1、循序漸進中風的康復 1,概述與評定 肖少華,定義,腦卒中 (stroke) 不是一種疾病名稱 , 而是指發(fā)展迅速的、由腦血管病變引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)二十四小時或引起死亡的臨床綜合征 (WHO)。 腦卒中分為缺血性卒中 ( 包括血栓形成性腦梗死和栓塞性腦梗死 ) 和出血性卒中 ( 包括腦實質出血和蛛網膜下腔出血 ) 兩大類。,大腦中動脈栓塞,Embolus lodged at bifurcation,腦梗死與腦出血的鑒別要點,流行病學,卒中危害嚴重的全球性問題 我國為腦卒中高發(fā)國家 年發(fā)病率為185-219/10萬人 每年有200萬人新發(fā)腦卒中 存活的腦卒中700萬人 2/3致死或致殘

2、 腦血管病是我國人口總死亡第二位原因 每年死于腦血管病150萬人 每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統計提要,以時間計算,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中 每21秒有一個中國人死于卒中,2004年10月世界老齡化問題研討會在杭州閉幕，中國是老齡化最快的國家。目前中國60歲以上人口為1.3個億，占人口的10，到2050年老年人口將達到4個億，占人口的1/4。,我國卒中病人的年輕化,根據BNC(北京神經病學術沙龍)腦血管病協作組(2003)卒中流行病學調查，我國十八個省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有年輕化的

3、趨勢。,病因,很多，包括：腦梗死（血栓形成與栓塞）、高血壓、腦出血、血管畸形、腦腫瘤、外傷等等。,危險因素,一類是生來就有的不可改變的因素，如年齡、性別、種族、家族史以及以前曾有過腦卒中的歷史等； 一類是由人體內外環(huán)境影響并且可以調節(jié)控制的因素；如全身或某些臟器的疾?。幌窀哐獕?、心臟病、糖尿病等； 第三類是因為個人生活方式和習慣而產生的可以改變的行為因素 , 如吸煙、飲酒及不合理飲食等。,臨床表現,根據損傷的部位不同，可有各種各樣的表現： (1)頸內動脈常見癥狀是對側偏癱、偏身感覺障礙，優(yōu)勢半球病變時可有失語。 (2)大腦中動脈可出現對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲。優(yōu)勢半球病變可有失語。

4、(3)大腦前動脈近端阻塞時可無癥狀；遠端阻塞時，出現對側下肢運動和感覺障礙，旁中央小葉受累時，排尿不易控制。,(4)大腦后動脈梗塞時常見對側同向性偏盲及一過性視力障礙。優(yōu)勢半球病變時可有失語、失讀、失認、失寫等癥狀。 (5)椎一基底動脈常出現眩暈、眼震、復視、構音障礙、吞咽因難、共濟失調、交叉癱等癥狀。 因此，腦卒中時可以出現感覺-運動功能障礙、言語-交流功能障礙、認知功能障礙、情感-心理功能障礙、吞咽功能障礙、交感-副交感神經功能障礙、性功能障礙等問題，成為疾病致殘的最常見的原因。,中風的結果,社會性障礙 障礙 能力障礙 體驗障礙 功能形態(tài)障礙 疾病,血壓管理,建議: 1、改變不良生活方式

5、2、積極控制高血壓，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至，140mmHg。藥物選擇參照中國高血壓防治指南 3、降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩(wěn)定時（一般為卒中后2-4周）開始,抗血小板治療,1、單獨應用阿司匹林的劑量為50150mg/d，一次服用。 2、也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復合制劑（片劑或膠囊），2次/d。 3、有條件者、高危人群或對阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷，75mg/d。,抗凝治療,建議 對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，劑量為2-4mg/d，INR值控制在2.0-3.0之間。如果沒有監(jiān)測INR的

