1、厥證,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 鄭敏宇,1,概述,2,定義,厥證以突然發(fā)生的一時性昏倒、不省人事為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。 臨床表現(xiàn)：可伴有四肢逆冷、或四肢不溫。輕者可于短時間內(nèi)蘇醒，蘇醒后除感疲乏、口干、頭暈外，無失語、癱瘓、口眼喎斜等后遺癥；重者可一厥不醒而死亡。,3,命名,首先見于內(nèi)經(jīng) 按其起病方式和臨床表現(xiàn)命名有：暴厥、尸厥 按病因病機命名有：寒厥、熱厥、煎厥、薄厥、氣厥、血厥、痰厥、食厥、蛔厥和暑厥等,4,歷史沿革,內(nèi)經(jīng)關(guān)于厥的論述主要為二種情況 1.指卒然昏仆，不省人事； 2.指手足逆冷，并認(rèn)為厥證是氣機逆亂，氣血運行悖逆所致。 漢代張仲景繼承了內(nèi)經(jīng)有關(guān)手足逆冷為厥的觀點。傷寒論

2、厥陰篇：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！?5,諸病源候論中惡病諸論認(rèn)識到厥證某些證型與精神因素密切相關(guān)； 衛(wèi)生寶鑒初步將雜病厥冷和外感厥冷進(jìn)行了鑒別； 景岳全書以虛實論治厥證且對暑厥、酒厥大有發(fā)揮，為后世醫(yī)家所推崇； 醫(yī)家金鑒雜病心法要訣把中風(fēng)與厥證從臨床表現(xiàn)上進(jìn)行了鑒別。,6,范圍,厥證常伴發(fā)于多種疾病的發(fā)病過程中。本篇討論的厥證則以內(nèi)科雜病中突然發(fā)生的一時性的昏厥為主證，伴有或不伴有四肢逆冷。西醫(yī)學(xué)中的血管抑制性昏厥、阿斯氏綜合癥，高血壓腦病、癔病、劇烈咳嗽或排尿后引起的昏厥及部分失血、血糖過低等患者出現(xiàn)厥證表現(xiàn)者均可參照本節(jié)辨證論治。,7,病因病機,厥證的致病原因

3、主要有情志刺激、飲食不節(jié)和體虛久病； 共同病機特點是氣機突然逆亂，升降乖戾，氣血運行失常。,8,一、情志失調(diào)，肝氣逆亂。,素體氣盛有余之人，驟因驚駭，情志過極，肝氣不疏，氣機逆亂，上壅心胸，閉塞清竅，而發(fā)本證； 若元氣偏虛之人，因陡遇恐嚇，“恐則氣下”，清陽不升，陰陽之氣不相順接，而致神明失養(yǎng)也可發(fā)本證； 素體肝陽偏亢之人，因暴怒傷肝，肝不藏血，血隨氣逆，氣血上壅，清竅不利而引起厥證。此即內(nèi)經(jīng)所謂“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。,9,二、飲食不節(jié)，脾胃受傷。,因于暴飲暴食或過飽之后，飲食積滯，停于中焦，氣機阻滯，胃失和降，脾失升清，上下痞隔，發(fā)為厥證； 因暴飲過食，驟逢惱怒，氣逆夾食而

4、致氣機升降受阻，壅塞清竅發(fā)為本證； 若平時嗜食酒酪肥甘，損傷脾胃，以致聚濕生痰，痰濕素盛或宿有痰喘之疾者，因惱怒等因素，痰濁隨氣一時上壅，清陽被阻則也易發(fā)為厥證。,10,三、體虛久病，心腦失養(yǎng)。,體質(zhì)虛弱或多種慢性病日久耗氣傷血： 偏于氣虛者常因疲勞、睡眠不足、饑餓、驚恐等誘因進(jìn)一步耗傷中氣，使清陽不升，一時間使陰陽之氣不相順接而致厥證； 偏于血虛者，多因急慢性失血或熱病失治、誤治致大汗，吐下太過，津液過于亡失，津血虧虛，不能上榮，神明無主，而引起厥證。,11,病機總結(jié),厥證的病位在肝、心； 氣機的調(diào)暢與脾胃有密切的關(guān)系； 厥證的基本病機：突然氣機逆亂，升降乖戾，氣血運行失常； 病理性質(zhì)有虛有

