1、四肢關(guān)節(jié)結(jié)核影像診斷與鑒別,胡俊華,BEA Confidential. | 2,臨床背景,四肢關(guān)節(jié)結(jié)核,兒童、青少年多見(jiàn) 以承重大的大關(guān)節(jié)多見(jiàn)，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)少見(jiàn),BEA Confidential. | 4,四肢關(guān)節(jié)結(jié)核病理,早期滑膜明顯充血、腫脹，表面有纖維素或者干酪樣壞死物覆蓋 進(jìn)一步發(fā)展纖維素增生導(dǎo)致滑膜明顯增厚，關(guān)節(jié)滲液缺少蛋白溶解酶，關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚 晚期關(guān)節(jié)軟骨破壞，侵蝕關(guān)節(jié)骨質(zhì)級(jí)關(guān)節(jié)內(nèi)組織，關(guān)節(jié)間隙狹窄，膿腫形成，部分伴有肌肉萎縮,四肢關(guān)節(jié)結(jié)核類型,1、 滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核：為結(jié)核桿菌血行感染關(guān)節(jié)滑膜，病變呈慢性過(guò)程，中晚期波及關(guān)節(jié)軟骨及骨端；骨質(zhì)侵蝕多

2、為無(wú)軟骨覆蓋的邊緣部分或非持重區(qū) 2、骨型關(guān)節(jié)結(jié)核骨：為干骺和骨骺結(jié)核直接蔓延累及關(guān)節(jié)，侵犯滑膜及關(guān)節(jié)軟骨 3、全關(guān)節(jié)結(jié)核：病變晚期，關(guān)節(jié)組織和骨都累及。,關(guān)節(jié)結(jié)核影像表現(xiàn)（滑膜型）,1.早期X線及CT無(wú)明顯特異征象，只表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫腫脹，關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)間隙增寬；,2.由于關(guān)節(jié)積液、軟組織腫脹及廢用性表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨質(zhì)模糊；,3.中晚期，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞（非常持重部位）導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄；骨質(zhì)破壞區(qū)見(jiàn)點(diǎn)、片狀高密度的死骨，并伴有周圍軟組織膿腫形成，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化。嚴(yán)重者并關(guān)節(jié)半脫位。,4.MR表現(xiàn)關(guān)節(jié)骨面大片狀骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔見(jiàn)大量積液、積膿，關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛水腫，合并膿腫形成，膿腫增

3、強(qiáng)呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，膿腫沿肌間隙蔓延（較為特異性征象）。,關(guān)節(jié)結(jié)核影像表現(xiàn)（骨型）,進(jìn)一步發(fā)展為穿過(guò)骺板的圓形、類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界硬化少見(jiàn)，骨質(zhì)破壞內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀死骨或者鈣化，MRI顯示廣泛骨髓水腫,病變主要位于干骺端，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)累及骨骨質(zhì)疏松,中晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面非持重部位骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積膿，周圍軟組織腫脹,CT、磁共振增強(qiáng)掃描干骺端環(huán)形強(qiáng)化明顯強(qiáng)化區(qū)，中央未強(qiáng)化區(qū)為干酪樣壞死物,病例一、患者女性6歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛4個(gè)月，腫脹一個(gè)月左側(cè)脛骨干骺端（垮骺板）大片狀骨質(zhì)破壞，邊界未見(jiàn)明顯硬化，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀死骨，未見(jiàn)明顯骨膜反應(yīng)。MR顯示脛骨上段外側(cè)份大片狀骨髓水腫，T1WI呈稍低信號(hào)

4、，邊緣呈稍高信號(hào)，T2WI邊緣呈高信號(hào)，中央呈等/稍低信號(hào)。,病例來(lái)源：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院任翠萍老師,結(jié)果：左脛骨上段結(jié)核,病例2、患者4歲，左脛骨下端干骺端可見(jiàn)不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)（穿過(guò)骨骺線），邊界不清，內(nèi)似可見(jiàn)點(diǎn)狀死骨，周圍輕度骨質(zhì)硬化。脛骨下段可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，周圍軟組織腫脹。,結(jié)果：左脛骨下段結(jié)核,病例來(lái)源：聊城市第二人民醫(yī)院葛英霖老師,BEA Confidential. | 10,病例三、男性，左膝關(guān)節(jié)疼痛數(shù)月,左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度減低，關(guān)節(jié)間隙狹窄，脛骨上段及股骨下段見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀、小片狀低密度影，邊界模糊，關(guān)節(jié)面不規(guī)則（提示軟骨侵蝕），未見(jiàn)明顯骨膜反應(yīng)，關(guān)節(jié)腔見(jiàn)積液、積膿，周圍軟組織腫脹并見(jiàn)