6、條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等藥物。,血脂與血糖的管理,建議 1、定期監(jiān)測血糖，血脂，采用飲食控制及增加體育鍛煉，必要時藥物治療； 2、血脂和血糖的藥物干預參見中國糖尿病防治指南,偏癱并發(fā)癥,攣縮：肌肉性、神經性 異位骨化 肩手綜合征 直立性低血壓 肩關節(jié)半脫位,位置性低血壓（直立性低血壓, Postural Hypotension）,防治： a定時變換體位。 b平臥時，頭抬高于足30-50cm，隨著病情穩(wěn)定，逐步抬高上身，以15cm、30cm、45cm直至達到80cm、90cm，每曰3次，以患者能耐受為準。 c適當主動或被動活動四肢，抑制過度的交感神經興奮，有效改善血液循環(huán)，通過

7、血管運動神經調節(jié)，增強反射敏感性。 d睡眠時，上身略高于下身，使交感神經興奮，有利腎素產生，并改善血循環(huán)及增強血管收縮。 e作深呼吸運動，促進反射性血管收縮，但有顱壓增高者禁用。 f對健側肢體、軀干、頭部作阻力運動，增加心博出量，刺激循環(huán)反射，推動內臟及下肢血液回流。 g按摩四肢，冷水摩擦皮膚。 h下肢、腹部用彈性繃帶，促使血液回流量增加。,異位骨化,軟組織中形成骨組織 SCI發(fā)生率為16%-58% 發(fā)病機制不明（運動治療與其發(fā)生無多大關系，因此休息并不能減少其發(fā)生） 好發(fā)于髖關節(jié)，其次為膝、肩、肘關節(jié)及脊柱 一般發(fā)生于傷后1-4個月，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部多有炎癥反應，伴全身低熱（任何

8、SCI患者如有不明原因的低熱應想到此癥） 治療：消炎止痛藥、冷敷、手術摘除（骨化限制關節(jié)活動）,易引起攣縮的部位,上肢：肩關節(jié)內收、內旋位 肘關節(jié)屈曲位 前臂旋前位 腕關節(jié)屈曲位 手指屈曲位 下肢：髖關節(jié)屈曲、外旋位 膝關節(jié)屈曲位 踝關節(jié)跖屈,康復預防,制訂完整的衛(wèi)生宣教、咨詢計劃，開展健康教育，促使患者及其家人都能主動、積極地控制危險因素， 改變不良生活方式。同時，針對病因治療，預防腦卒中的發(fā)生，防止再發(fā)。,一級預防,主要預防腦卒中的發(fā)病因素，可從危險因素抓起，防患于未然，使卒中不發(fā)生或少發(fā)生。腦卒中的危險因素很多，具體預防措施有:注意防治高血壓、糖尿病、冠心病，合理應用抗高血壓藥物，合理安

9、排飲食結構，限制煙酒入量,適量運動，保持身心健康。,生活方式,所有患者應給予有關下列方面的適當建議： 戒煙 規(guī)律鍛煉 控制飲食，維持滿意體重 減少鹽的攝入 避免過度飲酒,二級預防,腦卒中發(fā)生后應早期診斷，積極治療，盡早開始康復鍛煉，防止功能障礙的發(fā)生。為避免肌肉萎縮、關節(jié)攣縮的發(fā)生，應在疾病早期進行關節(jié)的被動運動，減少殘疾發(fā)生。,三級預防,出現殘疾后盡量減少殘疾對個人、家庭及社會的影響。,確保將現有的知識付諸實踐,預防是最值得去做的，但是預防被極大地忽視了，尤其是發(fā)展中國家。所以我們需要： 鼓勵健康的生活方式。 使用一級預防和二級預防中的有效藥物，可惜的是在發(fā)展中國家這些藥物不能得到或不能提供

10、，在發(fā)達國家這些藥物也不能合理應用。 遏制未經證實的、高花費的或錯誤的做法，因為這些做法消耗了有限的資源。 通過公共詞匯、核心教程、在線資料、遠程教育和臨床觀摩學習來全面教育健康職業(yè)者。,世界卒中日宣言 V.Hakinski,鑒于威脅人類生命、健康和生活質量的卒中已肆虐全球； 鑒于卒中的預防、治療和康復現狀亟待改進； 鑒于喚醒專業(yè)人士和公眾對卒中的警覺已迫在眉睫。 因此，我們呼吁每年設立 世界卒中日 World Stroke Day (24.June),世界卒中日宣言 V.Hakinski,卒中單元,是指改善住院卒中患者醫(yī)療管理模式、提高療效的系統，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、言語訓練、

