1、HIV/AIDS合并結核,中美合作鹿寨培訓基地12期學員,2013年9月,概述,TB是HIV/AIDS患者最常見的并發(fā)感染和主要死亡原因之一，而HIV在結核患者中的感染率亦非常高； 全球HIV陽性感染者中約有30%合并結核感染，非洲某些地區(qū)達到60%； 結核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-80%的艾滋病病人最終因結核而死亡。,當感染了HIV的人又感染了結核病菌之后，其結核病發(fā)病率較HIV陰性者高倍。 正常人群中結核桿菌的感染者中，一生中大約有10%的人可能發(fā)生結核病，而HIV陽性者感染結核菌后，在一年中就有10%發(fā)生結核病。,結核病現狀背景,結核病嚴重危害人類健康 全球已有20億人感染結

2、核菌，活動性肺結核病人達2000萬，每年新發(fā)結核病人達8001000萬，每年有300萬人死于結核,我國結核病疫情,5.5億的人口感染了結核菌(44.5%) 估算全國現有活動性肺結核病人450萬,其中傳染性肺結核病人（涂陽肺結核）150萬 據WHO估算,我國每年新發(fā)活動性肺結核病人145萬,其中傳染性肺結核65萬例 每年因結核病死亡13萬,我國結核病疫情特點,高患病率 全國活動性肺結核患病率為367/10萬，涂片陽性肺 結核患病率為122/10萬，菌陽患病率160/10萬，估 算全國有450萬活動性肺結核病人，其中涂陽肺結 核病人150萬，菌陽肺結核病人200萬,我國結核病疫情特點,高耐藥率,我

3、國結核病疫情特點,高死亡率 全國結核病死亡率為9.8/10萬，每年死于結核病者達13萬人，為各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的兩倍 高感染率 2000年結核感染率為44.5，表明我國有5.5億人已受結核菌感染,我國結核病疫情特點,低遞降率 1990至2000年活動性肺結核患病率年遞降率僅為5.4， 涂陽患病率年遞降率僅為 3.2 農村疫情高于城市 農村活動性肺結核患病率和涂陽肺結核患病率分別為93/10萬和130/10萬，比城市的211/10萬和78/10萬分別高近1.0倍和0.7倍。 提示全國結核病控制工作的重點應在農村,我國結核病疫情特點,青壯年結核病患病和死亡比例高,結核桿菌,對外界抵抗

4、力較強，能在潮濕處生存5個月以上，在塵埃中傳染性8-10天，在干燥的痰中可存活8個月。 烈日曝曬2小時、70%乙醇接觸2分鐘、煮沸1分鐘均能滅活。,HIV對結核病控制的影響,痰涂片陰性肺結核的漏診 痰涂片陽性肺結核的漏診 低治愈率 高病死率 由于藥物不良反應所致的高病例丟失率 結核高復發(fā)率 耐藥現象增加,HIV/TB,HIV/AIDS合并結核病類型,結核病的診斷,臨床表現,HIV/AIDS合并結核病,結核病的相關診斷手段,細菌學：涂片技術、培養(yǎng)、菌種鑒定、分子生物學技術 內窺鏡：纖維支氣管鏡胸腔鏡 影像學：MRICT（多不典型） 免疫學：ELISAPPD皮試,造影,內窺鏡 檢查,活檢,沖洗,刷

5、檢,活檢,刷檢,結核菌素試驗,PPD(purifiedproteinderivative) BCG-PPD(20IU/ml,0.4ug),分子生物學檢測技術,PCR技術 核酸分子雜交 DNA芯片,免疫學檢測,PPD PPD-A PPD-B PPD-F PPD-Y MPB64抗原,血清學 免疫斑點測定法 免疫印記法 酶聯免疫分析法（ELISA） 固相抗體競爭試驗 固相抗體競爭夾心酶聯法,PPD試驗,艾滋病患者感染結核后臨床癥狀不典型，PPD陰性率可達到90。 由于結核菌素與卡介苗(BCG)抗原及其他分枝桿菌抗原存在交叉反應，PPD皮試的陽性反應可因BCG免疫或其他分枝桿菌的暴露引起，因而缺乏特異

6、性。,HIV陽性者PPD對潛伏結核（LTBI）篩檢并無實際意義。 機體內的MTB可通過改變基因或蛋白的表達而適應不同的外部環(huán)境，從而在不同的TB感染階段產生相應不同的抗體。 血清診斷試驗ELISA方法的進展可作為現行診斷方法的一個補充。,酶聯免疫斑點試驗（ELISPOT）,ESAT-6是提純的非BCG或環(huán)境分枝桿菌表達抗原的MTB特異性抗原，且不出現于BCG和眾多的外環(huán)境分枝桿菌中。ESAT-6特異性IFN-分泌性T細胞的檢測在結核病人中的敏感性與特異性要高于PPD法。,一個基于MTB特異性抗原CFP-10ESAT-6的酶聯免疫斑點試驗(Enzyme-1inkedimmunospot，ELIS

