1、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aortic valve insufficiencyaortic regurgitation,第九組：潘路云龍、田晶、許曦、翁穎、楊琪,一、解剖構(gòu)造和生理機(jī)能 二、組織特征和病理變化 三、癥狀 四、體征 五、鑒別診斷 六、治療方法,一、解剖結(jié)構(gòu)和生理特征,血液在左心室出口的防止反流裝置為主動(dòng)脈口纖維環(huán)和主動(dòng)脈瓣（aortic valve）。 主動(dòng)脈口比肺動(dòng)脈口略小，其纖維環(huán)由致密結(jié)締組織構(gòu)成。 主動(dòng)脈瓣由3個(gè)半月形瓣膜組成，分別稱為左（左后）瓣、右（前）瓣、后（右后）瓣。,半月瓣凸的弧形下緣附著在纖維環(huán)上，上緣游離于主動(dòng)脈干內(nèi)，游離緣的中央有一個(gè)增厚的半月瓣小結(jié)。 半月瓣與其相

2、對(duì)的主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈竇，有左竇、右竇和后竇三個(gè)。 其中，主動(dòng)脈左、右竇分別由左、右冠狀動(dòng)脈的開口。,心臟的泵血過程,心室收縮期,減慢充盈期,等容舒張期,射血期,等容收縮期,快速充盈期,快速射血期,心室充盈期,減慢射血期,心室收縮期,等容收縮期,定義：從房室瓣關(guān)閉到主動(dòng)脈瓣開啟前的時(shí)期，心室的收縮不能改變心室的容積，故稱為等容收縮期。,等容收縮期,變化：心室開始收縮后，心室內(nèi)的壓力增高，當(dāng)室內(nèi)壓升高的超過房?jī)?nèi)壓時(shí)，即推動(dòng)房室瓣使之關(guān)閉，因而血液不會(huì)倒流入心房。但此時(shí)室內(nèi)壓還低于主動(dòng)脈呀，故半月瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，心室暫時(shí)成為一個(gè)封閉的腔。,等容舒張期,定義：從半月瓣關(guān)閉到房室瓣開啟前的這一段時(shí)間內(nèi)

3、，心室舒張而心室的容積不變，故稱為等容收縮期。,等容舒張期,變化：射血后，心室開始舒張，室內(nèi)壓下降，主動(dòng)脈內(nèi)的血液向心室方向反流，推動(dòng)半月瓣使之關(guān)閉；但此時(shí)室內(nèi)壓高于房?jī)?nèi)壓，故房室瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，心室暫時(shí)成為一個(gè)封閉的腔。,心房收縮期,快速充盈期,等容收縮期,減慢充盈期,快速射血期,減慢射血期,等容舒張期,心房收縮期,左心房壓等于左心室壓 二尖瓣關(guān)閉,左心室壓快速升高等于主動(dòng)脈壓 動(dòng)脈瓣開放,左心室壓快速降低，主動(dòng)脈壓緩慢降低 動(dòng)脈瓣關(guān)閉,左心室壓、主動(dòng)脈壓先升高，后降低,左心室壓降至與左心房壓相等 二尖瓣開放,二、組織特征和病理變化,組織結(jié)構(gòu)： 表面為內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)部為致密結(jié)締組織，基部含有平

4、滑肌纖維和彈性纖維。,平滑肌纖維 呈長(zhǎng)梭形，細(xì)胞中央有一個(gè)桿狀或橢圓形的核，常呈扭曲狀，胞質(zhì)嗜酸性，無橫紋。 彈性纖維 其核心部分電子密度較低，由均質(zhì)無定形的彈性蛋白組成；外周覆蓋電子密度較高的微原纖維。,心瓣膜模式圖,心瓣膜（低倍鏡）,心瓣膜（高倍鏡）,病理變化 患風(fēng)濕性心臟病時(shí)，心瓣膜內(nèi)膠原纖維增生，使瓣膜變硬、變短或變形，瓣膜還可以發(fā)生粘連，使瓣膜無法正常地關(guān)閉和開放。,病因來源： 主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，亦可由感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒性主動(dòng)脈炎等疾病引起。 類風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎及Marfan綜合征（馬方綜合征）也可以使主動(dòng)脈擴(kuò)大而引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,血流動(dòng)力學(xué)及心臟變化,

