1、,痰 飲,1,學習目的與要求,本篇學習的重點是：痰飲的概念、病因、病位、病性、病機關鍵、病機轉化規(guī)律、辨證要點、治療原則。 要求： 1掌握痰飲的概念、病性、分類，以及各證候之主癥、治法和方藥。 2熟悉飲證的診斷、辨證要點、治療原則。 3了解飲證的西醫(yī)學范疇、相關檢查、鑒別診斷、轉歸預后和臨證要點。,2,概 述,（一）概念 痰飲是指三焦氣化失常，水液在體內(nèi)運化輸布失常，停積于某些部位的一類病證。 痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實均指痰飲而言。,3,概 述,（二）源流 內(nèi)難經(jīng)的認識 內(nèi)經(jīng)無“

2、痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。如素問經(jīng)脈別論曰：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭撌隽苏５乃捍x。 傷寒雜病論的論述 漢張仲景金匱要略始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。,4,概 述,隋唐至金元各家 隨唐及金元各家有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學說，提出“百病兼痰”的論點，對臨床實踐有十分重要的指導價值。 孫思邈千金方痰飲第六有五飲之說：“夫五飲者，由飲酒后及

3、傷寒飲冷水過多所致。”立論悉本仲景，而治法方藥則頗有發(fā)明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游飲停結，滿悶目暗”，用中軍侯黑丸(芫花、巴豆、杏仁、桂心、桔梗)以溫下。,5,概 述,嚴用和提出“氣滯”可以生痰飲。如濟生方痰飲論治中說：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈?！睆臍馀c水的關系來論述本病的病機，明確闡明了氣滯津凝則生痰飲，甚為精辟。 楊仁齋所著仁齋直指方首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。清代葉天士總結前人治療痰飲病的經(jīng)驗，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。,6,概 述,（三）范圍 四飲的臨床表現(xiàn)多端，與西醫(yī)學中的

4、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、滲出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、腎炎水腫等均有較密切聯(lián)系。本節(jié)討論以金匱要略痰飲病內(nèi)容為主。,7,病因病機,經(jīng)典論述： “飲人于胃，游溢精氣，上輸于牌，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！?素問經(jīng)脈別論 “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！?素問靈蘭秘典淪 “痰飲者，肺腎之病也，而源于土濕。肺腎為痰飲之標，脾胃為痰飲之本。蓋肺主藏氣，肺氣清降則化水；腎主藏水，水溫升則化氣；陽衰土濕則肺氣壅滯不能化水；腎氣凝瘀不能化氣，氣不化水則郁蒸于上而為痰，水不化氣則停聚于下而為飲?！?四圣心源痰飲,8,病因病機,一、病因,寒濕侵漬 中陽受困,飲食不節(jié) 傷及

5、脾陽,勞欲久病 脾腎陽虛,肺不布津 脾失健運 腎失蒸化,水液停聚不化,9,病因病機,二、病機 1、 三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機。 三焦失通失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。 2、肺、脾、腎功能失調(diào)，水液代謝失司是痰飲形成的基礎。 三臟之中，脾運失司，首當其沖。中陽素虛，臟氣不足，實是發(fā)病的內(nèi)在病理基礎。 本病的病理性質，則總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。 飲邪具有流動之性，飲留胃腸，則為痰飲；飲流脅下，則為懸飲；飲流肢體，則為溢飲；聚于胸肺，則為支飲。,10,診斷,一、診斷依據(jù) 應根據(jù)四飲的不同臨床特征確定診斷。 1痰飲 心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥

6、今瘦，屬飲停胃腸。 2懸飲 胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。 3溢飲 身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。 4支飲 咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪支撐胸肺。,11,診斷,金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治： 問日：夫飲有四，何謂也？師日：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。問日：四飲何以為異？師日：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流脅下，咳唾引痛謂之懸飲。飲水流行歸于四肢，當汗出而不汗出，身體痛重，謂之溢飲?？饶嬉邢ⅲ虤獠坏门P，其形如腫，謂之支飲。,12,診斷,二、相關檢查 四飲所涉及的疾病頗多，臨證應注意結合有關檢

