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林 廣譜青霉素：包括氨芐青霉素（氨芐青霉素和羥氨芐青霉素、阿莫西林等） 抗假單胞菌青霉素：羧芐青霉素、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林,7,青霉素類的特點(diǎn),1、繁殖期殺菌劑，作用強(qiáng)、毒性低。 2、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，人的細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁，對(duì)人類的毒副反應(yīng)小。 3、時(shí)間依賴性殺菌劑，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間

3、，而與藥物峰濃度關(guān)系不大該組藥物應(yīng)用原則是縮短用藥間隔、減少每次用量、使血藥濃度在24 h有60時(shí)間超過(guò)MIC,8,青霉素類,1、該類藥物生物半衰期短（01.5h），需要多次給藥。 2、過(guò)敏反應(yīng)是其主要皮疹多見，用前作皮試，其遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)常常是醫(yī)療糾紛的誘因。 3、性質(zhì)不穩(wěn)定，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并單獨(dú)使用。 4、天然青霉素主要用于革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性球菌，對(duì)革蘭氏陰性菌多數(shù)無(wú)效，易產(chǎn)生耐藥性。 5、半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等對(duì)葡萄球菌有效。 6、半合成廣譜青霉素如氨芐西林、阿莫西林等對(duì)腸球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌有效。 7、羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林對(duì)銅綠假單胞菌

4、有效,9,頭孢菌素類的特點(diǎn)及合理應(yīng)用,1、頭孢菌素類為殺菌劑 2、抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成 3、頭孢菌素對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性比青霉素類高，抗菌譜比青霉素類廣，作用也比青霉素類強(qiáng) 4、 按其發(fā)明年代的先后和抗菌性能的不同而分為一、二、三、 四代,10,第一代頭孢菌素的特點(diǎn),1、對(duì)G+ 菌抗菌作用優(yōu)于第二代與第三代頭孢菌素。 2、抗陰性桿菌作用較弱。 3、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌無(wú)效。 4、對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5、第一代：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒,11,第二代頭孢菌素的特點(diǎn),1、第二代頭孢菌素的抗菌譜較第一代有所擴(kuò)大,抗陰性桿菌活性加強(qiáng) 2、對(duì)G+ 菌稍遜于第一代頭孢菌素，而比三代頭孢菌素強(qiáng) 3、

5、對(duì)厭氧菌有一定作用 5、對(duì)綠膿桿菌無(wú)效 6、第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等,12,第三代頭孢菌素特點(diǎn),1、廣譜抗菌藥，有強(qiáng)大抗陰性桿菌作用，明顯超過(guò)一代與二代頭菌素 2、對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用不如一代和某些二代頭孢菌素 3、頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好作用； 4、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5、部分透過(guò)血腦屏障； 6、第三代：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、 頭孢唑肟、頭孢地嗪等,13,第四代頭孢菌素,1、抗菌譜比第三代頭孢菌素更廣，對(duì)G+菌的殺菌活性明顯地強(qiáng)于第三代頭孢菌素 2、對(duì)內(nèi)酰胺酶比第三代頭孢菌素更穩(wěn)定 3、對(duì)厭氧菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）的

6、作用仍不理想 第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。,14,15,頭孢菌素類藥物的注意事項(xiàng),1、防止過(guò)敏反應(yīng)：與青霉素類藥物有交叉過(guò)敏現(xiàn)象（10左右），對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者中90對(duì)青霉素過(guò)敏；對(duì)青霉素過(guò)敏者中510對(duì)頭孢菌素過(guò)敏。 2、可能引起二重感染，用藥期間出現(xiàn)腹瀉，考慮偽膜性腸炎之可能，須及時(shí)停藥，并給予相應(yīng)的治療。 3、注射溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，不能與NaHCO3等堿性液體混裝在一個(gè)容器內(nèi),16,單環(huán)類內(nèi)酰胺抗生素,氨曲南 抗菌譜狹窄，僅對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌有很強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)于病原菌未明的嚴(yán)重感染，不能排除革蘭陽(yáng)性菌或厭氧菌混合感染時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用，不宜單獨(dú)用作肺炎的經(jīng)驗(yàn)療法 不良反應(yīng)少而輕微

7、，無(wú)出血反應(yīng)、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，也無(wú)腎臟毒性，本品與青霉素和頭孢菌素類藥物無(wú)交叉過(guò)敏反應(yīng)，二重感染發(fā)生率明顯地低于第二四代頭孢菌素,17,碳青霉烯類,亞胺培南西司他丁鈉 抗菌譜極廣，抗菌活性極強(qiáng)，對(duì)絕大多數(shù)酶都穩(wěn)定 主要適用于醫(yī)院內(nèi)獲得性重度耐藥菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌與厭氧菌混合感染者 與青霉素和頭孢菌素之間有一定的交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏者慎用 老年人、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腎功能不全或伴有其他可誘發(fā)癲癇因素的患者慎用.腎功能減退，應(yīng)調(diào)整劑量,18,喹諾酮類藥物,1、化學(xué)合成抗菌藥 2、抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白質(zhì)的合成。屬于殺菌劑。 3、分三代 第