11、心理康復和健康教育 核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師和社會工作者 可以有獨立的病房和工作人員，或者只有獨立的工作人員而無固定的病房，后者又稱移動卒中單元。,卒中單元起源于半個世紀前的歐洲，1950年北愛爾蘭的報告了有組織的卒中服務模式，即在老年病房建立卒中康復組；20世紀70年代美國開始對卒中單元進行研究，于1980年報告了第一個卒中單元的大宗病例研究（300例），證實了其短期療效 1985年出現了移動卒中單元，1990年對卒中單元進行了首次系統綜述，并且把著眼點從美國的急性期監(jiān)護治療轉移到早期康復的概念上。,隨后由于循證醫(yī)學的普及和推廣，對卒中單元進行了

12、多次分析和系統綜述，奠定了卒中單元在臨床實踐中的確切地位 2000年出現延伸卒中單元的概念，即把卒中單元中的患者管理延續(xù)到出院之后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療，形成了卒中患者管理的社會系統工程。,偏癱恢復的理論機制,根據神經生理學研究和臨床實踐發(fā)現神經系統損傷后，都有恢復的潛能，即使損傷的神經元不能再生，但在特定的條件下會出現中樞的代償，促進神經可塑性現象的發(fā)生，使偏癱的恢復成為可能。,自然恢復,高級中樞損傷后除了原發(fā)損傷外,血腫 、水腫、血供障礙等可以加重原發(fā)性損害，經過人為干預血腫、 水腫吸收，血供障礙改善，神經缺失癥狀緩解。,低級代償,高級中樞功能出現缺損后，最容易出現的代償是低位中樞活動增強，

13、首先表現最早恢復的運動是脊髓控制的聯合反應和共同運動。 高級中樞對下位中樞的調控能力喪失后，下位中樞的活動釋放出來，這種低位中樞控制的運動，并非真正的隨意運動，是以一些固定的異常運動模式出現，以異常的姿勢反射和痙攣為基礎。,高級功能重組,利用中樞神經細胞軸突的再生、樹突的發(fā)芽以及突觸閾值改變等機制，在中樞神經系統內，重新組織起一個功能細胞集團的網絡系統，實現功能重組。,在中樞神經系統中存在大量的突觸，正常情況下只有部分突觸是經?；顒樱幱陂撝当容^低容易被使用的活化狀態(tài)，而相當一部分突觸閾值很高，難以使用而呈休眠狀態(tài) 在一定的條件下，這部分突觸被頻繁使用，其閾值慢慢下降，從而漸漸處于可使用的活化

14、狀態(tài)。,這些閾值降低后，突觸不被使用，閾值會慢慢再次升高，逐漸變?yōu)樾菝郀顟B(tài)的突觸。,中樞性癱瘓的本質,周圍性癱瘓的康復過程是肌肉力量從小到大的量變過程，常用徒手肌力檢查法進行評定。 中樞性癱瘓的康復過程是運動模式的質變過程，Brunnstrom將肢體功能的恢復過程 分為六個階段；Bobath分為三個階段。,周圍性癱瘓（量的變化）,中樞性癱瘓（質的變化）,：聯合反應、共同運動、痙攣,：弛緩,：共同運動達到高峰,：部分分離運動,：分離運動、精細運動、速度運動逐漸恢復,：精細、協調運動接近正常,0 1 2 3 4 5,（正常）,偏癱常見的功能障礙,運動障礙 感覺障礙 語言障礙 認知障礙,1、運動障礙