5、實：虛者多為氣血不足，不能上榮心腦，神明失養(yǎng)所致；實者多為氣盛有余，氣逆上沖，壅塞清竅；或血隨氣逆或夾痰夾食，壅滯于上，蔽阻清竅所致。,12,類證鑒別,一、厥證與中風(fēng) 中風(fēng)以口眼歪斜、言語蹇澀、半身不遂，甚至突然昏仆、不省人事為特征。雖然厥證與中風(fēng)均可出現(xiàn)卒然昏仆，但厥證無口舌歪斜、半身不遂等后遺癥。,13,二、厥證與癇證 癇證是一種發(fā)作性的精神恍惚，甚則突然昏仆，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中如作豬羊叫聲，移時蘇醒，醒后一如常人的病證。病有宿根，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作，病狀相似。雖然厥證與癇證均有突然昏仆，不省人事的癥狀，但厥證一般無兩目上視、口吐涎沫、四肢抽搐或口中如豬羊叫聲的

6、臨床表現(xiàn)。,14,辨證論治,15,一、辨證要點,（一）辨誘因 詳問病史、體質(zhì)情況、發(fā)病時的誘因，有 助于分辨病情輕重與虛實： 氣厥、血厥實證大多形體壯實，氣盛有 余，而發(fā)病又多與精神刺激密切相關(guān)； 痰厥則好發(fā)于恣食肥甘，體豐濕盛或宿有 痰喘之疾者；,16,食厥則多發(fā)于暴飲暴食之后； 氣厥虛證，多發(fā)于體質(zhì)素虛，且有過度疲勞，睡眠不足，饑餓、受寒等誘因； 血厥虛證，則與急、慢性失血或津液過分丟失有關(guān)，對于女子尤其要關(guān)注月經(jīng)的情況，月經(jīng)過多是臨床常見原因之一。,17,（二）辨虛實 實者：氣壅息粗、面紅、口噤拳握，舌紅或苔黃膩，脈象有力，臨床表現(xiàn)為亢奮有余； 虛者：氣息微弱、面色淡白，張口自汗，膚冷肢

7、涼，舌胖或淡，脈象無力，臨床表現(xiàn)為不足、虛弱。,18,（三）辨氣血 氣厥、血厥的實證均可由情志波動而引發(fā)，發(fā)病時二者均有卒然昏仆。 氣厥實證常由情志過極導(dǎo)致且有反復(fù)發(fā)作的特點，發(fā)作表現(xiàn)為口噤拳握，呼吸氣粗，或四肢厥冷。 血厥實證則多見于肝陽偏亢之人，平時常有頭痛頭暈的癥狀。發(fā)作表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉，面赤唇紫，頭痛頭暈。,19,（四）辨證結(jié)合臨床輔助檢查 確診者必須首先觀察患者的生命體征，即體溫、心率、呼吸、血壓及意識狀態(tài)； 檢測血清電介質(zhì)、血糖、血常規(guī)及心電圖檢查，了解起病原因及虛實之所在； 如有必要尚可做心臟超聲波、顱腦CT、腦電圖等，以排除其它心臟器質(zhì)性疾病、顱腦腫瘤、癲癇等； 有出血現(xiàn)象的，盡

