1、HELLP綜合征的診斷和治療,1,HELLP綜合征定義,HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合癥伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevated liver function)以及血小板減少（Low platelet count) 的一組臨床綜合征。 1954年P(guān)ritchard等首次進(jìn)行報(bào)道 1982年Weinstein對(duì)其正式命名,2,HELLP綜合征的分類,HELLP綜合征的分類（美國(guó)Tennessee大學(xué)） 完全性HELLP綜合征 三項(xiàng)指標(biāo)均異常 部分性HELLP綜合征 一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常 根據(jù)血小板(Martin)分類 I類：血小板50,000/mm3 II類: 血小板100,

2、000 /mm3 III類: 血小板150,000 /mm3,3,HELLP綜合征的發(fā)病率,HELLP綜合征是妊高征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,母兒預(yù)后極差。多見于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、35歲等。 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道： 515%妊高征合并Hellp 重度妊高征1020%。,4,HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)理（1）,HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚 多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變 血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。 近年研究表明：與LCHAD缺乏有關(guān) LCHAD (Long Chain 3-Hydroxyacyl Coenzyme A Dehydro

3、genase) 長(zhǎng)鏈3羥酰基輔酶A脫氫酶,5,HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)理（2）,全身血痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過(guò)血管時(shí)發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。 由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH，在紅細(xì)胞發(fā)生變形和破壞時(shí)，血中LDH升高,6,HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)理（3）,血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，數(shù)量減少； 促使血栓環(huán)素A2（TXA2）內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加。,7,HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)理（4）,肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、受損而使肝酶水平升高,8,HELL

4、P綜合征臨床表現(xiàn),發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上,大部分患者為重度妊高征,少數(shù)(20%)無(wú)明顯高血壓和蛋白尿 多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前;1/3的HELLP在產(chǎn)后 臨床癥狀各異,80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過(guò)快等； 少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、黃疸,9,HELLP綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù) 血常規(guī)檢查：血小板減少、紅細(xì)胞形態(tài)異常、Hb下降和網(wǎng)織紅細(xì)胞增加 肝功能檢查：肝酶和膽素異常升高 LDH升高（敏感指標(biāo)）,10,HELLP綜合征對(duì)孕、產(chǎn)婦影響（1）,孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：DIC21%，胎盤早16%，急性腎衰7.7%和肺水腫6%，小數(shù)并發(fā)肝被膜

5、下出血及視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；DIC-預(yù)示病情預(yù)后不佳,11,HELLP綜合征對(duì)孕、產(chǎn)婦影響（2）,I類HELLP綜合征的患者合并癥最多 產(chǎn)后并發(fā)HELLP者,易并發(fā)肺水腫、腎衰、MOSF； 孕產(chǎn)婦死亡率高（024%）主要死于肝臟破裂、出血；DIC、急性腎衰、肺水腫等。,12,HELLP對(duì)圍產(chǎn)兒的影響,早產(chǎn)：70%以上； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高 FGR(fetal growth restriction)或 IUGR(intrauterine growth restriction) NRDS、感染等發(fā)生率高 圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60%,HELLP對(duì)母兒的影響取決于病情程度、

6、是否得到及時(shí)診斷與治療。,13,HELLP綜合征的診斷,本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，診斷的關(guān)鍵是對(duì)有右上腹或上部 疼痛、惡心、嘔吐的妊娠期高血壓疾病患者保持高度警惕，通過(guò)實(shí) 驗(yàn)室檢查確診。包括（1）血管內(nèi)溶血：血紅蛋白6090 g/L，外 周血涂片可見紅細(xì)胞變形、破碎或見三角形、頭盔形紅細(xì)胞，血清 總膽紅素20.5 mol/L，以間接膽紅素為主；（2）肝酶升高：天 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)70 u/L，乳酸脫氫酶(LDH)600 u/L. （3）血小板減少：PLT100109/L。LDH升高出現(xiàn)最早，是診斷 早期溶血的敏感指標(biāo)；AST和ALT升高多出現(xiàn)在血小板下降之前， 與血小板減少的程度有關(guān)；