7、查。如胸部X線及B超探查表明有胸腔積液， 胃鏡檢查胃黏膜有炎癥、充血、糜爛，或有腺體萎縮，幽門螺旋桿菌陽性，有助于慢性胃炎的診斷。 肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)增高，或頸靜脈壓增高，有助于左心衰或右心衰的診斷。 尿常規(guī)檢查有血尿、蛋白尿，尿沉渣發(fā)現(xiàn)有多量紅細胞、白細胞、透明管型和顆粒管型，有助于急性腎小球腎炎的診斷。,13,鑒別診斷,1 懸飲與胸痹 兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側肩背或左臂內(nèi)側，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉側、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。 2溢飲

8、與風水證 水腫之風水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。表實者，水腫而無汗，身體疼重，與水泛肌表之溢飲基本相同。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。,14,診查要點,3支飲、伏飲與肺脹、喘證、哮病 上述病證均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；喘證是多種急慢性疾病的重要主癥；哮病是呈反復發(fā)作的一個獨立疾??；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致； 所謂伏飲，是指伏而時發(fā)的飲證。其發(fā)生、發(fā)展、轉歸均有不同，但其間亦有一定聯(lián)系。如肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候；喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點；哮病又屬于伏飲范圍。,15,辨證論治,一、辨證要點

9、1辨虛實標本的主次 掌握陽虛陰盛，本虛標實的特點。本虛為陽氣不足，標實 指水飲留聚。無論病之新久， 要根據(jù)癥狀分別二者主次。 2辨病邪的兼夾與寒熱變化 痰飲雖為陰邪，寒證居多，但亦有郁久化熱者；初起若有 寒熱見癥，為夾表邪；飲積不化，氣機升降受阻，常兼氣滯。,16,辨證論治,二、治療原則 痰飲的治療以溫化為原則。金匱要略痰飲咳嗽病脈證并 治篇提出： “病痰飲者，當以溫藥和之?！?虛實分治為辨治痰飲的要領，凡飲邪壅實者，當因勢利導以 祛除飲邪；陽虛飲微者，當以健脾溫腎為主，陽氣通則飲自化。 遣方施治則根據(jù)表里虛實的不同，采取相應的處理。如： 水飲壅盛者，應祛飲以治標； 陽微氣衰者，宜溫陽以治本；

10、 在表者，當溫散發(fā)汗；在里者，應溫化利水； 正虛者補之；邪實者攻之； 如屬邪實正虛，則當消補兼施； 飲熱相雜者，又當溫清并用。,17,辨證論治,三、分證論治 一、痰飲 1.飲停于胃 主 癥；心下堅滿或疼痛，胃脘部有振水聲。 兼次癥；惡心或嘔吐，嘔吐清水痰涎，口不渴或口渴不欲飲， 或飲人即吐，背冷如掌大， 頭暈目眩，小便不利，食 少，身體逐漸消瘦。 舌象：苔白滑； 脈象：脈沉弦或滑。 治法：和中蠲飲。 方藥：小半夏加茯苓湯。本方和胃降逆，化飲止吐，為治痰飲 嘔吐的基礎方。方中半夏、生姜辛開，和胃化飲止嘔， 茯苓健脾利水滲濕。,18,辨證論治,臨床應用： （）飲邪盛者可加桂枝、白術通陽化飲，以祛飲

11、邪。 （）若飲困脾陽，癥見納呆泛酸者，加吳茱萸、川椒 以溫中散寒化飲； （）心下堅滿疼痛甚者，加枳實以行氣開結； （）小便不利者加車前子、茯苓皮以利水滲濕； （）納呆食少者加焦三仙、砂仁以和胃消食。,19,辨證論治,2飲邪化熱 主癥：脘腹堅滿或灼痛。 兼次證：煩躁，口干口苦，舌燥，大便秘結，小便赤澀。 舌象：舌質紅，苔薄黃膩，或黃膩，或偏燥； 脈象：脈弦滑而數(shù)。 治法：清熱逐飲。 方藥：甘遂半夏湯 方解：本方逐水祛痰，和中除濕，治療飲熱互結胃腸之 證。方中甘遂、半夏降逆逐飲，白芍、蜂蜜酸甘 和中，以防傷正，并借甘遂、甘草相反之性來增 強其攻逐之力。,20,辨證論治,臨床應用： （）若飲邪結聚，