7、POT)已被用來輔助診斷LTBI。 其作用機制是:通過使用MTB特異性抗原ESAT-6和CFP-10刺激外周血白細胞,使其釋放炎性細胞因子INF-。通過酶聯反應檢測血液中干擾素(IFN-),可判斷有無結核分枝桿菌感染。,細胞內因子染色流式細胞術（ICS）,鑒別活動性結核和單純結核暴露 四色實驗（CD45-CD3-CD4-IFN-） 三色實驗(CD3-CD4-IFN-) 雙色實驗(CD4-IFN-),診斷肺結核的基本條件,HIV/AIDS合并結核病的診斷,HIV感染者，出現以下情況，需高度重視: 反復發(fā)作或經久不愈的咳嗽，咳痰，呼吸道感染經抗炎治療3-4周仍無改善； 痰中帶血或咯血； 長期低熱或

8、發(fā)熱待查； 肩胛間區(qū)有濕羅音，或年輕患者有局限性哮鳴音；,有關節(jié)疼痛和皮膚結節(jié)性紅斑等過敏反應表現，以及實驗室異常發(fā)現； 有滲出性胸膜炎，長期淋巴結腫大等病史，新近出現呼吸道癥狀或肺部X線異常表現。,結核病伴/不伴HIV感染的區(qū)別,結核病診斷流程圖,艾滋病合并結核病的治 療,藥敏試驗,選擇用 藥要素,既往用藥史,依從性與耐受性,交叉耐藥性,抗結核化學治療的基本原則,早 起 聯 合 適 量 規(guī) 律 全 程,用藥方法,影響結核病化療的若干因素,療程長短與復發(fā),耐多藥結核病,HIV合并結核病的治療標準,HAART目的,盡可能長期抑制病毒載量 重建和保護免疫功能 降低HIV相關疾病發(fā)病率和病死率 提高

9、患者生存率和生存質量,HAART益處,HAART的應用改變了HIV-1感染的自然史，使HIV/AIDS從一種 致死性的亞急性感染成為一種可以控制的慢性感染 將患者體內的艾滋病病毒載量控制在現有方法無法檢測的水平 (50copies/mI),有助于患者的免疫重建 推遲疾病臨床進程 提高患者生存質量和存活率 顯著降低母嬰傳播的危險性,HIV/TB抗病毒方案,推薦方案：TDF/AZT+3TC+EFV 備選方案：AZT+3TC+ABC/TDF TDF/AZT+3TC+NVP,抗結核藥與抗病毒藥間的相互作用,RFP和PIs和/或NNRTIs合用,RFP的使用使抗病毒因子處于次正常水平、導致治 療失敗和對

10、抗病毒藥物的獲得性耐藥。 理想的RFP濃度未得到，導致不良反應的發(fā)生、治 療失敗和對利福霉素類藥物的獲得性耐藥。,可能造成以下雙重危險,聯用RFP和PIs的系統表現,RFP和ARV同時使用的建議,RFB和ARV同時使用的建議,HAART對結核病化療的影響,AIDS合并TB患者在應用HAART治療1-2周后出現胸部X線上病灶擴大、淋巴結炎加重、胸膜腔積液增多和顱內結核瘤的擴大，可持續(xù)2-8周，但沒有嚴重的或威脅生命的情況發(fā)生，一些病人僅感到明顯的不適或乏力。,IRIS-TB,常見臨床表現(neworworsening): Adenopathy（淋巴結腫大） Pulmonaryinfiltrate

11、s（肺部侵潤） Serositis（漿膜炎） CutaneousorCNSlesions(spots),IRIS-TB,發(fā)生率:6-36% 開始ARV治療后平均15天出現 多見于晚期病人 CD4中位數35cells/mm3 中位病毒載量500,000copies/ml,化療與死亡,很多HIV感染的結核病人，死亡往往發(fā)生在診斷后的頭幾個星期或一個月內。在一些AIDS患者合并MDR-TB患者中，其病死率持續(xù)高于50%，往往發(fā)生在感染后的4-16周內。盡管大多數結核病的死亡是在AIDS病晚期，但這樣一個快速的發(fā)展促使我們，只要有了活動性肺結核的信息，馬上開始治療，可挽救一部分病人的生命。,HIV感染

12、者的預防性化療,612個月的INH預防性化療可提 供60%-90%的保護作用 方案：INH+RFB,并沒有對目前或將來的HIV感染有顯著保護性，而預防性化療則較BCG接種有較大 益處。,依從性是治療成功的關鍵,病人管理程序,對5種不同目標人群的干預,HIV-TB的防治,首先要提倡對結核病人進行HIV檢測，對HIV/AIDS患者進行結核篩查，尤其是結核隱性感染者（LITB）的篩查，并實行流行病學監(jiān)測。 為HIV感染者提供自愿咨詢檢測，推廣HIV預防方法，推廣HAART。,在提高診斷水平的基礎上，進一步提高對此合并癥的治療水平，提高依從性，提倡直接監(jiān)督治療（DOT），提高DOT的覆蓋面。 防止耐藥株的出現，降低藥物的不良反應，提高藥物療效，努力把艾滋病和結核病的疫情控制下來,艾滋病診療指南主張CD4細胞計數少于200的病人可考慮預防性治療（藥物預防）。 研制開發(fā)新的疫苗預防措施，從而達到更好地防治。,資料表明：,多種藥物的抗結核化療方案對合并HIV/AIDS的結核患者療效顯著，標準治療療程為6個月（四聯治療2個月+二聯治療4個月）；治療不佳者可延長療程至9個月（四聯治療2個月+二聯治療7個月）。,療程的長短與療效相關，時間短復發(fā)率高，時間長則復發(fā)率低。 HAART對于降低病毒的載