15、特點,弛緩期（腦出血2-3周，腦梗死1周） 痙攣期 （3-6月） 恢復期 （6月以后）,弛緩期功能特點,腱反射減弱或消失 肌張力低下 隨意運動喪失,痙攣期功能特點,腱反射亢進 肌張力增高 出現異常的姿勢反射，導致異常的運動模式（聯合反應）,恢復期功能特點,肌張力逐漸下降或恢復正常 分離運動較為明顯 開始能控制技巧性運動,影響偏癱患者的異常姿勢反射,聯合反應； 非對稱性緊張性頸反射； 陽性支持反射。,聯合反應（Associated reaction）,一種非隨意運動或反射性肌張力增高的表現。 腦損傷患者在進行健側肢體抗阻時，患側的肢體肌張力增加或出現相應的動作。 根據兩側肢體的運動是否相同又分為

16、對稱性和不對稱性兩種。 例：健側肘關節(jié)抗阻力屈曲或伸直，患側肘關節(jié)可出現類似的動作。,非對稱性緊張性頸反射,是高位中樞控制的緊張性反射群被釋放的結果。 反應強度差異較大，痙攣較輕的患者難以觀察到明顯的異常運動，大都會產生肌肉張力的變化。,陽性支持反射,是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢伸肌張力增高。 存在陽性支持反射的患者，下肢伸肌表現出過度的痙攣反應。,共同運動（Synergic movement）,一種肢體異常活動表現。當患者活動患側上肢或下肢某一個關節(jié)時，相鄰的關節(jié)甚至整個肢體都可出現一種不可控制的運動，并形成特有的活動模式。是由脊髓控制的原始運動。在癱瘓恢復的中

17、期出現，是一種病態(tài)運動模式。 在用力時共同運動表現特別明顯。,聯合運動,和聯合反應完全不同，聯合反應是病理性的。 聯合運動可見于健康人，是兩側肢體完全相同的運動。 通常在要加強身體其他部位的運動精確性或非常用力時才出現。 例：打羽毛球、網球時非握拍手的運動。,分離運動,偏癱患者在恢復期肢體逐漸出現相對獨立的運動模式。,2、感覺障礙特點,主要表現為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。,3、語言障礙特點,失語癥 運動性失語；感覺性失語； 完全性失語；命名性失語； 閱讀障礙；書寫障礙 構音障礙,4、認知障礙特點,包括：定向、注意、記憶、思維等功能障礙及失用癥和失認癥等知覺障礙,中風患者的典

18、型痙攣模式,肩關節(jié)后縮、內收，臂內旋； 肘關節(jié)屈曲伴握拳，手掌向下； 骨盆向后伴腿內旋（在弛緩期，在肌張力降低的過程中腿向外側落下伴膝關節(jié)屈曲）； 髖、膝、踝關節(jié)變直； 足僵硬向下并內翻； 軀干外側縮短。（如圖）,抗痙攣模式,采用對抗模式（特別注意肩關節(jié)和髖關節(jié)的姿勢） 肩關節(jié)向前伴臂外旋； 肘關節(jié)伸直，手掌向上，手指張開，大拇指離開食指； 骨盆向前伴腿內旋； 髖、膝、踝關節(jié)稍屈曲； 軀干伸長。（如圖）,影響恢復的因素,康復治療的質量,卒中的程度、部位 康復治療的質量 對能加重中風損害的并發(fā)癥的預防與治療 中風后的第一周很重要,病人和家屬的積極性,病人的積極性和親朋的支持將決定恢復的程度； 護

19、理的質量和親屬的鼓勵會讓病人的情況出現很大差異； 鼓勵病人做ADL，可幫助病人更快、更好地恢復。,病人的年齡,年輕的病人相對60歲以上的病人（心臟的、循環(huán)的、呼吸的、心理的和家庭的問題）恢復得更好。,持續(xù)軟癱與治療延誤,對中風的恢復有消極影響。,治療原則,及早、強化和重復 急性期先搶救生命，一旦病人情況穩(wěn)定，必須開始積極的治療。 正確的床上體位，保持關節(jié)活動度，預防攣縮和壓瘡。,早期的治療目標,防止由于異常肌張力導致運動異常模式的發(fā)展； 教病人不要用非患側代償的有害方式。（痙攣，聯合反應，患側廢用）,治療步驟,軀干上部與肩關節(jié)、軀干下部和髖關節(jié)的控制運動應最先建立。 運動方式：被動、助力和主動

