1、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓與綠色通道,南京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 魏宏世 2020年8月17日,目錄,中國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一,2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者年）,Lancet. 2014; 383(9913): 245-255,中國：患病率336.3/10萬每人,中國卒中發(fā)病率是全世界最高的國家之一 與俄羅斯，蒙古等屬于第一方陣,該研究來自119項研究的匯總，其中58項來自高收入國家，61項來自低收入國家,流行病學(xué),80%為缺血性卒中,卒中給我國帶來巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),1. 基于NESS-China研究 2. 基于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù),Circulation.

2、 2017 Feb 21;135(8):759-771. 中華流行病學(xué)雜志, 2014; 35(11): 1263-1266,冠心病家族史,肥胖,缺乏運動,糖尿病,房顫,高血脂,高齡,吸煙,高血壓,腦血管疾病具有多種危險因素,動脈粥樣硬化,卒中的危險因素,不可控制的 年齡 性別 種族 有卒中和TIA史或家族史,可以控制的 高血壓 吸煙 糖尿病 心臟病 高膽固醇水平 過量飲酒 肥胖（BMI26kg/m2） 不良生活習(xí)慣 頸動脈狹窄,前循環(huán)腦卒中,后循環(huán)腦卒中,神經(jīng)體征 突發(fā)起病 迅速達峰 高危人群,急診識別,缺血性腦卒中治療,救治的關(guān)鍵： 挽救缺血半暗帶,潛在,時間就是大腦,缺血性腦卒中靜脈溶栓

3、時間窗4.5h,超急性期,4.5h內(nèi),首選靜脈溶栓治療,急性期,4.5-9h,亞急性期,9h-1w,康復(fù)期,1w-6m,時間就是大腦：急性卒中治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞的血管,Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6)：567-74.,再灌注時間每延誤45min 良好預(yù)后可能性下降10%,通過分析IMS 研究中240例經(jīng)過血管內(nèi)治療達到再灌注的卒中患者的臨床數(shù)據(jù)，評估患者良好預(yù)后（3個月mRS評分為0-2分）與再灌注時間之間的關(guān)系,指南推薦,2010：中國急性缺血性腦卒中診 治指南 2011：中國缺血性腦血管病血管 內(nèi)介入治療指南 2013：AHA/ASA成人缺血性卒中早 期處

4、理指南 2014：中國急性缺血性腦卒中診 治指南 2015：中國缺血性腦血管病血管 內(nèi)介入治療指南 2018：中國急性缺血性腦卒中診 治指南 2019：中國腦血管病臨床管理指 南 ,對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥、禁忌癥和相對禁忌癥，嚴(yán)格篩選患者，盡快給予rt-PA溶栓治療。,目前我國急性腦梗死溶栓治療的比例仍然很低，院內(nèi)延誤情況較為嚴(yán)重,Stroke. 2011;42:1658-1664,中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫（CNSR）納入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在發(fā)病3h內(nèi)入院。,僅2.4%的患者進行了溶栓治療

5、,未采用rtPA治療的患者68.13%是因為院內(nèi)延誤,rtPA溶栓比例,我國的溶栓率僅2%,院內(nèi)延誤,入急 診科,急診 就診,相關(guān) 檢查,聯(lián)系 會診,收入 病房,?？?治療,急診分診,繳費轉(zhuǎn)運,等待結(jié)果,確認(rèn)床位,評估準(zhǔn)備,綠色通道,01,02,03,04,05,06,07,卒中中心能助力實現(xiàn)以下功能,維持生命體征,早期康復(fù)治療,滿足基本監(jiān)護條件,提供早期診斷檢查,有卒中針對性的治療干預(yù)措施，特別是rt-PA溶栓治療,實施一般的診斷和治療性干預(yù),規(guī)范的二級預(yù)防,中國卒中雜志. 2015;10(6):499-507.,建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率,一項來自紐約州的觀察性研究，納入30947例

