1、,疼痛科都做什么？怎么做？,1,疼痛科是年輕的學(xué)科,我國疼痛學(xué)科的發(fā)展相對較晚 1989年建立中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會 2007年7月中華人民共和國衛(wèi)生部正式下文批準(zhǔn)成立疼痛學(xué)科 人們對疼痛科的了解不足 我省疼痛科的發(fā)展落后于全國(北京、山東、深圳等地),2,二級以上醫(yī)院須成立疼痛科,疼痛科主要診治慢性痛 老年人是慢性疼痛高發(fā)群體 慢性痛不是癥狀，本身是疾病 早診斷，早治療，可顯著提高療效 “輕痛科科看，重痛無人管”，成為往事 “消除疼痛是患者基本權(quán)利，醫(yī)師神圣職責(zé)！”,3,疼痛是什么？,公元前300年 埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。 古希臘亞里士多德時(shí)代 認(rèn)為疼痛是

2、與愉快相反的情緒（非感覺）。 19世紀(jì) 感覺神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)識到了疼痛的感覺方面。 20世紀(jì) 認(rèn)識到疼痛由感覺和情緒組成。 進(jìn)入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)疼痛的多維性。,4,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。 疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答。 疼痛是疾病。,5,疼痛的分類(一),依疼痛持續(xù)時(shí)間分類 急性疼痛 短期存在，少于2個月 多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等 是疾病的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助 慢性疼痛 持續(xù)3個月或以上 多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響

3、，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等） 目前被認(rèn)為是一種疾病,6,疼痛的分類（二）,依疼痛發(fā)生部位分類 內(nèi)臟性疼痛 鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛 定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛 常見骨痛和軟組織疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,7,特殊類型疼痛癌痛,癌痛是一種慢性疼痛,8,慢性非癌痛概述,通常是指持續(xù)時(shí)間超過3個月的非惡性腫瘤引起的疼痛 發(fā)病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到應(yīng)有的重視和充分治療 危害性大：嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,9,10,疼痛治療目標(biāo),緩解疼痛 改善功能 提高生活質(zhì)量 應(yīng)用藥物，但不增加嚴(yán)重副作用 能吃藥不打針，能康復(fù)理療不有創(chuàng)治療，能神

4、經(jīng)阻滯治療不手術(shù)治療,11,疼痛科目前主要診治的疾病,12,13,疼痛科目前主要診治的疾病,（一）頭面部疾病 偏頭痛 緊張性頭痛 三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛 枕神經(jīng)痛 顳頜關(guān)節(jié)痛,14,疼痛科目前主要診治的疾病,（二）頸部 頸椎病 頸椎間盤脫出癥 頸椎源性頭、頸、肩、背部痛,15,疼痛科目前主要診治的疾病,（三）胸背部疼痛 胸神經(jīng)痛 帶狀皰疹及皰疹后遺神經(jīng)痛 肋軟骨炎,16,疼痛科目前主要診治的疾病,（四）腰部疼痛 軟組織損傷性腰痛 急性腰扭傷 慢性筋膜炎 棘間棘上韌帶損傷 脊神經(jīng)后支卡壓綜合征 第三腰椎橫突綜合征 骨關(guān)節(jié)損傷性疼痛 小關(guān)節(jié)紊亂 腰椎間盤突出癥,17,疼痛科目前主要診治的疾病,（五

5、）臀部、會陰部及下肢疼痛 梨狀肌綜合征 股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征 臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征 骶髂關(guān)節(jié)炎,18,疼痛科目前主要診治的疾病,（六）四肢骨關(guān)節(jié)、軟組織疾病 骨性關(guān)節(jié)炎 腱鞘炎 滑囊炎 肌肉軟組織損傷 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性脊柱炎 痛風(fēng),19,疼痛科目前主要診治的疾病,（七）內(nèi)臟神經(jīng)痛 外科手術(shù)后內(nèi)臟神經(jīng)痛 癌痛 不明原因的內(nèi)臟神經(jīng)痛,20,疼痛科目前主要診治的疾病,（八）癌痛 癌癥難以治愈，但癌痛可以控制。 戰(zhàn)勝癌癥是長期目標(biāo)，控制癌痛是現(xiàn)實(shí)要求。 鎮(zhèn)痛是中晚期癌癥患者的主要治療，有時(shí)甚至是唯一有效的治療。 癌痛治療疼痛醫(yī)生責(zé)無旁貸 癌痛治療也可作為疼痛科的主要治療項(xiàng)目之一,21,疼痛科目