5、膿腫形成，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化。,BEA Confidential. | 11,磁共振顯示骨質(zhì)破壞及膿腫較CT、 平片敏感，鈣化及死骨不敏感；MR 顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)軟骨不規(guī)則 缺損，非持重部位見(jiàn)大片狀骨質(zhì)破壞 T1WI呈低信號(hào)，T2W1呈混雜信號(hào)， 膿腫T2WI明顯高信號(hào),BEA Confidential. | 12,BEA Confidential. | 13,BEA Confidential. | 14,BEA Confidential. | 15,BEA Confidential. | 16,BEA Confidential. | 17,BEA Confidential. | 18,

6、鑒別診斷,化膿性關(guān)節(jié)炎：患者臨床癥狀明顯（高熱、疼痛、功能障礙），骨質(zhì)破壞為持重部位，骨膜反應(yīng)較明顯。 幼年性關(guān)節(jié)炎：16歲以下兒童發(fā)病，女性多見(jiàn)，不規(guī)則發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)腫痛，晚期關(guān)節(jié)畸形，早期雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹，在軟骨尚未破壞之前即可有骨化中心疏松、增大或變小，密度不均勻。晚期關(guān)節(jié)纖維性/骨性強(qiáng)直 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：中青年女多見(jiàn)，多對(duì)稱性累及雙側(cè)多個(gè)關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)受累常見(jiàn)，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：MR表現(xiàn)為滑膜彌漫性結(jié)節(jié)狀增生，內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素沉積所致的雙低信號(hào)，此為PVNS的特征性表現(xiàn)，無(wú)明顯死骨，骨質(zhì)疏松不明顯 夏科氏關(guān)節(jié) 痛風(fēng),鑒別診斷,嗜酸性肉芽腫（LCH）：兒童多

7、見(jiàn)，多見(jiàn)于骨干及干骺端，很少累及骨骺，為單個(gè)或多個(gè)圓形/類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)形態(tài)不規(guī)則，并見(jiàn)蔥皮樣成熟的骨膜反應(yīng)，死骨少見(jiàn)，病變邊緣及周圍軟組織見(jiàn)炎性滲出 化膿性骨髓炎：臨床癥狀明顯，病變多位于關(guān)節(jié)持重部位，骨質(zhì)破壞區(qū)邊界硬化，骨膜增生反應(yīng)明顯 骨樣骨瘤：骨樣骨瘤骨干級(jí)及干骺端多見(jiàn)，部分可在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，典型的改變是骨皮質(zhì)增厚內(nèi)見(jiàn)“瘤巢”,2、短管狀骨結(jié)核,短管骨結(jié)核好發(fā)于兒童 常見(jiàn)于指、趾骨（近節(jié)指骨好發(fā)），病變可以多發(fā) 患兒癥狀較輕，患指輕微腫脹，大部分病變有自愈傾向,影像表現(xiàn),X線、CT表現(xiàn)為早期軟組織腫脹，局部骨質(zhì)密度減低，骨質(zhì)疏松，呈小點(diǎn)狀低密度孔，進(jìn)一步發(fā)展數(shù)個(gè)小孔融合，呈圓形，或

8、者類圓形的低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，病變位于骨干中央，內(nèi)部死骨不明顯，可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，X線典型者表現(xiàn)骨氣鼓”，病變可以多發(fā)，累及指（趾）間關(guān)節(jié)少見(jiàn)；成人病變較局限，邊界可見(jiàn)硬化，骨膜反應(yīng)少見(jiàn)。,鑒別診斷,1.短管狀骨結(jié)合主要與內(nèi)生軟骨瘤鑒別，內(nèi)生軟骨瘤可以多發(fā)，呈膨脹性改變，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，周圍無(wú)明顯軟組織腫脹 2.小骨巨細(xì)胞病變：小骨巨細(xì)胞病變呈膨脹性改變，內(nèi)無(wú)明顯死骨，MR表現(xiàn)T1WI稍低信號(hào)，T2WI呈高/混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化,臨床背景,脊椎結(jié)核是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核 好發(fā)于兒童和青年。以胸腰段最為多見(jiàn)。兒童好發(fā)于胸椎，成人好發(fā)于腰椎， 約90%的脊柱結(jié)核發(fā)生于椎體，附件結(jié)核罕見(jiàn) 常累及兩個(gè)相鄰

9、椎體，也可以累及多個(gè)椎體,BEA Confidential. | 28,影像表現(xiàn)（X線）,邊緣型,此型成年人多見(jiàn)，胸腰段。腰椎為好發(fā)部位,早期表現(xiàn)為椎體邊緣骨質(zhì)破壞，邊緣不規(guī)則，范圍局限，內(nèi)見(jiàn)死骨形成,中晚期椎間隙狹窄，相鄰椎體骨質(zhì)破壞，并可見(jiàn)椎旁軟組織腫脹（冷膿腫形成）,BEA Confidential. | 29,影像表現(xiàn)（X線）,中心型,好發(fā)于胸椎，兒童多見(jiàn),早期表現(xiàn)為椎體中心松質(zhì)骨中出現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊，內(nèi)可見(jiàn)死骨，周圍硬化不明顯，椎間隙無(wú)明顯狹窄,中晚期，椎體骨質(zhì)破壞區(qū)明顯，累及椎間盤，導(dǎo)致椎間隙狹窄，椎旁膿腫X線表現(xiàn)為軟組織腫脹,影像表現(xiàn),X線、CT征象：早期表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，骨