6、急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評價在卒中中心治療和死亡率的相關(guān)性,P0.001,P0.001,JAMA. 2011;305(4): 373380,建立卒中中心可顯著減少死亡等不良預(yù)后比例,19%,21%,22%,OR 0.79, P=0.0007,死亡/需要機構(gòu)照料,死亡,死亡/不能獨立生活,OR 0.78, P=0.0003,OR 0.81, P=0.005,Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197.,卒中單元試驗協(xié)作組綜述： 納入21項研究共3994例卒中患者，評估卒中中心vs.普通病房，結(jié)果顯示卒中中心

7、顯著減少死亡/不能獨立生活/需要機構(gòu)照料的患者比例,2018年進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）也將卒中中心建設(shè)作為創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù),創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式：以危急重癥為重點，創(chuàng)新急診急救服務(wù),實現(xiàn)各中心相關(guān)專業(yè)統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 為患者提供醫(yī)療救治綠色通道和一體化綜合救治服務(wù) 提升重大急性病醫(yī)療救治質(zhì)量和效率 構(gòu)建快速、高效、全覆蓋的急危重癥醫(yī)療救治體系,關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）的通知,關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）的通知,我國推動卒中診療質(zhì)量改善所進行的努力,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,制定卒中相關(guān)指

8、導(dǎo)規(guī)范,中國腦卒中一級預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范、中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范、中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范、中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范、中國腦卒中防治血壓管理指導(dǎo)規(guī)范、中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范、中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范、中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范、中國腦卒中血管影像檢查指導(dǎo)規(guī)范、中國腦卒中護理指導(dǎo)規(guī)范等等,綠色通道的建設(shè)是卒中中心建設(shè)的核心,（二）組織管理 成立以神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科（腦血管病專業(yè)）、急診科骨干醫(yī)師為主體、卒中診療相關(guān)專業(yè)骨干醫(yī)師為依托的救治小組。設(shè)立腦血管病急診窗口，保證卒中中心綠色通道暢通。 （三）建設(shè)要求 設(shè)置腦血管病急診綠色通道和急診值班

9、（24小時/7天）的卒中救治小組。 建立腦卒中急癥患者診療“綠色通道”，整合急診科、影像科、檢驗科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，組成卒中急性期溶栓、血管內(nèi)治療及外科手術(shù)專業(yè)小組，從患者急診入院評估及多學(xué)科專家會診至治療方案的實施過程不應(yīng)超過60分鐘；與本地區(qū)急救中心及卒中防治中心保持密切聯(lián)系，具有對于轉(zhuǎn)運至本中心的腦血管病急診患者有效接收、及時分診和處置的能力。,卒中救治關(guān)鍵時間點：“黃金1小時”,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,由于急性腦梗死治療時間窗窄，醫(yī)院建立健全腦卒中救治綠色通道尤為重要，以便盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者，并能夠做到早診斷、早評估、早治療。,急診綠

10、色通道的流程設(shè)置,STEP 1,急診護士分診 可疑卒中患者,急診醫(yī)生初篩患者（10min）,STEP 2,卒中小組評估是否適合溶栓（45min）,STEP 3,rt-PA或者尿激酶靜脈溶栓治療轉(zhuǎn)至卒中單元,STEP 4,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,分診護士評價 “FAST院前篩檢表”,獲取知情同意,發(fā)病4.5h之內(nèi)：rt-PA 發(fā)病6h之內(nèi)：尿激酶,問病史查體、血液學(xué)檢查、CT、ECG等,急診分診應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成，帶領(lǐng)患者快速就診,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,急診分診工作必須在5min內(nèi)完成，由急診分診護士采用FAST量表對到診患

11、者進行簡單評估 如發(fā)現(xiàn)任何一項異常，應(yīng)考慮為腦卒中，并進行快速分診，點擊綠色通道啟動鍵，給患者佩戴“綠色通道搶救” 字樣標(biāo)識，帶領(lǐng)患者快速就診,研究顯示：急診盡快分診有利于改善患者預(yù)后,1. 中國卒中雜志. 2015;10(6)：488-93. 2. BMJ, 2011, 342:d2983.,在急診接受非卒中專科治療的時間越長，住院患者的不良預(yù)后及死亡率越高1,回顧性研究共分析了13934542例急診患者，評估急診患者轉(zhuǎn)診前的等待時間與患者不良預(yù)防之間的關(guān)系2,急診首診醫(yī)生對患者進行快速診斷及評估,1,病史采集,2,3,4,體格檢查,診斷評估,開具化驗檢查,NIHSS評估病情嚴(yán)重程度,評估氣