12、膀胱氣化不利，癥見小便量少不利 者，加澤瀉、車前子、豬苓以溫陽化飲利水； （）飲邪上凌、阻滯清陽，癥見頭暈目眩者，加澤瀉、 白術、半夏、生姜以降逆化飲； （）納呆食少者，屬脾胃健運失司，水谷不化精微，加 黨參、茯苓、干姜以溫中健脾； （）若見利后少腹續(xù)堅滿者，加厚樸、木香以理氣散 結。,21,辨證論治,3飲留于腸 主癥：水走腸間，瀝瀝有聲，腹部堅滿或疼痛。 兼次癥：脘腹發(fā)冷，頭暈目眩，或下利清水而利后少腹續(xù)堅 滿，小便不利，納呆。 舌象：舌質淡，苔白滑或膩； 脈象：脈沉弦或伏。 治法：攻逐水飲。 方藥：己椒藶黃丸。 方解：本方攻逐水飲，治療水飲內(nèi)滯，壅滯不通的實證。 方中防己、椒目辛宣苦泄，導

13、水飲從小便而去；葶 藶子、大黃攻堅決壅，逐熱飲從大便而除。,22,辨證論治,二、懸飲 1邪犯胸肺 主癥：寒熱往來，身熱起伏，咳嗽氣急，胸脅疼痛，呼 吸、轉側時疼痛加重。 兼次癥：汗少，或發(fā)熱不惡寒，有汗而熱不解，少痰，心下 痞硬，干嘔、口苦，咽干。 舌象：舌苔薄白或薄黃； 脈象：脈弦數(shù)。 治法：和解少陽，宣利樞機。 方藥：柴枳半夏湯。 方解：本方和解少陽，化痰通絡，治療邪侵少陽，痰熱內(nèi)阻之證。柴胡、黃芩和解清熱，半夏、瓜蔞化痰散結，枳殼、桔梗、赤芍理氣和絡。,23,辨證論治,臨床應用： （1）脅肋疼痛加絲瓜絡、旋覆花、郁金、桃仁、延胡索通絡止痛； （2）心下痞硬、口苦、干嘔加黃連以與半夏、瓜蔞

14、相伍以清熱化痰、開郁散結。 （3）熱盛汗出、咳嗽氣急者，去柴胡，加石膏、桑白皮、杏仁，以清熱宣肺化痰。 （4）痰飲內(nèi)結，肺氣失肅，見咳逆氣急，加白芥子、桑白皮； （5）若寒熱未除，胸脅已見停飲，可參照飲停胸脅證治療。,24,辨證論治,2飲停胸脅 主 癥：胸脅脹滿疼痛，病側肋間飽滿，甚則偏側胸部隆起。 兼次癥：氣短息促不能平臥，或僅能側臥于停飲的一側，呼吸 困難，咳嗽，轉側時胸痛加重。 舌 脈：舌質淡，苔白或滑膩； 脈 象：脈沉弦或弦滑。 治 法：攻逐水飲。 方 藥：十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯。 方 解：十棗湯攻逐水飲，用于水飲內(nèi)停，正盛邪實之證。方 中甘遂、大戟、芫花均為峻下逐飲之品，恐傷胃氣，