20、運動在空間放置和控制肢體抗阻訓練。 訓練順序：滾坐站行走；滾俯臥支撐爬站行走。,刺激病人最大限度地獨立進行ADL； 康復后期著重于手的控制運動。 應用感覺提示：聲音、觸覺和視覺。 言語輸入以聽覺提示幫助治療。 視覺輸入：鏡子,制定康復計劃,設立目標,要在詳盡的評定后確立現實的目標。 根據發(fā)現的情況制定治療計劃，治療必須專門設計，要考慮喪失的所有方面，而不僅是明顯的運動和感覺喪失。,康復評定,康復評定是對患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標準進行比較的過程。 評定方法:交談、觀察、檢測、填表 評定分期:初期評定、中期評定、末期評定,康復評定,正常運動是

21、在平穩(wěn)、協調、高效、安全、省力及隨意的狀態(tài)下完成的。 有賴于正常的肌張力、正常的運動模式、正常的姿勢反應和正常的感覺等。 中風患者因中樞神經系統損傷而導致運動功能喪失，如不能進行科學有效的康復治療，就會陷入惡性循環(huán)。 早期全面評定,評定原則,腦卒中患者一旦診斷明確，在24小時之內，就應當進行康復評定， 最多不超過 3 天。此后，每周評定1次，重復進行。早期康復評定，有助于發(fā)現臨床診斷未明確的功能問題，也有利于判斷預后卻將來評價康復效果。 有效的康復取決于對殘疾的正確評價。要使用標準化的、統一的測量工具。腦卒中的評價量表非常多 , 醫(yī)生和治療師應使用同一種評價工具 , 以便于交流和比較治療的有效

22、性。在恢復期，對腦卒中患者要進行全面的評價。,恰當地使用評價工具。腦卒中早期可使用簡單的評價工具 , 評價與康復治療同步進行。隨時間延長 , 評價內容也要改變。如抑郁癥是腦卒中重要的并發(fā)癥 , 早期可不用評價 , 但恢復期就要全面評價。,評定內容,軀體功能評定 精神功能評定 言語功能評定 社會功能評定 綜合評定 合并癥的評定 功能恢復的預測 療效評定 結局評定,運動功能的評定 感覺功能的評定 平衡功能的評定 ADL的評定 反射的評定 痙攣的評定,怎么樣，我走路的姿勢好看吧？！,運動功能評定,Brunnstrom評定量表 FuglMeyer評定量表,Brunnstrom偏癱運動功能評定,一級：

23、-上肢：弛緩，無隨意運動 -手：弛緩，無隨意運動 -下肢：弛緩，無隨意運動,Brunnstrom偏癱運動功能評定,二級： -上肢：開始出現共同運動或其成份，不一定引起關節(jié)運動 -手：無主動手指屈曲 -下肢：最小限度的隨意運動，開始出現共同運動或其成份,Brunnstrom偏癱運動功能評定,三級： -上肢：痙攣加劇，可隨意引起共同運動，并有一定的關節(jié)運動 -手：能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展 -下肢：a.隨意引起共同運動或其成份 b.坐位或立位時，髖、膝、踝可屈曲,Brunnstrom偏癱運動功能評定,四級： -上肢：痙攣開始減弱，出現一些脫離共同運動模式的運動。a.手能

24、置于腰后部。b.上肢前屈90（肘伸展）。c.屈肘90 ，前臂能旋前，旋后 -手：能側方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展 -下肢：開始脫離共同運動的運動。a.坐位，足跟觸地，踝能背屈。b.坐位，足可向后滑動，使屈膝大于90,Brunnstrom偏癱運動功能評定,五級： -上肢：痙攣減弱，基本脫離共同運動，出現分離運動。a.上肢外展90 （肘伸展，前臂旋前）。b.上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）。c.肘伸展位，前臂能旋前，旋后。 -手： a.用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，但不熟練。 能隨意全指伸開，但范圍大小不等。 -下肢：從共同運動到分離運動： a.立位，髖伸展位能屈膝。 b.立