5、左心室舒張期,左心室舒張末期容量增加,左心衰竭,左心室出現(xiàn)代償性肥厚和擴(kuò)張,左心室搏血量增加,左心房血液流入,主動(dòng)脈血液返流,導(dǎo)致,導(dǎo)致,左心室心肌肥厚,左心室心肌肥厚,心肌耗氧量增多,主動(dòng)脈舒張壓降低,冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌缺血,心絞痛,左心衰竭,肺動(dòng)脈高壓,肺淤血,右心肥大,大循環(huán)瘀血,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由于舒張壓下降、脈壓加大，出現(xiàn)周圍血管體征。 左心室舒張期容量增加，使二尖瓣處于較高位置而可形成相對(duì)性二尖瓣狹窄。,周圍血管體征,周圍血管征指的是在某些疾病條件下檢查周圍血管時(shí)所發(fā)現(xiàn)的血管搏動(dòng)或波形的改變。 1.毛細(xì)血管搏動(dòng)征 2.水沖脈 3.槍擊音 4.其它,相對(duì)性二尖瓣狹窄,二尖瓣口的面

6、積雖然正常，但流經(jīng)二尖瓣口的血流量增加，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄。此種病人也可有舒張期雜音，但不伴第一心音亢進(jìn)和開瓣音。 超聲心動(dòng)圖可鑒別。,三、癥狀,主動(dòng)脈瓣可分為急性（acute）與慢性（chronic） 癥狀出現(xiàn)較晚,可因心搏量增多產(chǎn)生心悸、心前區(qū)不適、頭部搏動(dòng)感、體位性頭暈等癥狀。 在心肌缺血時(shí)可出現(xiàn)心絞痛，病變后期有勞力性呼吸困難。,四、體征,視診 心尖搏動(dòng)向左下移位。部分重度關(guān)閉不全者頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)（De Musset征）。可見毛細(xì)血管搏動(dòng)。,觸診 心尖搏動(dòng)向左下，呈抬舉樣搏動(dòng)。有水沖脈。,叩診 心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界輪廓似靴型。,聽診 主動(dòng)

7、脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣、遞減型、舒張期雜音，向胸骨左下方和心尖區(qū)傳導(dǎo)，以前傾坐位最易聽清。,聽診 重度反流者，有相對(duì)性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)出現(xiàn)柔和、低調(diào)、遞減型舒張中、晚期隆隆樣雜音（Austin Flint雜音），是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，回流血液限制二尖瓣開放所致。,五、鑒別診斷,肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 可通過超聲心動(dòng)圖協(xié)助診斷。 聽診情況中，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全無周圍血管征。,六、治療,內(nèi)科治療 外科治療,內(nèi)科治療,避免過度的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，限制鈉鹽攝入，使用洋地黃類藥物，利尿劑以及血管擴(kuò)張劑，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，有助于防止心功能的惡化。,洋地黃類藥物亦可用于雖無心力衰竭癥狀，但主動(dòng)脈

8、瓣返流嚴(yán)重且左心室擴(kuò)大明顯的患者。應(yīng)積極預(yù)防和治療心律失常和感染。,梅毒性主動(dòng)脈炎應(yīng)給予全療程的青霉素治療，風(fēng)心病應(yīng)積極預(yù)防鏈球菌感染與風(fēng)濕活動(dòng)以及感染性心內(nèi)膜炎。,外科治療,1.人工瓣膜置換術(shù) 2.瓣膜修復(fù)術(shù),人工瓣膜置換術(shù),人工瓣膜置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要手段，應(yīng)在心力衰竭癥狀出現(xiàn)前施行。,但因病人在心肌收縮功能失代償前通常無明顯癥狀，故在病人無明顯癥狀，左心室功能正常期間不必急于手術(shù)。一旦出現(xiàn)癥狀或左心室功能不全或心臟明顯增大時(shí)即應(yīng)手術(shù)治療。,風(fēng)濕性和絕大多數(shù)其它病因引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全均宜施行瓣膜置換術(shù)。機(jī)械瓣和生物瓣均可使用。手術(shù)危險(xiǎn)性和后期死亡率取決于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的發(fā)展階段以及手術(shù)時(shí)的心功能狀態(tài)。,心臟明顯擴(kuò)大，長(zhǎng)期左心功能不全的患者，手術(shù)死亡率約10%，后期死亡率約達(dá)每年5%。盡管如此，