8、一代：抗菌譜窄，口服吸收差，副作用多，已少用。 第二代：抗菌譜擴(kuò)大，對(duì)革蘭陰性桿菌有效，用于腸道和泌尿道感染的治療。主要有吡哌酸 第三代：抗菌譜廣，體內(nèi)分布廣泛，組織濃度高；消除半減期長(zhǎng)；每日僅需給藥12次，使用方便，尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌具有一定抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。 氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星,19,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,1、作用機(jī)理：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成 2、快效抑菌劑，抗菌譜窄，但比青霉素略廣，主要為G+ 菌，對(duì)G-菌作用較差，易形成耐藥性 3、治療支原體和衣原體感染，是治療軍團(tuán)菌感染的首選藥物 4、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉

9、素、羅紅霉素等。,20,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不良反應(yīng),（1）肝毒性 主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝酶升高等，一般停藥后可恢復(fù)。 （2）局部刺激 不宜肌內(nèi)注射，靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜過(guò)快。 （3）胃腸道反應(yīng) （4）可抑制茶堿的代謝。聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿中毒，甚至死亡,21,氨基糖苷類抗生素,抗菌機(jī)理：主要為通過(guò)阻止mRNA與核糖體的結(jié)合，阻斷敏感菌蛋白質(zhì)的合成 抗菌譜主要G-菌，對(duì)多數(shù)需氧G-桿菌和少數(shù)耐藥的金葡菌有較強(qiáng)的抗菌活性，部分品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌及其它枝桿菌屬也有較好的抗菌活性 濃度依賴型抗菌藥物，殺菌作用與藥物的峰濃度有關(guān)，具有首次接觸效應(yīng)和抗生素的后效應(yīng)，可每日給

10、藥1次 阿米卡星、慶大霉素等,22,氨基糖苷類抗生素,變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率較低：用藥前不必常規(guī)作皮試（鏈霉素除外） 與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用常常獲得協(xié)同作用：青霉素和頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，使氨基糖苷類易于進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與核糖體結(jié)合而發(fā)揮其抗菌作用 耳、腎毒性較大，對(duì)神經(jīng)肌肉有阻滯作用，不宜用于老年人、嬰幼兒和孕婦 神經(jīng)肌肉阻滯,23,氨基糖苷類抗生素,與強(qiáng)利尿藥(如呋塞米等)聯(lián)用可加強(qiáng)耳毒性。 與其他有耳毒性的藥物(如紅霉素等)聯(lián)合應(yīng)用，耳中毒的可能加強(qiáng)。 與頭孢菌素類第1-2代聯(lián)合應(yīng)用，可致腎毒性加強(qiáng)。右旋糖酐可加強(qiáng)本類藥物的腎毒性。 本類藥物與堿性藥(如碳酸氫鈉、氨茶堿等)聯(lián)合應(yīng)用，抗菌效

11、能可增強(qiáng)，但同時(shí)毒性也相應(yīng)增強(qiáng)，必須慎重。,24,肽類抗生素的特點(diǎn)及合理應(yīng)用,糖肽類抗生素被認(rèn)為是治療MRSA感染的唯一有肯定療效的抗感染藥物 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多屬于多肽類抗生素 屬于殺菌劑，抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng)，臨床療效確切，但腎毒性明顯。因此臨床上一般不作為首選藥物，只有當(dāng)敏感菌引起嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其他藥物耐藥時(shí)才考慮應(yīng)用,25,林可霉素和克林霉素,作用機(jī)制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強(qiáng)48倍。二藥對(duì)金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對(duì)之敏

12、感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對(duì)之敏感。 所有G菌及腸球菌均對(duì)之耐藥。,26,品種：甲硝唑、替硝唑； 氯霉素 克林霉素 頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南；,抗厭氧菌藥,27,甲硝唑抗菌特點(diǎn)： 1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用； 2. 用于治療腸道及腸道外阿米巴病； 3. 口服可用于偽膜性腸炎 4. 能透過(guò)血腦屏障； 5. 不良反應(yīng)以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及過(guò)敏反應(yīng)。,28,PD/PK理論的指導(dǎo)意義,一、抗菌藥物殺菌活性可分為兩類： A 濃度依賴型：在一定范圍內(nèi)血藥水平與殺菌活性呈正比。如氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等，可通過(guò)增加藥物劑量獲得更強(qiáng)的抗菌效果