15、故共研細末，以大棗煎湯送服，可根據(jù)服藥后吐瀉輕 重，酌情掌握用量。,25,辨證論治,臨床應用： （1）若體質虛弱，不任峻下者，可改服葶藶大棗瀉肺湯，本方瀉肺行水，治療痰涎壅盛之證。方中葶藶子苦辛沉降，開泄肺氣，通利膀胱，加大棗甘緩補虛，以制約葶藶子峻瀉逐飲之功。 （2）控涎丹亦可酌用，控涎丹是十棗湯去芫花、大棗，加白芥子而成，白芥子善祛皮里膜外之痰涎，甘遂、大戟與白芥子同用，無十棗湯之峻瀉，適用于痰飲伏于胸膈上下，脅肋疼痛，形氣俱實者。 （3）若痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、杏仁、椒目以宣痹泄?jié)峄嫞?（4）若水飲久停，胸脅支滿，體弱食少者，加桂枝、甘草、茯苓等健脾通陽化飲。,2

16、6,辨證論治,三方比較。 葶藶子、大棗 十棗湯 甘遂、大戟、芫花、大棗 控涎丹 甘遂、大戟、白芥子 常用藥：葶藶子、桑白皮瀉肺逐飲；蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼降氣化痰；川椒目、茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前子利水導飲；。,瀉肺降氣化痰,葶藶大棗瀉肺湯,攻逐水飲,27,辨證論治,臨床應用： 如用十棗湯或控涎丹峻下逐水，劑量均從小量遞增，一般連服3-5日，必要時停二三日再服。必須注意顧護胃氣，中病即止，如藥后嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應減量或停服。 痰濁偏盛，胸部滿悶，舌苔濁膩者，加薤白、杏仁；如水飲久停難去，胸脅支滿，體弱，食少者，加桂枝、白術、甘草等通陽健脾化飲，不宜再予峻攻；若見絡氣不和之候，可同

17、時配合理氣和絡之劑，以冀氣行水行。,28,辨證論治,3氣滯絡痹 主 癥：胸脅疼痛。 兼次癥：胸部灼痛，或刺痛，胸悶，呼吸不暢，或咳嗽，甚 則遷延日久不已，入夜、天陰時更為明顯。 舌 脈：舌質淡暗紅，苔薄白； 脈 象：脈弦。 治 法：理氣和絡。 方 藥：香附旋覆花湯。 方 解：本方疏肝理氣，降逆化痰。方中香附、旋覆花理氣 解郁；蘇子、杏仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、 薏仁理氣化痰。,29,辨證論治,臨床應用： 痰氣郁阻，胸悶苔膩者，加瓜蔞、枳殼豁痰開痹； 久痛人絡，痛勢如刺者，加桃仁、紅花、乳香、沒藥郁金、元胡以行氣活血和絡； 飲留不凈者，脅痛遷延，經(jīng)久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮等以祛飲通絡

18、。,30,辨證論治,4陰虛內(nèi)熱 主 癥：胸脅灼痛，咳嗆時作。 兼次癥：口干咽燥，痰黏量少，午后潮熱。顴紅，心煩，盜汗，手足心熱，形體消瘦。 舌 脈：舌質紅，少苔。 脈 象：脈細數(shù)。 治 法：滋陰清熱。 方 藥：瀉白散或合沙參麥冬湯。 方 解： 瀉白散清瀉肺熱，方中桑白皮清肺熱、瀉肺氣、平喘咳，地骨皮瀉肺中伏火，甘草、粳米養(yǎng)胃和中，四藥合用，清熱而不傷陰，瀉肺而不傷正，使肺氣沽肅，則咳喘自平。 沙參麥冬湯清熱生津潤燥，方中沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰生津，生扁豆、甘草健脾和中，桑葉祛風達邪。,31,辨證論治,臨床應用： （1）陰虛內(nèi)熱，潮熱顯著，可加鱉甲、功勞葉以清虛熱； （2）虛熱灼津為痰，肺失宣肅而見咳嗽，可加百部、川貝母； （3）痰阻氣滯，絡脈失暢，見胸脅悶痛，酌加瓜蔞皮、枳殼、廣郁金、絲瓜絡、蘇木； （4）飲邪未盡者，加豬苓、澤瀉、葶藶子利水化飲；兼有神疲，氣短，易汗，面色咣白者，酌加太子參、黃芪、五味子益氣斂