8、可能估算出血量的多少，記錄患者24小時出入量。,20,二、治療要點,發(fā)時回厥醒神； 醒后辨證論治，調(diào)治氣血。,21,實證：氣厥，順氣開郁； 血厥，活血順氣； 痰厥，行氣豁痰； 食厥，和中消導(dǎo)。 虛證：氣厥，補氣回陽； 血厥，補養(yǎng)氣血。,22,具體應(yīng)用時尚須注意以下幾點：,（一）及時救治，注意體位 厥證往往突然起病，病情相對危急而重。因此，及時救治很重要，如條件許可的話，實證宜平臥位或頭高腳低；虛證宜頭低腳高位。同時須松開患者衣領(lǐng)、腰帶，躺在空氣流通處，使氣道通暢。,23,（二）回厥醒神，宜分虛實 氣厥實證及痰厥可先用搐鼻散取嚏，繼而氣厥實證用蘇合香丸化服，痰厥實證頻服竹瀝水并另飼猴棗散。血厥實

9、證可吞服羚羊角粉（便秘可用大黃粉通腑導(dǎo)滯，引血下行）。 虛證，宜用生脈注射液靜脈或獨參湯灌服。若為急性失血或失血較重者，則應(yīng)補充血容量，輸血等。,24,（三）醒后治療，注重調(diào)氣 實證：疏理氣機，交通上下。 虛證：氣虛下陷-益氣升陽； 血虛者-益氣生血。,25,三、基本辨證分型及治療,26,（一）氣厥,27,1、實證,主癥特點：突然昏倒，四肢厥冷，口噤拳握，呼吸氣粗，多由精神刺激而誘發(fā)。舌苔薄白，脈伏或沉弦。 治法：順氣降逆開郁。 方藥：五磨飲子加減。,28,2、虛證,主癥特點：眩暈昏仆，面色蒼白，呼吸微弱，汗出肢冷。舌淡，脈沉微?；颊咚伢w虛弱，多由驚恐或過度勞倦、饑餓受寒所誘發(fā)。 治法：補氣回

10、陽。 方藥：四味回陽飲。,29,（二）血厥,30,1、實證,主癥特點：每因情緒激動、惱怒煩勞而發(fā)。突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉面赤唇紫。舌紅，脈弦或沉弦。 治法：平肝熄風(fēng)，理氣通瘀。 方藥：羚羊鉤藤湯、通瘀煎加減。,31,2、虛證,主癥特點：突然昏厥，面色蒼白，口唇無華，四肢震顫，自汗膚冷，目陷口張，呼吸微弱。舌質(zhì)淡，脈芤或細(xì)數(shù)無力。常發(fā)生于創(chuàng)傷、吐衄、便血之后，或婦女暴崩之后，或大汗吐下之后。 治法：補氣養(yǎng)血。 方藥：先用獨參湯，繼用人參養(yǎng)營湯。,32,（三）痰厥,主癥特點：突然昏厥，喉有痰聲，嘔吐涎沫，胸膈滿悶，呼吸氣粗。舌苔白膩，脈沉滑。或患者形體肥胖，平素恣食肥甘，?？却?，唾痰涎史。

11、治法：行氣豁痰。 方藥：導(dǎo)痰湯加味。,33,（四）食厥,主癥特點：暴飲過食之后，突然昏厥，氣息窒塞，脘腹脹滿，苔厚膩，脈滑實。 治法：和中消導(dǎo)。 方藥：昏厥時若在食后未久，嚴(yán)重者可先予以洗胃，患者若能配合可用鹽湯等方法探吐以祛實邪；再以神術(shù)散合保和丸加減治之。,34,演變與預(yù)后,35,厥證預(yù)后取決于邪之輕重、氣血陰陽虧損的程度、救治及時與否、治療是否得當(dāng)。 氣厥、血厥實證治療及時，經(jīng)活血降逆順氣，竅開氣暢，多可轉(zhuǎn)危為安； 痰厥、食厥之證，痰食不盛，發(fā)現(xiàn)治療及時，經(jīng)吸痰、探吐導(dǎo)滯、氣機順暢也可轉(zhuǎn)復(fù)； 暑厥者冒暑不盛，氣陰津血未絕，及時祛暑，并以益氣生津養(yǎng)陰，也可向愈。,36,氣厥、血厥之虛證，失

