1、,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用策略,概念,當(dāng)各種原因造成呼吸功能不全時(shí)，以機(jī)械裝置（通氣機(jī)）代替或輔助呼吸器官維持人體必須的氣體交換，稱之為機(jī)械通氣。 通氣機(jī)最基本的功能有兩方面： 提供壓力或容積可變的氣體； 調(diào)節(jié)供氣的頻率或呼吸周期。,歷史,1、臨床使用有近70年的歷史。 2、近10年來(lái)由于高科技(傳感器、閥門和微電腦技術(shù))的應(yīng)用，呼吸機(jī)的性能不斷優(yōu)化。 3、人們對(duì)呼吸機(jī)及呼吸生理認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的提高。,基本原理,自 主 吸 氣,容量改變 壓力差別 氣體流量,機(jī) 械 通 氣,壓力差別 氣體流量 容量變化,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,1：對(duì)呼吸生理的影響：（正面影響） 最主要的原因在于正壓通氣： 正壓通氣-

2、肺內(nèi)壓增高-小氣道和肺泡擴(kuò)張-肺氣 體容量增加-繼發(fā)性肺血容量減少。 結(jié)果：解剖死腔減少、肺泡通氣量增加； 氣道擴(kuò)張、氣道阻力降低、提高肺順應(yīng)性； 肺泡內(nèi)壓增高-減少肺泡內(nèi)滲出-改善通氣及換氣功能。,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,對(duì)呼吸生理的負(fù)面影響： 1：呼吸肌萎縮（長(zhǎng)期使用、廢用性萎縮） 2：肺順應(yīng)性減低（表面活性物質(zhì)生成少） 3：氣道壓力過(guò)高（肺泡破裂、通氣血流比 例失調(diào)） 4：氣道分泌增加（迷走刺激所致、纖毛運(yùn) 動(dòng)減弱） 5：呼吸道屏障作用減弱（肺部感染機(jī)會(huì)多）,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,2：對(duì)循環(huán)功能的影響： 機(jī)械通氣改變了自主呼吸時(shí)胸腔負(fù)壓對(duì) 循環(huán)生理平衡調(diào)節(jié)，吸氣相過(guò)高的壓力 使得靜

3、脈回心血量減少，肺血管阻力增 大，造成心排血量減少。一般來(lái)說(shuō)，肺 順應(yīng)越低，正壓通氣對(duì)循環(huán)的影響越大。,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,3：對(duì)消化功能的影響： 過(guò)高的通氣-阻障門、腔靜脈回流-肝、 胃腸道淤血-肝功能減退-膽汁分泌及引流不 暢-血膽紅素升高。 機(jī)械通氣-吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)-大量咽氣而 不能逆向排出，加上臥床-胃腸蠕動(dòng)減弱-胃 腸脹氣明顯-消化吸收功能減退。,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,4：對(duì)中樞功能的影響： 正常通氣-血?dú)飧纳?、血pH值恢復(fù)正常- 有助于意識(shí)障礙的恢復(fù)。 過(guò)度通氣-失代償性呼堿-腦血管收縮-腦 供血不足-輕者頭痛，重者意識(shí)障礙甚至 抽搐。,機(jī)械通氣臨床應(yīng)用策略,適應(yīng)證與禁忌

4、證 指征與時(shí)機(jī) 連接方式選擇 參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié),機(jī)械通氣臨床應(yīng)用策略,一、機(jī)械通氣適應(yīng)證與禁忌證,（一）機(jī)械通氣適應(yīng)證,任何原因引起的缺O(jiān)2與CO2潴留，均是機(jī)械通氣治療的。,1、具體應(yīng)用范圍,(1)各種原因所致心搏、呼吸停止時(shí)的心肺腦復(fù)蘇; (2)中毒所致的呼吸抑制; (3)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病造成的中樞或周圍性呼吸抑制和停止; 腦卒中(出血和缺血)、腦外傷、腦炎(細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等)、腦部手術(shù)、癲癇持續(xù)狀態(tài)(原發(fā)或繼發(fā))、各種原因所致的腦水腫、脊髓、神經(jīng)根、呼吸肌肉等受損造成的呼吸抑制、減弱和停止等。,1、具體應(yīng)用范圍,(4)胸、肺部疾病，如ARDS、嚴(yán)重肺炎、胸肺部大手術(shù)后，包括COP