6、前主要診治的疾病,（九）非疼痛性疾病 面神經(jīng)麻痹 面肌痙攣 膈肌痙攣 眩暈 突發(fā)性耳聾、耳鳴,22,疼痛科目前主要診治的疾病,（十）亞健康狀態(tài) 睡眠障礙 緩解精神壓力 美容 調(diào)節(jié)免疫力 調(diào)節(jié)代謝,23,疼痛科目前常用的治療技術(shù),24,疼痛治療的基本方法,1、藥物療法 2、神經(jīng)阻滯療法 3、物理療法-遠(yuǎn)紅外熱 4、按摩療法 5、銀質(zhì)針治療 6、微創(chuàng)介入治療 7、開放手術(shù)療法 8、心理療法 9、其他,25,一、 神經(jīng)阻滯與注射治療,26,（一）神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理,緩解消除異常反射 神經(jīng)阻滯可阻斷異常反射機(jī)制的傳入支，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，而該異常反射機(jī)制與某些疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。 阻斷交感

7、神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的紊亂 神經(jīng)阻滯可阻斷交感神經(jīng)傳出通路的傳導(dǎo)功能，而這些交感神經(jīng)傳出通路與手術(shù)后疼痛或創(chuàng)傷后痛以及某些具有交感神經(jīng)成分的慢性疼痛綜合征例如復(fù)雜性局部疼痛綜合征有關(guān)。,27,（一）神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理,調(diào)理引起疼痛的局部環(huán)境 消除炎癥 改善血液循環(huán) 在血流量降低的情況下，例如肢體缺血，阻斷交感神經(jīng)傳出通路還可使外周血流量增加。,28,（二）神經(jīng)阻滯與封閉的區(qū)別,神經(jīng)阻滯是在末梢神經(jīng)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢，腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注射消炎鎮(zhèn)痛藥。 封閉是痛點(diǎn)或穴位的注射。,29,（三）神經(jīng)阻滯治療疼痛的特點(diǎn),在最短的時(shí)間內(nèi)、以最快的速度將最合理的藥物、準(zhǔn)確地注射到病變部位。

8、 鎮(zhèn)痛效果確實(shí)可靠。 對疾病的診斷具有重要意義。 治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)。 副作用小，尤其是在主干神經(jīng)和肢體末端實(shí)施的神經(jīng)阻滯。 操作簡便易學(xué)。,30,（四）神經(jīng)阻滯分類與適應(yīng)癥,31,注射治療,注射療法是指將特定的藥物注射至病變部位和相關(guān)部位，以達(dá)到治療的目的。 此定義可包含一般的痛點(diǎn)注射、關(guān)節(jié)腔注射及神經(jīng)阻滯等。 注射療法應(yīng)在明確診斷的基礎(chǔ)上，針對引起疼痛的真正原因，有的放矢地對病灶及相關(guān)部位進(jìn)行注射治療。,32,注射療法所用藥物,局部麻醉藥,利多卡因，不超過100mg。,有許多藥物可供選擇，選擇藥物時(shí)要遵循局部效應(yīng)最大化，全身效應(yīng)最小化的原則，但在考慮藥物局部存儲(depot)效應(yīng)的同