12、治誤治，或失血過多，氣血極度耗傷，則病情危篤，易于亡陽、亡陰而致一厥而死； 痰厥、食厥之證，若痰食較盛，壅塞氣道，阻遏氣機，未能去除，以致清竅閉塞而亡； 暑厥者，若暑熱較盛，氣陰耗竭，以致陰陽離決而死。,37,預(yù)防與調(diào)護(hù),38,氣厥、血厥實證患者，應(yīng)避免一切不良刺激，使其心情舒暢。對于情緒容易激動，思想狹隘者，平時注意加強思想修養(yǎng)，以免病情反復(fù)發(fā)作或加重。 氣厥、血厥虛證患者要注意勞逸結(jié)合，保持充足的睡眠，勿使過度疲勞或饑餓等。 痰厥、食厥患者應(yīng)及時清除痰及食物以防窒息。,39,失血或傷津亡液者宜及時補充液體或輸血 厥證患者平時須飲食有節(jié)，少食肥甘酒酪之品 加強體質(zhì)鍛煉，積極治療各種可能引起厥

13、證的原發(fā)病,40,附厥 脫,41,定義,厥脫證非單純之厥證或脫證，是指邪毒內(nèi)陷或內(nèi)傷臟氣或亡津失血所致的氣血逆亂，正氣耗脫的一類病證。,42,臨床表現(xiàn),起病特點是發(fā)病急，變化快，臨床表現(xiàn)常見神志淡漠，但欲寐或煩躁不安或神志不清，面色蒼白或潮紅或發(fā)紺，四肢厥冷，汗出不止，氣息微弱或氣促息粗等，脈沉細(xì)無力或脈微細(xì)欲絕。,43,治療,原則：回陽、救陰、固脫、醒神為先 常用藥物：回陽-參附注射液； 救陰-增液注射液； 固脫-參附青或枳實注射液； 醒神-清開靈注射液。,44,基本辨證分型及治療,45,（一）氣陰耗傷證,主癥特點：神萎。面色蒼白、氣短、口渴、汗出。疲之微煩，四肢欠溫，舌紅或淡紅，脈細(xì)數(shù)無力

14、。 治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：生脈散加減。或用參麥注射液或生脈注射液。,46,（二）真陰衰竭證,主癥特點：神恍驚悸，面色潮紅，汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴。身熱心煩，四肢溫暖。舌光剝干枯無苔，脈虛速或結(jié)代。 治法：育陰潛陽。 方藥：三甲復(fù)脈湯加萸肉30?；蛴脜⒚}注射液或生脈注射液。,47,（三）陽氣暴脫證,主癥特點：神志淡漠，面色蒼白，四肢絕冷，冷汗淋漓。氣微唇紺，體溫不升，舌淡，脈微弱欲絕或不能觸及。 治法：回陽固脫。 方藥：參附湯或四逆湯加減。,48,結(jié)合病因辨證,49,熱毒熾盛,主癥特點：壯熱、口渴、煩躁，便結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)而數(shù)。 治法：清熱解毒。 方藥：白虎湯或黃連解毒湯或承氣湯類加減。,50,心氣不足,主癥特點：怔忡不安，氣促，舌淡，脈細(xì)而促或結(jié)代。 治法：補養(yǎng)心氣。 方藥：炙甘草湯加減?；蛴蒙}注射液、參麥注射液，參附注射液。,51,氣滯血瘀,主癥特點：口唇青紫，皮膚瘀斑，腹脹，舌暗紫，脈沉細(xì)而澀。 治法：理氣救逆，活血化瘀法。 方藥：四逆湯、血府逐瘀湯加減?；蛴玫⒆⑸湟?。,52,病例分析,梁