5、D、危重哮喘等; (5)胸部外傷:肺挫傷、開(kāi)放性或閉合性血?dú)庑亍⒍喟l(fā)多處肋骨骨折所致的鏈枷胸，只要出現(xiàn)無(wú)法糾正的低氧血癥，均是應(yīng)用機(jī)械通氣的適應(yīng)證; (6)循環(huán)系統(tǒng)疾病:急性肺水腫(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏驟停、心臟大手術(shù)后常規(guī)機(jī)械通氣支持等。 (7)霧化吸入治療。,2、應(yīng)用指征(時(shí)機(jī)),(1) 任何原因引起的呼吸停止或減弱(10次min)。 (2)呼吸窘迫伴低氧血癥(PaO260mmHg); (3)肺性腦病(強(qiáng)調(diào)意識(shí)障礙嚴(yán)重程度); (4)呼吸道分泌物多，無(wú)力排出; (5)胸部手術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥; (6)心臟大手術(shù)后，尤其是接受體外循環(huán)的患者; (7)胸部外傷致鏈枷胸和反常呼

6、吸。,(二)禁忌證,機(jī)械通氣沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。 任何情況下，對(duì)危重病人的搶救和治療，均強(qiáng)調(diào)權(quán)衡利弊。 病情復(fù)雜，矛盾重重，需權(quán)衡利弊，選擇利最大、弊最小的治療方案。 雖然機(jī)械通氣有禁忌證，但除未經(jīng)引流的氣胸和肺大皰以外，其余均只是相對(duì)禁忌證。,具體禁忌證,1低血容量性休克患者在血容量未補(bǔ)足以前; 2嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸; 3肺組織無(wú)功能; 4大咯血?dú)獾牢赐〞城? 5心肌梗死(相對(duì)); 6支氣管胸膜瘺; 7缺乏應(yīng)用機(jī)械通氣的基本知識(shí)或?qū)粑鼨C(jī)性能不了解。,如何掌握好機(jī)械通氣時(shí)機(jī),臨床醫(yī)師應(yīng)能獨(dú)立掌握人工氣道建立技術(shù)。,二、機(jī)械通氣連接方式與選擇,(一)連接方式類型 1面罩、 2氣管插管 3氣

7、管切開(kāi) 了解各種連接方式的類型和利弊，有助于在機(jī)械通氣治療過(guò)程中靈活掌握和合理應(yīng)用。,呼吸機(jī)的連接方法,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開(kāi),1、面罩,將口鼻完全遮蓋，再與機(jī)械通氣機(jī)連接。 固定方法: 人工方法: 操作者用單手或雙手將面罩固定在患者的口鼻部； 四頭帶。,面罩法特點(diǎn)(1),優(yōu)點(diǎn): 無(wú)損傷而安全; 適用于需反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者。,面罩法特點(diǎn)(2),缺點(diǎn): 手法固定太費(fèi)力； 四頭帶固定，太松時(shí)密閉不好容易漏氣，太緊時(shí)不舒適而難以接受； 配合不好或不協(xié)調(diào)時(shí)，容易引起胃腸脹氣; 意識(shí)障礙時(shí)，需要助手將患者的上腹部按壓，以減少胃腸道脹氣。,面罩法特點(diǎn)(3),面罩連接時(shí)，不易時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；

8、不利于口腔護(hù)理和氣道濕化與吸引。,2、氣管插管,經(jīng)口氣管插管； 經(jīng)鼻氣管插管；,經(jīng)口氣管插管,優(yōu)點(diǎn) 普遍，易于掌握 管徑粗,易于引流 缺點(diǎn) 不易固定 清醒病人不耐受 易造成牙齒損傷,經(jīng)鼻氣管插管,優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受 維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，氣道護(hù)理適當(dāng)時(shí)可維持的時(shí)間更長(zhǎng)； 易固定。 缺點(diǎn) 易導(dǎo)致鼻竇炎 不易引流,3、氣管切開(kāi)造口置管,優(yōu)點(diǎn) 死腔最小; 易于固定; 氣道濕化和分泌物吸引便利; 耐受程度好; 適用于長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療。 缺點(diǎn) 損傷大; 不適用于需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療的患者。,（二）連接方式選擇,各有利弊，選擇合適的連接方式是機(jī)械

9、通氣治療中應(yīng)考慮的因素。,1、病情急緩,緊急時(shí)，采用簡(jiǎn)便易行的經(jīng)口氣管插管； 也可用面罩，先給患者充分供氧，待缺氧有所緩解后，再考慮建立能維持較長(zhǎng)時(shí)間的人工氣道。,2、機(jī)械通氣治療時(shí)間,數(shù)小時(shí)以上，考慮經(jīng)口氣管插管或面罩； 時(shí)間較長(zhǎng)，72h或超過(guò)72h，直接選擇能保留相對(duì)長(zhǎng)一些時(shí)間的人工氣道法，如經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開(kāi)造口置管術(shù)。 時(shí)間估計(jì)有困難，寧肯先選擇效果肯定而又安全、容易耐受、損傷小的方法，以后視病情發(fā)展，酌情改行氣管切開(kāi)造口置管術(shù)等。,3、是否需要反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣,需要反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，不適合應(yīng)用損傷大的方式（氣管切開(kāi)造口置管術(shù)）； 即使估計(jì)應(yīng)用時(shí)間可能超過(guò)一周，也應(yīng)盡量避免。