25、位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。,Brunnstrom偏癱運動功能評定,六級： -上肢：痙攣基本消失，協調運動正?；蚪咏！?-手：a.能進行各種抓握；b.全范圍的伸指；c.可進行單個指活動，但比健側稍差。 -下肢：協調運動大致正常。 a.立位髖能外展并超過骨盆上提的范圍； b.坐位，髖可交替地內、外旋、并伴有足內、外翻。,痙攣的Ashworth評定,0：無肌張力的增加 ：肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時在ROM之末呈現最小的阻力或出現突然卡住和釋放； +：肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內出現突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現最小的阻力； ：肌張力較明顯地增加：通過ROM的大

26、部分時肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動； ：肌張力嚴重增高：被動運動困難； ：僵直：受累部分被動屈伸時呈現僵直狀態(tài)而不能動,感覺的評定,感覺分類 1淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。 2深感覺：包括關節(jié)覺、震動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關節(jié)的感覺。 3復合覺：包括實體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質對深淺等各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。,檢查方法,淺感覺 1)輕度觸覺：閉眼棉花輕刷皮膚。順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。 2)痛覺：對痛覺減退的病人，從障礙部位正常部位檢查；對痛覺過敏的病人，則從正常障礙部位檢查，便于確定病變范圍。 3)溫度覺

27、：閉眼兩支試管（冷5-10，熱40-45）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時間2-3s。,深感覺（本體感覺） 1)位置覺：閉眼將某部位肢體移到一個固定位 置，請病人說出這個位置或用另一部位模仿。 2)運動覺：閉眼將某部位肢體移到一個固定位 置，請病人說出肢體運動方向。 3)震動覺：閉眼將震動音叉放置病人身體骨骼 突出部位。,復合覺 1）實體覺 2）兩點分辨覺：人體不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。 3）其他：大腦皮質感覺（如：重量識別、皮膚書寫覺、及對某些質地的感覺）,評分標準：0分完全消失 1.25分減弱或過敏 2

28、.5分正常 左側10個測定點，每個測兩種感覺，因此一側的最高分為2.510（觸）2.510（觸）50分，兩側合為100分，治療前后對比即知感覺的變化。,Fugl-Meyer平衡功能評測表,測試 評分標準 1、無支撐坐位 0分：不能保持坐位 1分：能坐但少于5分鐘 2分：能堅持坐位5分鐘 2、健側“展翅”反應 0分：肩部無外展肘關節(jié)無伸展 1分：反應減弱 2分：正常反應 3、患側“展翅”反應 評分同第2項 4、支撐站位 0分：不能站立 1分：他人最大支撐時可 站立 2分：一個人稍給支撐時 能站立1分鐘,測試 評分標準 5、無支撐站位 0分：不能站立 1分：不能站立1分鐘或身體搖晃 2分：可以不扶

29、持站立1分鐘以上 6、健側站立 0分：不能維持1-2秒 1分：平衡站穩(wěn)達4-9秒 2分：平衡站立超過10秒 7、患側站立 評分同第6項 注：最大平衡積分14分,平衡功能障礙嚴重程度分級,級別 特 征 5 能單腿站立 4 能單腿跪立 3 雙腿前后分開站立時，身體重心能夠從 后向前移 2- 能雙足站立 2- 能雙膝跪立 2- 能保持膝手位 1 能在伸直下肢時保持坐位（長坐位） 0 伸直下肢時不能坐（長坐位）,協調功能評定,協調功能是指產生平滑、準確、有控制的運動能力。它要求有適當的速度、距離、方向、節(jié)奏和肌力。,協調性功能評定協調性：（不能，不準確，慢，正常）,步態(tài)功能評定,偏癱的異常步態(tài)包括：足