9、時(shí)，也要考慮藥物的組織相容性和起效時(shí)間。,也很重要，可增加療效，減少副作用和并發(fā)癥的發(fā)生。,33,枕神經(jīng)阻滯,34,腦、脊髓及周圍神經(jīng)阻滯,硬脊膜外隙阻滯：腰脊神經(jīng)根炎，腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄癥，及下肢帶狀皰疹,35,腰椎旁神經(jīng)阻滯,腰椎間盤突出癥 脊神經(jīng)后支卡壓綜合征 第三腰椎橫突綜合征 小關(guān)節(jié)紊亂,36,頸椎旁神經(jīng)阻滯,頸椎源性頭、頸、肩、背部痛 頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,37,頸錐旁阻滯治療頸源性頭疼,38,肩周炎門診治療,39,胸椎旁神經(jīng)阻滯,帶狀皰疹 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 胸神經(jīng)痛 肋間神經(jīng)痛,40,顱神經(jīng)阻滯,三叉神經(jīng)痛 面肌痙攣/面癱 蝶腭神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛,41,交感神經(jīng)阻滯,（一）星

10、狀神經(jīng)節(jié)阻滯 頭面、胸背、上肢帶狀皰疹 幻肢痛 偏頭痛 更年期綜合征 睡眠障礙、神經(jīng)衰弱、緩解精神壓力 突發(fā)性耳聾耳鳴 過敏性鼻炎 青春痘 美容“精神煥發(fā)”,42,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,43,（二）腰交感神經(jīng)阻滯,下肢血栓閉塞性脈管炎 糖尿病足,44,（二）腰交感神經(jīng)阻滯,45,腹腔神經(jīng)叢阻滯,盆腹腔晚期癌性疼痛 慢性胰腺炎 腹腔術(shù)后疼痛 不明原因的內(nèi)臟神經(jīng)痛,46,病灶局部注射,各類腱附著點(diǎn)炎 慢性損傷 肌筋膜炎等,47,二、膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療,骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,48,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,49,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,50,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,51,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,52,

11、膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,53,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,54,55,三、醫(yī)用臭氧與疼痛臨床,醫(yī)用臭氧是臭氧和氧氣的混合物，應(yīng)用方法包括臭氧浴、外用臭氧水、直腸吹注、自血療法、局部注射及椎間盤內(nèi)和椎旁間隙注射等。,56,醫(yī)用臭氧的臨床應(yīng)用廣泛,口腔科：常用于清潔傷口；改善傷口供氧。 創(chuàng)傷科：可用于消毒創(chuàng)面，強(qiáng)力手術(shù)消毒劑。 神經(jīng)科：用于腦出血的急性期和康復(fù)期治療，效果 顯著。 腫瘤科：臭氧可以抑制90以上的肺、乳腺、子宮腫瘤細(xì)胞的生長。 還可治療各種細(xì)菌、真菌、病毒而引發(fā)的婦科病、性病、皮膚病。通過自血療法或直腸吹注，臭氧治療病毒性肝炎取得良好療效。醫(yī)用臭氧對于其他病毒性疾病如艾滋病、帶狀皰疹等也有

12、治療作用。,57,臭氧治療(O3),頸腰椎間盤突出 關(guān)節(jié)軟組織疼痛 帶狀皰疹神經(jīng)痛 局部感染性疾病 創(chuàng)面潰瘍 自血療法,58,59,臭氧大自血療法,60,臭氧對血細(xì)胞的作用,臭氧提高紅細(xì)胞代謝，增加組織供氧；臭氧激活紅細(xì)胞的PPW糖代謝途徑，增加NADPH生成，有利于維持紅細(xì)胞膜的完整性。 臭氧具有免疫激活和免疫調(diào)節(jié)作用。可誘導(dǎo)產(chǎn)生眾多細(xì)胞因子。 臭氧可改變正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成過程中，臭氧通過生成過氧化氫能促使其向解體的方向轉(zhuǎn)化。,61,臭氧對血細(xì)胞的作用,清除自由基作用 臭氧通過激活抗氧化酶來清除自由基，同時(shí)還增加機(jī)體的氧供，這是生物氧化療法的基礎(chǔ)。 降血脂作用 通過O3