13、。 B 時(shí)間依賴型：濃度超過(guò)MIC 4-5倍時(shí)，殺菌效力達(dá)飽和。殺菌效果與血藥濃度高于MIC的時(shí)間長(zhǎng)短呈正比。如青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類，可通過(guò)增加給藥頻次獲得更滿意治療效果。 二、毒副作用較強(qiáng)的藥物如氨基糖苷類，提倡每日1次給藥。 三、PAE（抗生素后效應(yīng)）較強(qiáng)的藥物可適當(dāng)減少給藥次數(shù)，如碳青霉稀類、喹諾酮類。,29,二、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則,30,合理使用抗菌藥物 系指在明確指征下選用適宜的抗菌藥物及給藥途經(jīng)，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_(dá)到殺滅致病微生物和(或)控制感染的目的，同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,31,抗菌藥物使用流程,感染 診斷,留取

14、 標(biāo)本,經(jīng)驗(yàn) 治療,藥敏 實(shí)驗(yàn),方案 調(diào)整,根據(jù)不同的感染部位，推測(cè)可能的致病菌，結(jié)合病情嚴(yán)重程度，選擇不同抗菌藥和給藥途徑進(jìn)行初治,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案,32,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,33,抗菌藥物治療方案制訂原則,（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 （三）給藥途徑：

15、輕癥感染：口服 重癥感染 ：靜脈給藥 好轉(zhuǎn) 口服 應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。 （四）給藥次數(shù)： 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等：一日給藥一次 （五）療程：普通感染用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí) 以藥品說(shuō)明書為準(zhǔn),34,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 病原菌未明的嚴(yán)重感染 單一抗菌藥物不能控制的混合感染 單一抗菌藥物無(wú)法控制的重癥感染（感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等） 需長(zhǎng)程治療，防耐藥產(chǎn)生（結(jié)核、深部真菌?。?利用藥物協(xié)同作用，減少毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）,35,聯(lián)合用

16、藥,聯(lián)用方法 I 繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類 II 靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素類 III 快速抑菌劑： 林克胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素 IV 慢速抑菌劑： 磺胺類 I+II 協(xié)同作用 II+III 相加或協(xié)同 III+IV 相加 I+IV 影響不大 I+III 拮抗作用 禁止同類聯(lián)用 禁止廣譜聯(lián)用 內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用應(yīng)分別配制 內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用應(yīng)注意先后次序,36,抗菌藥物預(yù)防用藥的原則,外科手術(shù)預(yù)防用藥原則 預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)

17、防用藥： （1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； （3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。 清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已污染手術(shù)野的嚴(yán)重污染。,37,外科手術(shù)的預(yù)防用藥,外科手術(shù)預(yù)防用藥的給藥方法 預(yù)防使用比例不超過(guò)30%； 術(shù)前：切皮前0.52h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部

18、組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 術(shù)中：時(shí)間較短(1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑 術(shù)后：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 清潔-污染手術(shù)：2448h 污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng),38,外科手術(shù)預(yù)防用藥藥物選擇,39,外科手術(shù)預(yù)防用藥,類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量： 頭孢唑啉 1-2g； 頭孢拉定 1-2g； 頭孢呋辛 1.5g； 頭孢曲松 1-2g； 甲硝唑 0.5g。 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄

19、球菌、鏈球菌感染；選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,40,老年患者抗菌藥物使用,腎功能呈生理性減退 正常治療量的2/31/2 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用,41,兒童的抗菌藥物應(yīng)用,總原則：肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差應(yīng)減量，并個(gè)體化用藥（日齡 、月齡）。 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。 四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒

20、。 喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。 青霉素類、頭孢菌素類 ：防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生 ，減量應(yīng)用。,42,哺乳期： 治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。,哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用,43,住院患者微生物送檢,1、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%； 2、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%； 3、接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于8

21、0%。,44,口腔醫(yī)院抗菌藥物的幾個(gè)主要指標(biāo),1、口腔醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)70%， 2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%， 3、急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)50%， 4、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。,45,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法,46,抗菌藥物分級(jí)管理的標(biāo)準(zhǔn),抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。 具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： （一）非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，

22、價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物； （二）限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物； （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4.價(jià)格昂貴的抗菌藥物。,47,抗菌藥物分級(jí)管理目錄,48,49,50,51,醫(yī)師抗菌藥物使用的處方權(quán)如何取得,二級(jí)以上醫(yī)院要按年度對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方

23、權(quán)； 具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)； 具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)； 具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。,52,各級(jí)抗菌藥物的應(yīng)用原則,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。 (1)預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物； (2)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物

24、。 (3)特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù),53,門診醫(yī)師如何選擇抗菌藥物？,1、門診患者原則上只能選擇一線藥。如因病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級(jí)醫(yī)師及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽。禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物。 2、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治

25、療，盡可能避免聯(lián)合用藥。 需要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，只能選擇兩種作用機(jī)制不同的一線抗菌藥物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。 3、門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈注射的形式使用抗菌藥物。,54,不合理使用抗菌藥物的處罰,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格； （二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的； （三）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的； （四）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的； （五