7、血小板計(jì)數(shù)和LDH水平與該病的嚴(yán)重程 度關(guān)系密切；溶血在最后才表現(xiàn)出來(lái)，紅細(xì)胞壓積可能正?；蚪?低，在紅細(xì)胞壓積正常時(shí)，結(jié)合珠蛋白的降低能提示溶血的發(fā)生； 各種指標(biāo)的變化常持續(xù)到產(chǎn)后第2天開始恢復(fù)。D-二聚體是亞臨床 凝血功能障礙的敏感指標(biāo)，如妊娠期高血壓疾病患者D-二聚體陽(yáng) 性，發(fā)生HELLP綜合征的可能性較大，同時(shí)纖維蛋白原3 g/L，應(yīng) 考慮DIC .,14,HELLP綜合征的診斷（1）,在確診妊高征的基礎(chǔ)上 完全性HELLP綜合征的診斷:(Sibai,1990) -血管內(nèi)溶血：血涂片RBC變形、破碎、 網(wǎng)織RBC增多；總Bil 20.5mol/L; LDH600/L; -肝酶異常：AL

8、T70u/L或AST升高 -血小板減少：100,000/mm3,15,HELLP綜合征的診斷（2）,部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常 一旦診斷，凝血各項(xiàng)指標(biāo)檢查： 纖維蛋白原（Fib),PT、APTT、FDP等,16,HELLP鑒別診斷,原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)： 是一種自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板減少，皮膚黏膜有出血史，實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板減少，抗血小板抗體(PAIgG)陽(yáng)性。 溶血性尿毒癥性綜合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為特征，肌酐明顯增高。 妊娠期急性脂肪肝： 多在妊娠晚期發(fā)病，起病急驟，黃疸進(jìn)行性加重，消化

9、道癥狀重，可有出血傾向，血膽紅素明顯升高，可達(dá)171 mol/L，而尿膽紅素陰性，白細(xì)胞增高達(dá)（2030）109/L，持續(xù)低血糖，B超可見脂肪波，肝臟密度增加，稱亮肝。,17,治療原則,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況下，積極治療妊娠期高血壓疾病。早期使 用糖皮質(zhì)激素，適當(dāng)輸注血小板等血制品，適時(shí)終止妊娠。對(duì) HELLP綜合征患者要積極解痙、降壓治療，并糾正凝血功能障礙和 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。對(duì)不足35妊娠周、母兒情況穩(wěn)定 者可給予大劑量糖皮質(zhì)激素靜注2448h后分娩；對(duì)母體情況惡 化，或有胎兒宮內(nèi)窘迫或已超過(guò)35妊娠周、激素治療不能滿足局 麻要求者，應(yīng)立即分娩。延長(zhǎng)妊娠的保守治療是否改善圍產(chǎn)兒預(yù)后

10、 有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。HELLP綜合征分娩指征是已超過(guò)妊娠35周或是出 現(xiàn)危及母兒生命者。HELLP綜合征不是立即剖宮產(chǎn)的指征多數(shù)患 者可經(jīng)陰道分娩。剖宮產(chǎn)術(shù)前要糾正血小板減少，術(shù)后預(yù)防手術(shù)部 位出血、血腫形成。對(duì)肝包膜下血腫破裂者可行外科手術(shù)。產(chǎn)后仍 應(yīng)解痙、降壓、糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予血漿置換療法。,18,HELLP綜合征的處理（1）,及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生 積極解痙、擴(kuò)容控制妊高征，降血壓、防子癇 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用； -促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH -穩(wěn)定病情，利于病人轉(zhuǎn)診 -產(chǎn)后HELLP，應(yīng)立即應(yīng)

11、用,19,HELLP綜合征的處理（2）,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用； -產(chǎn)前地塞米松10mg/12hr、靜脈；至病情平穩(wěn)，效果優(yōu)于倍他米松，不適合兒時(shí)間應(yīng)用（是否對(duì)胎兒腎上腺發(fā)育影響） -產(chǎn)后地塞米松10mg/12hr，二次或5mg/12hr,二次。 （缺少大規(guī)模，隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)價(jià)其安全性和療效,20,HELLP綜合征的處理（3）,積極糾正凝血障礙：處理其他并發(fā)癥 輸入新鮮全血、血小板 小劑量阿斯匹林、肝素 血漿置換 盡早終止妊娠,21,妊娠終止的時(shí)機(jī)和方式,根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個(gè)體化處理 一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠。 病情穩(wěn)定、孕周34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，等48hr終止 病情穩(wěn)定，宮頸成熟者，可以陰道分娩 孕周?。ㄓ绕?2周），宮頸不成熟者剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）,22,病情的監(jiān)測(cè),每6hr測(cè)凝血功能、肝腎功能直至分娩 產(chǎn)后每天監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)； 密切監(jiān)測(cè)BP、尿蛋白、孕婦血流動(dòng)力學(xué)、心衰、腎衰和腦水腫等 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象 必要時(shí)復(fù)查眼底檢查 胎兒監(jiān)護(hù),23,病情轉(zhuǎn)歸,與HEL