13、的強(qiáng)氧化作用，將血液中的膽固醇等有害物質(zhì)氧化4b2-4二硝基苯腙。據(jù)報(bào)道動脈粥樣硬化病人的頸動脈病理斑塊標(biāo)本中，可檢測出經(jīng)O3氧化膽固醇后的產(chǎn)物，并能降解低密度脂蛋白和甘油三脂等。 對糖尿病的作用 通過加強(qiáng)對外周供氧，減輕糖尿病的并發(fā)癥。,62,大自血的適應(yīng)癥,高血脂血癥 心腦血管病腦出血、腦梗死、心肌梗死、冠心病、心絞痛。 免疫系統(tǒng)疾病強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎 糖尿病 調(diào)節(jié)免疫力 改善睡眠，緩解亞健康狀態(tài)。 美容、抗衰老。 皮膚病牛皮癬。 病毒性肝炎,63,大自血治療方法,大自血療法：將采血器的一端針頭穿刺入病人肘部靜脈內(nèi)，另一端針頭刺入懸掛于輸液器的真空瓶中，瓶內(nèi)事

14、先注入20ml抗凝劑，近200ml的血液即被吸入真空瓶中，一定量一定濃度的O3全部輸入真空瓶中。待O3充分溶解于血液后，再回輸入人體內(nèi)。,64,大自血治療方法,65,大自血治療方法,66,大自血治療方法,67,大自血治療方法,68,大自血治療方法,69,混合臭氧前后效果對比,70,四、介入微創(chuàng)治療,71,疼痛微創(chuàng)治療新技術(shù),射頻療法（RF） 臭氧治療(O3) 經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)（PLDD） 等離子髓核成形術(shù)（Coblation） 間盤內(nèi)電熱療法（IDET） 間盤旋切減壓術(shù)（Dekompressor） 經(jīng)皮選擇性髓核摘除射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)（DISC - FX） 椎間孔鏡技術(shù) 硬膜外腔鏡技術(shù)（E

15、piduroscopy） 椎管內(nèi)輸注系統(tǒng)（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵） 脊髓電刺激（SCS),72,射頻療法（RF）,三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性枕神經(jīng)痛 頑固性軟組織痛 脊神經(jīng)后支綜合征 頸腰椎間盤突出癥,73,（一）射頻治療技術(shù),（1）三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻 是目前治療三叉神經(jīng)痛最有效、最安全的治療方法。,74,（2）椎間盤射頻+臭氧消融 頸椎間盤射頻+臭氧消融 神經(jīng)根型頸椎病 脊髓型頸椎病 頸源性頭痛,75,腰椎間盤射頻+臭氧消融 腰椎間盤源性腰腿痛 腰椎間盤突出癥,76,腰椎射頻微創(chuàng)治療,77,（二）椎管置管+膠原酶,頸源性頭痛 病程較長的頸、肩、腰、腿痛,78,（二）椎管置管+膠原酶,79,（三

16、）脊髓電刺激,是將電極植入椎管內(nèi)，以脈沖電流刺激脊神經(jīng)，一方面阻斷疼痛的傳導(dǎo)，另一方面激活內(nèi)在疼痛控制系統(tǒng)，以達(dá)到長時(shí)間甚至永久鎮(zhèn)痛的一種方法。,80,（三）脊髓電刺激,腰椎術(shù)后疼痛綜合征 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 幻肢痛 臂叢神經(jīng)損傷后疼痛 截癱后疼痛 其他神經(jīng)病理性疼痛,81,（三）脊髓電刺激,82,（四）鞘內(nèi)嗎啡泵,鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡的效價(jià)是口服嗎啡的300倍 可明顯的降低大劑量口服嗎啡而引起的惡心、嘔吐、便秘等副作用 改善癌痛患者的生活質(zhì)量,83,（四）鞘內(nèi)嗎啡泵,84,85,椎間盤內(nèi)技術(shù),經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)（PLDD） 等離子髓核成形術(shù)（Coblation） 間盤內(nèi)電熱療法（IDET） 間盤旋切