12、道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要,10分鐘,標(biāo)注有“綠色通道搶救” 字樣的處方和檢查申請單,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,綠色通道中溶栓團隊各成員的職責(zé)分工,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,初篩、納入“綠色通道”患者；通知溶栓二線醫(yī)生；通知護士開放靜脈通道；開具頭顱影像、實驗室化驗檢查；完成心電圖,評估溶栓指征、獲取知情同意；指導(dǎo)低年資住院醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能；溶栓后協(xié)調(diào)入住卒中單元,分診急性卒中高?；颊?；給患者佩戴“綠色通道”標(biāo)識；開放靜脈通道；備藥溶栓；為無法正常

13、繳費者辦理欠費；日常管理、定期檢查溶栓藥物,動態(tài)監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能，填寫“綠色通道”路徑；協(xié)助疏導(dǎo)患者快速完善溶栓前各項檢查，特別是頭顱影像檢查,急診 一線醫(yī)生,溶栓 二線醫(yī)生,護士,輔助人員,溶栓團隊,檢驗科及影像科應(yīng)合理安排時間，減少患者延誤,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,檢驗科,收到帶有“綠色通道” 字樣的化驗單，優(yōu)先處理標(biāo)本化驗，在35min內(nèi)簽發(fā)報告或電話通知值班醫(yī)生,影像科,在患者到院的25min內(nèi)安排進行頭顱CT掃描，完成CT掃描后10min內(nèi)簽發(fā)書面 報告,心電圖,等待CT檢查結(jié)果和化驗結(jié)果過程中，完成心電圖檢查及心臟評估,患者到院就診45

14、min內(nèi)，應(yīng)該拿到CT檢查和所有血液學(xué)檢查結(jié)果，評估溶栓適應(yīng)證及禁忌證,完善的卒中急診綠色通道需要,中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2017,26(9):995-998.,構(gòu)建完善的 急診綠色通道,醫(yī)政部門積極協(xié)調(diào),多學(xué)科緊密合作,合理的崗位設(shè)置,明確的崗位職責(zé),科學(xué)的流程管理,卒中防治中心評審標(biāo)準(zhǔn)管理部分,管理部分 總分330分,基本條件 占本部分18%權(quán)重；重點關(guān)注:相關(guān)科室的設(shè)置、儀器設(shè)備和醫(yī)生資質(zhì)，卒中中心標(biāo)識配備,組織管理 占本部分26%權(quán)重；重點關(guān)注：院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的組織落實和多學(xué)科協(xié)作,區(qū)域卒中防治工作開展情況 重點關(guān)注：分級診療落實情況,培訓(xùn)及會議舉辦、承辦、參與情況 重點關(guān)注：與腦防委相關(guān)會

15、議的會議舉辦、承辦、參與情況,隨訪管理和宣教 重點關(guān)注：完善的隨訪管理和院內(nèi)院外的宣教,信息化建設(shè) 重點關(guān)注：隨訪管理等系統(tǒng)和平臺的信息化,2018年卒中防治中心評分指標(biāo)體系（試行）,卒中中心中綠色通道相關(guān)的標(biāo)識配備,設(shè)置醒目的指引標(biāo)志 方便引導(dǎo)120及患者,設(shè)置卒中患者 優(yōu)先標(biāo)識,設(shè)置卒中患者和綠色通道醫(yī)護人員的專屬標(biāo)識,卒中中心中綠色通道提倡多學(xué)科協(xié)作模式,卒中中心綠色通道的建設(shè)需打破原有分科治療的壁壘，整合神經(jīng)內(nèi)外科資源，聯(lián)合急診科，影像科，介入科，檢驗科的力量，實現(xiàn)學(xué)科間無縫對接，真正體現(xiàn)以患者為中心，保障急診救治時間的服務(wù)理念。,組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行急性腦卒中院內(nèi)救治流程培訓(xùn)，要