10、,4、氣道分泌物多寡,分泌物多時(shí)，為便于氣道濕化和充分吸引，可直接選擇氣管插管或切開(kāi)。,5、意識(shí)狀況,意識(shí)狀況好、能配合的患者，估計(jì)應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)間短，呼吸道分泌物也不多時(shí)，可考慮應(yīng)用面罩或喉罩等； 意識(shí)狀況不好，又不能配合時(shí)，盡量避免應(yīng)用面罩或喉罩，以免引起胃腸道脹氣，影響呼吸功能。,6、氣道梗阻的部位,呼吸道梗阻需用機(jī)械通氣治療時(shí)，人工氣道必須超過(guò)梗阻水平。,選擇機(jī)械通氣連接方法時(shí)，應(yīng)考慮多方面因素。,最佳方法: 選擇的人工氣道既能保證機(jī)械通氣合理應(yīng)用，又能最大限度減輕患者痛苦，減少損傷和并發(fā)癥。,三、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),（一）常用參數(shù)設(shè)置 （二）常用參數(shù)調(diào)節(jié),（一）常用參數(shù)設(shè)置,1

11、呼吸頻率 2TV 3MV 4吸呼 5PEEP 6FiO2設(shè)置,1、呼吸頻率,（1）自主呼吸頻率 基本正常(1624次min)或明顯減弱、停止: 按照正常呼吸頻率設(shè)置（1620次min）。 低呼吸頻率和高TV的通氣，能不增加呼吸作功，減少死腔通氣，。 呼吸頻率1215次min。 自主呼吸頻率快(28次min): 初始呼吸頻率不易設(shè)置過(guò)低，否則易出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗； 隨引起自主呼吸頻率增快原因去除，再將呼吸頻率逐減下調(diào)。,（2）不同疾病的病理生理特點(diǎn),呼吸衰竭病理生理學(xué)特點(diǎn)。 氣道阻力增高，慢而深的呼吸頻率； 限制性肺部疾病，稍快的呼吸頻率(1824次min)； 肺功能正常，1215次min。,2、T

12、V,除少數(shù)單純定壓型機(jī)械通氣機(jī)外，多數(shù)機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置TV。 適當(dāng)與否，直接涉及到通氣功能。 TV與呼吸頻率有一定關(guān)系，首次TV設(shè)置，應(yīng)掌握一定規(guī)律，減少設(shè)置盲目性。,三種情況,（1）一般狀況 正常人TV：8-12ml/kg（過(guò)去1215ml/kg）; 簡(jiǎn)便操作與記憶：10ml/kg; 以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。,（2）特殊狀況,有避免高TV因素存在，如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等: 先將TV設(shè)置在較低的水平(68ml/kg); 為預(yù)防通氣不足，適當(dāng)提高呼吸頻率。,（3）兼顧呼吸頻率,參考自主呼吸頻率: 過(guò)快時(shí): 減少對(duì)抗，設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率接近或略低; 設(shè)置呼吸頻率較

13、高(30次min)時(shí)，TV水平應(yīng)適當(dāng)降低。,3、MV,并非所有機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置TV和MV，有的只有其中一項(xiàng)， MV等于TV與呼吸頻率乘積。,4、吸呼,吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。 吸氣時(shí)間有助于吸入氣(氧氣)分布; 呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。 設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。,（1）吸呼設(shè)置值,呼吸功能正常: 1:1.52； 阻塞性通氣功能障礙: 1:22.5； 限制性通氣功能障礙: 1:11.5。,（1）吸呼設(shè)置值,參照缺氧和二氧化碳潴留，兼顧心功能或血流動(dòng)力學(xué)。 缺氧為主: 循環(huán)狀況允許，吸氣時(shí)間適當(dāng)長(zhǎng)； 二氧化碳潴留為主: 呼氣時(shí)間稍長(zhǎng)。 初用時(shí),一般不主張應(yīng)用反比呼吸(1.52:1)