10、質(zhì)吸收，繼而發(fā)展骨骺、干骺端圓形、類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣見(jiàn)少許硬化，內(nèi)點(diǎn)狀死骨，周圍軟組織腫脹,部分軟組織內(nèi)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀高密度影，病變常穿過(guò)骨骺線、骺板（比較有特異性的征象）。 MRI征象：干骺端大片狀骨髓水腫區(qū)，中央骨質(zhì)破壞膿腫區(qū)T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)，周圍軟組織腫脹，增強(qiáng)掃描病變呈環(huán)形強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)及軟組織膿腫不強(qiáng)化。,BEA Confidential. | 31,影像表現(xiàn)（X線）,韌帶下型,臨床少見(jiàn)，多見(jiàn)于胸椎,韌帶感染結(jié)核菌引起韌帶下積膿，然后侵蝕椎體,表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)椎體前部凹陷性骨質(zhì)破壞，此型可以無(wú)椎間隙狹窄,BEA Confidential. | 32,影像表現(xiàn)（CT

11、、MR）,CT：表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞，椎體邊緣缺損，并見(jiàn)死骨形成，周圍軟組織膿腫形成，沿腰大肌向下發(fā)展，呈流注改變，向下達(dá)髂腰肌囊，增強(qiáng)掃描膿腫呈環(huán)形強(qiáng)化。（CT發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫敏感性優(yōu)于X線），晚期表現(xiàn)為椎間隙狹窄，椎體變扁，脊柱畸形。,MR：MR表現(xiàn)為椎體廣泛骨髓水腫，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)，中央干酪樣壞死呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化，MR顯示膿腫較X線、CT敏感，T1WI呈稍低/稍高信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，膿腫壁T1WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化，病變晚期椎間隙狹窄，MR對(duì)于死骨、細(xì)微鈣化不敏感。,BEA Confidential. | 33,鑒別診斷,脊柱化膿性感染：化膿

12、性脊柱炎椎間隙狹窄不明顯，腰椎節(jié)段多見(jiàn)，骨質(zhì)破壞較輕，椎體壓縮性改變少見(jiàn)，出現(xiàn)死骨幾率較結(jié)核?。蛔蹬阅撃[相對(duì)較少，椎旁無(wú)明顯流注改變，鈣化少見(jiàn)；病變修復(fù)增生明顯，臨床癥狀較結(jié)核明顯，WBC升高，可以伴有全身感染癥狀。 布氏桿菌脊柱炎：明確牛羊接觸史，骨質(zhì)破壞多為邊緣性破壞，破壞范圍小，骨質(zhì)增生硬化較為明顯，可在新生骨中又出現(xiàn)破壞，死骨少見(jiàn)；膿腫多較小，局限于椎體周邊，腰大肌膿腫罕見(jiàn),BEA Confidential. | 34,Example of a Diagram,Service Infrastructure,Services Management,Service Bus,Common S

13、ervices,Information Access Services,Presentation Services,Shared Business Services,Composite Applications,BEA Confidential. | 35,BEA Confidential. | 36,Slide Animation Guidelines,The purpose of slide animation and builds is to enhance the message, not detract from it Because of this, it is important

14、 to use slide animation sparingly and only when necessary To adjust the slide animations, select “Custom Animation” under the Task Pane Use “Appear” option for the animation,BEA Confidential. | 37,Saving This Template as Your Default Design Template,Color Palette and Sample Charts,BEA Confidential.

15、| 39,Color Palette,BEA Confidential. | 40,Flow Diagram Using Corporate Colors,Step 1,Step 2,Step 3,Supporting bullet copy here Supporting bullet copy here,Supporting bullet copy here Supporting bullet copy here Supporting bullet copy here,Supporting bullet copy here Supporting bullet copy here,BEA C

16、onfidential. | 41,Sample Bar Chart,Instructions: The color palette has been set in this chart. To create a new chart, copy this chart onto your slide. To update the data, double-click on the chart to bring up the PPT chart editor. For additional information on working with the PPT charting feature,

17、follow this link ,BEA Confidential. | 42,Sample Pie Chart,Instructions: The color palette has been set in this chart. To create a new chart, copy this chart onto your slide and update the data to suit your needs,BEA Confidential. | 43,Instructions: This table was created using PowerPoints built-in t

18、able program. The table will dynamically adjust to the content. To enter or edit the data, simply click on the table. Keep format colors as is.,Sample Table Slide,BEA Confidential. | 44,Sample Table Slide With Highlight,Standard Boxes, Arrows, and Shapes,BEA Confidential. | 46,Standard Blue Box Styles,Box w/Shadow,BEA Confidential. | 47,Standard Green Box Styles,Box w/Shadow,BEA Confidential. | 48,Standard Purple Box Styles,Box w/Shadow,BEA Confidential. | 49,Standard Gray Box Styles