1、慢性阻塞性肺疾病急性加重,孫永昌 北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,Acute exacerbation of COPD,COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化， 并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過(guò)程中， 患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多， 呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn),急性加重的概念,急性加重的概念,急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后 因高碳酸血癥急性加重住院的患者，住院病死率約為10%， 其長(zhǎng)期預(yù)后很差。在需要機(jī)械通氣的患者，1年的病死率 達(dá)到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年內(nèi)，全因病 死率更高（達(dá)49%） 高齡、

2、肺功能減低、健康狀況差、糖尿病、收入ICU之前的 生活質(zhì)量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危險(xiǎn)因素,COPD急性發(fā)作危害嚴(yán)重,AECOPD是COPD 病程中重要事件，常導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，是病死率和病殘率升高、生活質(zhì)量下降相關(guān)的主要因素,COPD患者平均每年1-3次急性加重,住院率高，約1/3患者需住院治療,病死率高，院內(nèi)病死率為3-4%，ICU病死率為24%,預(yù)后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率約為23-36%,1 確定急性加重的原因 2 急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià) 3 院外治療 4 住院治療,COPD急性加重的處理,中國(guó)COPD指南,引起COPD加重的最常見(jiàn)原因

3、是氣管-支氣管感染， 主要是病毒、細(xì)菌的感染。 部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓 栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)鑒別,確定急性加重的原因,The most common cause of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.,

4、確定急性加重的原因,GOLD,COPD患者合并肺栓塞,螺旋CT、血管造影和血漿D-二聚體檢測(cè)在診斷COPD 加重患者發(fā)生肺栓塞時(shí)有重要作用，但核素通氣灌注 掃描在此診斷價(jià)值不大 低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上 可能提示肺栓塞的存在，如果臨床上高度懷疑合并肺 栓塞，則應(yīng)同時(shí)處理COPD和肺栓塞,確定急性加重的原因,肺栓塞與COPD急性加重可以非常難以鑒別，特別是在 晚期COPD；因?yàn)橛倚氖曳蚀?、肺?dòng)脈增寬，ECG改變 和胸片表現(xiàn)，兩者容易混淆。,COPD患者合并肺栓塞,確定急性加重的原因,GOLD 2009年 更新補(bǔ)充：在嚴(yán)重需要住院的急性加重患 者，應(yīng)考慮到肺栓塞的診

5、斷，特別是在肺栓塞驗(yàn)前概率 中度-高度的患者,肺栓塞可加重呼吸癥狀，例如呼吸困難和胸痛，而COPD患者 由于多種因素（活動(dòng)受限、炎癥、合并癥）發(fā)生肺栓塞的危 險(xiǎn)性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不確定。 Rizkallah等進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析，以確定在需要 住院和不需要住院的COPD加重患者中，文獻(xiàn)報(bào)道的肺栓塞患 病率。作者檢索的文獻(xiàn)只包括利用CT掃描或肺動(dòng)脈造影診斷 肺栓塞的橫斷面或前瞻性研究。,Chest 2009;135;786-793,COPD患者合并肺栓塞背景資料,確定急性加重的原因,確定急性加重的原因,研究結(jié)果 檢出文獻(xiàn)2407篇，5篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)（樣本量

6、550例患者） 總體上肺栓塞的患病率為19.9% (95% CI 6.7%-33.0%) 患病率在住院患者為24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001） 高于急診非住院患者（3.3%） 就診癥狀和體征在有和無(wú)肺栓塞的患者，并未顯示差異 研究結(jié)論 4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能會(huì)有肺 栓塞。因COPD加重病情較重需要住院的患者，應(yīng)該考慮 到肺栓塞的診斷，特別是在驗(yàn)前概率為中高度的患者,COPD患者合并肺栓塞 背景資料,Chest 2009;135;786-793,2006.62010.2 住院患者,卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期

7、靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115,北京同仁醫(yī)院 AECOPD合并肺栓塞臨床分析,表1 低氧血癥組和非低氧血癥組患者一般臨床資料,表2 低氧血癥組和非低氧血癥組患者VTE發(fā)生情況 例（%）,多元回歸分析，PaO260 mm Hg與VTE明顯相關(guān) （r =0.83，P=0. 028）,卓婕,白澎,李莉, 孫永昌. 低氧血癥是COPD急性加重期靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011;10(2):112-115,10%-30%的明顯為COPD急性加重的患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)。 在這些患者應(yīng)重新評(píng)估其他可加重癥狀或貌似AECOPD

8、的疾病，包括肺炎、CHF、氣胸、胸腔積液、肺栓塞、 心律失常,其他疾病的鑒別,血清BNP（brain-type natriuretic peptide) 與其他臨床 資料一起，可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于CHF的急性呼吸困難，可將其 與COPD加重鑒別開(kāi)來(lái),GOLD,確定急性加重的原因,COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、 咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及 發(fā)熱等。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏 抑郁和精神紊亂等癥狀。 當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常 時(shí)可能為COPD加重的征兆。 氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染,急性加重的診斷和嚴(yán)重性

9、評(píng)價(jià),與加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)?檢測(cè)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，對(duì)判斷COPD加 重的嚴(yán)重程度甚為重要,本次加重期肺功能和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果與既往對(duì)比可提供極 為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對(duì)值更重要 對(duì)于嚴(yán)重COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)， 一旦出現(xiàn)需及時(shí)送醫(yī)院救治。,急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),動(dòng)脈血?dú)夥治?靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下， PaO2 70 mmHg，pH7.30 提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng) 或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,院外治療,對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療 但需注意病