17、減壓術(shù)（Dekompressor） DISC-FX系統(tǒng) 椎間盤激光修復(fù)系統(tǒng) 椎間孔鏡 這幾種技術(shù)用來治療椎間盤引起的疼痛。,86,（一）低溫等離子射頻,較大的椎間盤突出 椎管狹窄,87,88,Disc-fix系統(tǒng),Disc-Fix 在選擇性椎間孔鏡椎間盤椎間盤切除術(shù)的基礎(chǔ)發(fā)展而來用于治療包容性椎間盤突出癥和 疼痛性椎間盤撕裂。 微創(chuàng)3mm 直徑的工作套管使醫(yī)生和其他醫(yī)生在X-光透視下容易使用,89,90,椎間孔鏡,91,椎間盤激光修復(fù)系統(tǒng),技術(shù)特點(diǎn) 最大程度上保存了椎間盤組織的生理功能（損傷椎間盤組織的體積不到椎間盤總體積的1%）。 從治療椎間盤退行性病變的角度來治療椎間盤的突出疾病。,92,

18、疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與影像科的關(guān)系戰(zhàn)略伙伴 疼痛科的介入治療都需在影像介導(dǎo)下進(jìn)行 疼痛科的發(fā)展離不開影像科的支持 疼痛科與影像科是互利共贏的關(guān)系,93,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與中醫(yī)科、康復(fù)科的關(guān)系枝蔓相連 中醫(yī)科、康復(fù)科、疼痛科都是“疼痛診療”這棵大樹的枝葉，相輔相成，相得益彰。 中醫(yī)科、康復(fù)科與疼痛科治療手段不同：中醫(yī)科、康復(fù)科主要手段是：針灸、按摩、理療、康復(fù)鍛煉。疼痛科主要手段是：神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入。 診治同一患者需要不同手段相互配合。,94,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與骨科的關(guān)系堅(jiān)強(qiáng)后盾 疼痛科的手術(shù)以微創(chuàng)介入治療為主，對于如：腰椎滑脫、椎間盤脫出、椎管狹窄的病人仍需開

19、放手術(shù)治療。,95,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與外科的關(guān)系息息相關(guān) 疼痛科可給予提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者滿意度。 協(xié)助診治內(nèi)臟神經(jīng)痛,96,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與內(nèi)科的關(guān)系休戚與共 可在癌痛診治方面合作 疼痛科診療的患者大多是老年患者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，需內(nèi)科的技術(shù)支持。 可協(xié)助診治大面積褥瘡、糖尿病足。,97,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與婦產(chǎn)科的關(guān)系相互協(xié)作 可在無痛分娩及無痛人流方面合作 協(xié)助診治會陰神經(jīng)痛,98,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與皮膚科的關(guān)系相互扶持 可在帶狀皰疹治療過程給予鎮(zhèn)痛治療，降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率 協(xié)助診治帶狀皰疹后遺痛,99,

20、宣武醫(yī)院疼痛科門診治療室,100,宣武醫(yī)院疼痛科門診治療室,101,宣武醫(yī)院手術(shù)室,102,103,104,105,106,107,108,109,疼痛科發(fā)展的優(yōu)勢,病源逐年增加-在美國成年人群中，慢性疼痛發(fā)病率達(dá)30以上，估計(jì)我國成年人慢性疼痛發(fā)病率在30左右，中國至少有一億以上的慢性疼痛患者。每 3個門診病人中 ,就有 2個是伴有各種疼痛病癥或癥狀的病人 ,多數(shù)疼痛患者均經(jīng)過不止一個專科的診斷或治療。 近年來完成的我國六城市慢性疼痛調(diào)查發(fā)現(xiàn) ,僅在短短一個月內(nèi) ,六個城市中到醫(yī)院就診的慢性疼痛患者多達(dá) 13.6萬人。 人們認(rèn)識的改變-，過去人們對疼痛認(rèn)識有很大的誤區(qū)，錯誤地認(rèn)為“疼痛是一種癥狀，而不是病。第十屆世界疼