30、跖屈內翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。,步行周期,（一）支撐期 1步行周期足跟著地 2全足底著地 3重心轉移到同側 4足跟離地 5膝關節(jié)屈曲增大 6足尖離地,（二）擺動期 1足上提 2膝關節(jié)最大屈曲 3髖關節(jié)最大屈曲 4足跟著地,日常生活活動能力的評定,Barthel指數（ADL水平評定）,項目 分類和評分 評定日期 大便 0-失禁，5-偶爾，10-能控制 小便 0-失禁，5-偶爾，10-能控制 修飾 0-需要幫助，5-獨立 如廁 0-依賴，5-部分幫助，10-自理 吃飯 0-依賴，5-部分幫助，10-自理 轉移 0-依賴，5-需二人幫助，能坐， 10-需一人幫助或指導，15-自理 步行 0-不

31、能，5-在輪椅上獨立行動， 10-需一人幫助步行，15-獨立步行,項目 分類和評分 評定日期 穿衣 0-不能，5-需要幫助，10-自理 上樓梯 0-不能，5-需要幫助，10-自理 洗澡 0-依賴，5-自理 總分 評分結果：60分以上者生活基本自理，40-60 分者生活需要很大幫助，20分以下者生活完 全需要幫助。Barthel指數40分以上者康復治 療效益最大。,昏迷和腦損傷嚴重程度的評定 嚴重認知障礙的評定,簡明精神狀態(tài)檢查表(MMSE),總分標準： 文盲17分 小學20分 中學以上24分,腦卒中病損的綜合評定,知覺障礙的評定,失認癥 單側忽略(右頂葉、丘腦） 疾病失認（右頂葉） Gerst

32、mann綜合征（左頂葉后部和顳葉交界處） 視覺失認（枕葉副紋區(qū)） 失用癥 結構性失用（非優(yōu)勢側頂枕交界處） 運動性失用（同結構性） 意念性失用（左頂葉后部、緣上回、胼胝體） 意念運動性失用（緣上回運動區(qū)和運動前區(qū)、胼胝體） 穿衣失用（右頂葉）,平分直線試驗 刪字試驗 畫空心十字試驗 用火柴棒拼圖試驗 邏輯活動試驗 摹仿運動 按口頭命令運動,失語癥的檢查包括 口語表達 聽語理解 閱讀 書寫,構音障礙的評定包括 反射 呼吸 唇 頜 軟腭 喉 舌 言語,社會生活能力的評定 就業(yè)能力的評定 生活質量的評定 活動 日常生活 健康 支持 前景,QOL的定義,生命質量（QOL）亦稱生活質量或生存質量。至今尚

33、無一個能被廣泛接受的明確定義，Walker認為：生命質量是一個包括生理及心理特征及其受限程度的廣泛概念，它描述個人執(zhí)行功能并從中獲得滿足的能力 Levi認為：生命質量是對個人或群體所感受到的身體心理社會各方面良好的適應狀態(tài)的一種綜合測量，是病人對生活環(huán)境的滿意程度和對生活的全面評價，包括認知情感行為方面，而測得到的結果是用幸福感滿意感或滿足感來表示的。 WHO將生命質量定義為：不同的文化和價值體系中的個體對與他們生活目標期望標準，以及所關心事情的有關生活狀態(tài)的體驗，包括個體生理心理社會功能及物質狀態(tài)個方面。,目前比較一致的看法是：生命質量是對由個人或群體所感受到軀體、心理、社會各方面良好適應狀

34、態(tài)的一個綜合測量，它是一種多維結構，構成主要有三個方面：（）軀體健康：包括患病情況、慢性癥狀及自我評價的健康；（）社會健康：涉及到社會網絡的大小、社會交往的頻率、社會參與的程度等；（）心理健康：其相對要復雜些，包括焦慮、抑郁、認知、幸福感、滿意度內容。其中在癌癥醫(yī)療和研究中，生命質量至少包括反映癌癥病人生活中功能的、經濟的、社會的、心理的以及情緒的各個方面與疾病或治療相關癥狀控制的滿意程度。,QOL的特征,(1)QOL是一個綜合指標，包含了多方面的內容，即是一個多維資料。 (2)QOL多采用功能或行為術語來說明，即應著重于具有某種狀態(tài)的人其行為能力如何，而不是臨床診斷和實驗室檢查結果。 (3)