10、情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī) 院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量 及頻度。若未曾使用抗膽堿藥物，可以用異丙托溴胺 或噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。對(duì)更嚴(yán)重的病 例，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療； 沙丁胺醇2500g、異丙托溴銨500g、或沙丁胺醇1000g +異丙托溴銨250500g霧化吸入，24次/d,院外治療,全身糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解 和肺功能的恢復(fù)。 如患者的基礎(chǔ) FEV150預(yù)計(jì)值，除支氣管舒張劑外可考慮口服激素：潑尼松龍 3040 mg/d，連用1014 d,COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng) 積極給予抗生素治療。抗生素選擇應(yīng)依據(jù)

11、患者肺功能 及常見(jiàn)的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流 行情況，選擇敏感抗生素,AECOPD處理流程,給予或增加支氣管舒張劑，并考慮應(yīng)用抗生素,數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估,病情沒(méi)有緩解或改善,癥狀、體征緩解或改善,繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量,考慮長(zhǎng)期藥物治療,加用口服糖皮質(zhì)激素,數(shù)小時(shí)內(nèi)再評(píng)估,癥狀、體征繼續(xù)惡化,住院治療,院外治療,GOLD 2013,(1)癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難 (2)出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫) (3)新近發(fā)生的心律失常； (4)有嚴(yán)重的伴隨疾病 (5)初始治療方案失敗 (6)高齡COPD患者的急性加重； (7)診斷不明確 (8)院外治

12、療條件欠佳或治療不力,住院治療,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征,(1) 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 (2) 精神障礙，嗜睡，昏迷； (3) 經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥 (PaO270mmHg)無(wú)緩解甚至有惡化， 和(或)嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH7.30)無(wú)緩解甚至惡化,住院治療,COPD急性加重收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)的指征,重度、非危及生命COPD加重的急診或住院處理, 評(píng)估嚴(yán)重程度：癥狀、血?dú)狻⑿仄?給予控制性氧療，3060分鐘后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?支氣管舒張劑 增加劑量和/或次數(shù) 聯(lián)合2激動(dòng)劑和抗膽堿藥物 使用儲(chǔ)霧罐或氣動(dòng)霧化器 如果需要，考慮靜脈茶

13、堿 加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素 如果有細(xì)菌感染征象，考慮抗菌藥物（口服或少數(shù)情況下靜脈） 考慮無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 整個(gè)過(guò)程中 監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng) 考慮皮下肝素 發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)疾?。ɡ缧乃ィ穆墒С＃?密切監(jiān)護(hù)病人狀況,GOLD 2013,住院治療,氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療 無(wú)嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后易達(dá)到滿意的氧 合水平(PaO260 mmHg或SaO290)。 但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生CO2潴留及呼酸 給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更 能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度 氧療30 min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿意，且未引 起CO2潴留

14、及(或)呼酸,控制性氧療,COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在 COPD加重期治療中具有重要地位 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)， 應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合 當(dāng)?shù)貐^(qū)常見(jiàn)致病菌類型及耐藥流行趨勢(shì)和藥物敏情況 盡早選擇敏感抗生素 如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及 藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素,住院治療,抗感染治療,住院治療,抗感染治療,通常COPD I級(jí)或級(jí)患者加重時(shí)，主要致病菌多為肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌； 屬于級(jí)及級(jí)COPD急性加重時(shí)，除以上常見(jiàn)細(xì)菌外尚 可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及MRSA； 要根據(jù)細(xì)菌可能的分布采

15、用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?抗菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng) COPD急性加重的間隔時(shí)間,中國(guó)COPD指南2007,哪些住院的AECOPD患者應(yīng)該接受抗生素治療？ 1、具有以下全部3個(gè)癥狀的患者： 呼吸困難加重、痰量增加、痰膿性增加（Anthonisen I型加重） 2、只有上述2個(gè)癥狀的患者（Anthonisen II型加重），如果痰膿性 增加是其中之一的主要癥狀 3、重癥加重需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 4、對(duì)于Anthonisen II型加重沒(méi)有濃痰患者、或Anthonisen III型 加重（上述癥狀中只有1個(gè)或以下）一般不推薦抗生素,ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道

16、感染診治指南,Anthonisen NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204,門診COPD急性加重的分層和抗菌治療建議,Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:101124,COPD急性加重的主要致病菌分布,AECOPD 銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素,近期曾住院 頻繁使用抗菌素（過(guò)去1年用過(guò)4個(gè)療程） 嚴(yán)重COPD加重 上一次

17、加重時(shí)曾分離出銅綠假單孢菌 或 穩(wěn)定期有銅綠假單孢菌寄植,住院治療,抗感染治療,COPD急性加重抗感染治療建議,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組. COPD診治指南 2007,How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed? 1. After close re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a

18、 careful micro- biological reassessment, should be considered. 2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatment in cases of failure .,COPD急性加重 初始治療無(wú)反應(yīng),ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染診治指南,適應(yīng)證(至少符合其中2項(xiàng)） 中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血癥(PaCO2 4560 mm Hg) 呼吸頻率25次min 禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者 易誤