16、求相關(guān)科室嚴(yán)格按照腦卒中綠色通道流程開展救治工作，保障各部門各環(huán)節(jié)無卡頓，盡量縮短DNT時間，全力保障救治時間。,卒中防治中心評審標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)部分,技術(shù)部分 總分270分,腦卒中綠色通道 占本部分45%權(quán)重；重點關(guān)注：人員；設(shè)備；流程和治療：靜脈溶栓率（30分）；橋接動脈內(nèi)溶栓/動脈內(nèi)取栓的患者評估、轉(zhuǎn)院流程及實施、治療率（30分）；DNT時間（30分）,神經(jīng)內(nèi)科 重點關(guān)注：缺血性卒中患者開展抗凝、調(diào)脂、抗血小板及控制血壓等治療的情況,神經(jīng)外科 重點關(guān)注：動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血-入院24小時內(nèi)治療+上轉(zhuǎn)率（20分）,功能科室和康復(fù)科 重點關(guān)注：相關(guān)檢查和康復(fù)的開展情況,一級預(yù)防 重點關(guān)注：針對腦卒

17、中高危因素篩查與干預(yù)的宣教,二級預(yù)防 重點關(guān)注：IS患者病因分型和根據(jù)病因采取治療的情況,2018年卒中防治中心評分指標(biāo)體系（試行）,急診綠色通道區(qū)域的建設(shè)規(guī)劃,導(dǎo)診臺,急診藥房,急診掛號處,腦卒中急診搶救室,急診化驗室,神經(jīng)介入室,放射科,電梯,內(nèi)部通道,將所有資源集中在規(guī)劃區(qū)域，設(shè)計最短路徑，地標(biāo)帶指引明確，可有效縮減院內(nèi)流程時間。,急診部分區(qū)域規(guī)劃,硬件配置,急診綠色通道建設(shè)的硬件及人員配置,腦卒中溶栓藥品應(yīng)常規(guī)配備,人員配置,設(shè)置腦卒中溶栓專用床,設(shè)置急診卒中救治小組；具備24小時腦卒中靜脈溶栓治療能力 與120對接過程中，救治小組需10min內(nèi)達到急診救治現(xiàn)場,2018年卒中防治中心

18、評分指標(biāo)體系（試行）,綠色通道建設(shè)的流程制度要點,流程制度,制定TIA、急性腦卒中（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）救治流程與診療規(guī)范 制定對急診腦卒中進行橋接動脈內(nèi)溶栓/動脈內(nèi)取栓適應(yīng)征的評估流程和轉(zhuǎn)院流程 組織學(xué)習(xí)相關(guān)流程制度,2018年卒中防治中心評分指標(biāo)體系（試行）,綠色通道建設(shè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),靜脈溶栓治療DNT中位數(shù),有橋接動脈內(nèi)溶栓/動脈內(nèi)取栓指征的患者上轉(zhuǎn)+治療率,完成NIHSS評分者所占比率,完成急診CT掃描的平均時間,急診血常規(guī)+血糖檢驗報告出具的平均時間,靜脈溶栓率,50%患者45min得30分 50%患者60min得20分 50%患者超過60min得0分,90%得20分 8

19、0%得10分 低于80%得0分,15min得2分 超過15min得0分,25min得4分 超過25min35min得2分 超過35min得0分,100%完成得3分 低于100%得0分,4%得30分 2%得20分 低于2%得0分,2018年卒中防治中心評分指標(biāo)體系（試行）,目前開設(shè)卒中急診綠色通道的醫(yī)院數(shù)量取得長足進步,開設(shè)腦卒中急診綠色通道的基地醫(yī)院數(shù)量不斷增加。2015年有208家基地醫(yī)院開設(shè)卒中急診綠色通道，2016年增加到224家。通過綠色通道獲益總?cè)藬?shù)由2015年的21.5萬人次增長到2016年的25.7萬人次,2010-2016年全國各基地醫(yī)院開設(shè)急診綠色通道的醫(yī)院數(shù)量,歡迎大家共同來優(yōu)化卒中急診綠色通道 為卒中