14、; 以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，兼顧心功能狀況，再作調(diào)整。,（2）吸呼設(shè)置方法,直接設(shè)置； 通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置； 間接設(shè)置 兩種: 直接顯示； 間接:先固定呼吸頻率，再在計(jì)算尺上尋找達(dá)到預(yù)計(jì)的吸呼所需要的吸氣時(shí)間，最后調(diào)節(jié)流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需設(shè)置的吸氣時(shí)間為止。,吸呼設(shè)置,重要而方法多變，應(yīng)該經(jīng)常檢查和核實(shí)。 吸氣屏氣 (inspiratory pause)時(shí)間應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。,5、PEEP,初使用機(jī)械通氣時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置PEEP。,6、FiO2設(shè)置,初用時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高FiO2(60%)，控制在30min1h。 隨低氧血癥糾正，再將FiO2逐

15、漸降低至60%。 低氧血癥未得完全糾正時(shí)，不能以一味提高FiO2 的方式糾正缺氧; 應(yīng)該采用其它方式，如PEEP等。 低氧血癥改善明顯時(shí)，將FiO2設(shè)置在4050%水平為最佳; 50%水平安全。,FiO2設(shè)置原則,使PaO2維持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,（二）常用參數(shù)調(diào)節(jié),合理調(diào)節(jié)機(jī)械通氣各類參數(shù)是機(jī)械通氣治療的必備條件。 否則，非旦達(dá)不到治療目的，相反卻會(huì)引起各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)能直接導(dǎo)致死亡。,常用參數(shù)調(diào)節(jié)依據(jù),動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)； 心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況； 避免肺組織氣壓傷。,1、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),能指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的主要指標(biāo)是PaO2和PaCO2。 機(jī)械通氣治療203

16、0min后，常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,（1）PaO2,低氧血癥是否被糾正的標(biāo)準(zhǔn)。 已被糾正（PaO260mmHg），說(shuō)明所設(shè)置的有關(guān)糾正低氧血癥的參數(shù)基本合理; 設(shè)置的FiO2水平已經(jīng)降至4050%水平，可以暫不作調(diào)整，待PaO2穩(wěn)定一段時(shí)間后再作調(diào)整，直至降低至準(zhǔn)備脫機(jī)前的水平； 設(shè)置的FiO2水平較高，應(yīng)逐漸降低FiO2，直至降低至相對(duì)安全的水平(FiO2 4050%)。,低氧血癥尚未被糾正者,從三方面著手調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù): 分析低氧血癥的原因，調(diào)整相應(yīng)參數(shù)。 QS/QT-PEEP； 彌散障礙-提高FiO2； 通氣功能障礙-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢外，適當(dāng)增加TV。,低氧血癥原因一時(shí)無(wú)法確定

17、,借助上述方法沒(méi)，鑒別產(chǎn)生低氧血癥的可能因素。 PEEP可以糾正的低氧血癥，預(yù)示QS/QT； 提高FiO2可以糾正的低氧血癥，預(yù)示彌散障礙。 兩種方法均可以糾正的低氧血癥，通過(guò)觀察那一種方法最為明顯，分析產(chǎn)生低氧血癥的主要原因。,低氧血癥由多種原因造成,同時(shí)合并QS/QT和彌散障礙 分析哪種原因占的比例大; 無(wú)法分辨時(shí)，可同時(shí)應(yīng)用兩種方法糾正低氧血癥。 合并二氧化碳潴留時(shí)，調(diào)節(jié)方法PaCO2升高的處理方法。,盲目采用各種能糾正低氧血癥的方法,增加TV、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、增加吸氣平段或吸氣屏氣的時(shí)間、應(yīng)用PEEP、提高FiO2等，并觀察療效，酌情選擇最佳方法。,應(yīng)用機(jī)械通氣糾正不同病理生理改變?cè)斐傻脱跹Y的過(guò)程,復(fù)雜，全面分析和靈活運(yùn)用各種有效方法。 大量臨床實(shí)際運(yùn)用和長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累，才能掌握。,（2）PaCO2,是判斷呼吸性酸、堿中毒的主要指標(biāo)。 呼吸性酸中毒預(yù)示通氣不足; 呼吸性堿中毒預(yù)示通氣過(guò)度。 機(jī)械通氣治療時(shí) PaCO235mmHg，過(guò)度通氣的指標(biāo); PaCO250mmHg，通氣不足。,過(guò)度通氣時(shí),降低TV、縮短呼氣時(shí)間； 嚴(yán)重低碳酸血癥，如心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況允許，采用反比通氣。 通氣不足（PaCO250mmHg），保持呼吸道通暢，增加TV、MV、呼吸頻率和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。,2、心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況,應(yīng)兼顧心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況。 已存在心功