35、在評價者方面，更多地采用自我評價，即由自己對自己的生命質量作出評價，這也強調了尊重被測試者心理反應，不忽視社會環(huán)境對其影響。 (4)反映QOL的指標常是主觀指標。在評價QOL時，沒有一個通用的客觀的參考標準，同時受個體經濟文化背景和價值觀念的強烈影響。 (5)QOL具有時變性，即隨時間的變化而變化。,用于QOL評價的幾種主要量表,QOL的測定通過各種量表進行。迄今為止，投入使用的量表達數百種之多，Hollen等根據QOL量表關注點的不同，將量表分為類：（）：一般健康量表：其關注點為所有人群。（）疾病專門化量表：如專門針對腫瘤患者或糖尿病患者的調查量表。（）部門專門化量表：如專用于肺癌或乳腺癌等

36、病種的量表。（）治療量表：即用于評價不同治療方案的量表。 量表的制作非常復雜，一般是由專門人士完成。其制作過程在此不再贅述。據MEDLINE光盤檢索結果顯示：在1987-1991年中應用較多的量表包括疾病影響調查量表(Sickness Impact Profile, SIP)行為狀態(tài)量表(Karnofsky Performance Status, KPS)和癌癥患者生活功能指標量表(Functional Living Index-Cancer, FLIC)等；而在1995-1998年中使用較多的量表是EORTC30和SF36等量表。下面僅對KPS量表FLIC量表及SF36量表進行簡介。,KPS

37、量表,1949年Karnofsky等首次對癌癥患者進行身體機能測量，評價其化療前后的QOL變化及療效。KPS量表可用作QOL評定的總指標，但因其沒有把握QOL的整個要領范圍，只能作為QOL評定的基礎，不能算作真正的QOL研究。該量表和簡化的Zubrod量表曾被廣泛地用于應試病人的分層分析。,FLIC量表,1984年Schipper等建立患者自我評定的癌癥患者生活功能指標量表，包括22個項目，可用于所有癌癥患者QOL的評價，也可作為鑒定特異性功能障礙的篩選工具。,SF36量表,是在MOS（Medical Outcomes Study）的基礎上，由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查量表。它包括

38、11項共36個問題，分為8個維度，分別是生理功能(PF)生理職能(RP)身體疼痛(BP)總體健康(GH)活力(VT)社會功能(SF)情感職能(RE)精神健康(MH)。可用于人群健康狀況監(jiān)測療效評價及慢性病人的健康監(jiān)測等。其應用領域相當廣泛。,MOS SF-36量表 該量表是美國醫(yī)學結局研究(Medical Outcomes Study， MOS)組開發(fā)的一個普適性測定量表。該工作開始于80年代初期，形成了不同條目不同語言背景的多種版本。19901992年，含有36個條目的健康調查問卷簡化版SF-36的不同語種版本相繼問世。其中用得較多的是英國發(fā)展版和美國標準版，均包含軀體功能、軀體角色(rol

39、e-physical)、肌體疼痛、總的健康狀況、活力(vitality)、社會功能、情緒角色(role-emotional)和心理衛(wèi)生8個領域。其各領域的計分方法見表2。 表2MOS SF-36（英國發(fā)展版）各領域及計分（粗分）方法 * 領域 條目數 得分范圍 計分方法 軀體功能PF (Physical Function) 10 1030 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3I+3j 軀體角色RP (Role Physical) 4 48 4a+4b+4c+4d 肌體疼痛BP (Bodily Pain) 2 212 7+8 總健康GH (General Health) 5 525 1+11a+11b+11c+11d 生命力VT (Vitality) 4 424 9a+9e+9g+9I 社會功能SF (Social Function) 2 210 6+10 情感角色RE (Role Emotional) 3 36 5a+5b+5c 心理健康MH (Mental Health) 5 530 9b+9c+9d+9f+9h *條目2為自我報告的健康變化，不參與量表得分的計算,肩關節(jié)半脫位的評