1、從電生理角度分析心電圖,心電圖(ECG)是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。,心電圖產(chǎn)生原理,幾個概念,1、除極 心肌細胞在靜止狀態(tài)時，細胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負電荷。 當受到電刺激時，細胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴展。 細胞內(nèi)部由負電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極。,當心肌細胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動時，在心電圖上就記錄下一個正向（向上的）波。 除極進展波就是：正電荷的移動波,2、極化狀態(tài) 除極完畢時，心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負電荷，此時稱為極化狀態(tài),3、復極過程 簡言之：復極就是回到原來的狀態(tài),心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,心肌細胞的數(shù)量或心肌厚度

2、 探察電極與心肌細胞之間的距離 不同部位心肌細胞電刺激傳導時間,影響心電圖電位強度的因素,心電圖各波段的 組成（3波3期）,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段 5、T波 6、QT間期,R,心臟除、復極與心電圖關系示意圖,心電圖導聯(lián),標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián) 6個肢體導聯(lián) 6個胸導聯(lián),肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。 胸導聯(lián)：V1-V6,2、胸前導聯(lián)與電極的位置,胸前導聯(lián)（precordial leads）,V2,V3,V1,V4,V6,V5,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋中線,心電圖圖形描繪,定標電壓1cm1mV，縱坐標每一小格0.

3、1mV 橫坐標每1大格分為5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,速率,1、竇房結(jié)位于右心房的后壁； 2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮，描記了P波。 3、心臟其他部位出現(xiàn)的起博點，我們稱之為“異位起搏點”。,竇性心律 1、P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。II、III、avF導聯(lián)P波直立。 通常P 波的振幅在II導聯(lián)和V1導聯(lián)最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性心動過緩，,節(jié)律,心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的 換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等 心臟傳導系統(tǒng)： 竇房結(jié)（

4、p） 結(jié)間束 房室結(jié)（停留1/10s形成 PR段） 心室（QRS） 左右束支 房室束,竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。 當心房除極的興奮通過房室結(jié)時，有一個停留間歇，約1/10s， 心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。 房室結(jié)激動后將電沖動下傳到左右束支。 左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！ 心室復極是產(chǎn)生T波,異 常 心 電 圖,（心房、心室）肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。 復習： P波：代表兩側(cè)心房的收縮 QRS波：代表兩個心室同時的激動 V1在心房、V2對著房室結(jié) V5、V6對著心室,1、右房肥大,特點： 1、右心房比左心房先除極，P波的寬

5、度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。 2、 P波尖而高聳，其振幅0.25mV，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出； 3、補充知識：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)： 1、為P波增寬0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。 2、雙向P波的終末部分比較大而寬 3、補充知識： 該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小結(jié)： 出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！ 特點：P波增寬0.11s，呈雙向型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。 P波高尖 （電荷量疊加） 右房肥大 P波寬大（傳導時間延長）

6、左房肥大,3、雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。,4、 右室肥大,復習 ：V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導聯(lián)中QRS波一般以負波為主。 右心室肥厚時，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動，所以，V1導聯(lián)中QRS波會出現(xiàn)較大的正向波！ （一定要明白這一點）,右室肥大的表現(xiàn) 1、V1導聯(lián)出現(xiàn)正向波，RS。 2、V1導聯(lián)的大R波在V2V6逐漸變小，V5導聯(lián)中S R 。 （右胸至左胸導聯(lián)逐漸變?。?3、電軸右偏,右心室肥大及心肌勞損,5 、左室肥大,復習：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除極的方向是由竇房

7、結(jié)指向左心室，而背離右心房、右心室。 左心室肥厚時可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導聯(lián)中最明顯。,我們知道： V5導聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導聯(lián)移動，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S波！ 具體數(shù)字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm時，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,心律失常,因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。 分類： a房性早博 1、期前收縮（早博） b室性早博 c 結(jié)性早博 2、逸博與竇性停博 3、快速節(jié)律 a 陣發(fā)性心動過速

8、（房性、室性） b 心房纖顫 心房撲動 c 心室纖顫 心室撲動 4、無規(guī)律節(jié)律 竇性心律失常、游走心律,1.1房性早搏 特點： 1、提前出現(xiàn)一個變異的P波，與正常P波不同。 2、QRS波不變形，P-R0.12s; 3、代償間歇常不完全。,1.2室性早搏 特點： 1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群， QRS時限0.12s（3小格） 2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反 3、常有完全的代償間歇,1.3（房室）交界性早搏 1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個逆行P波， PR0.12s 2、常有完全性代償間歇,二、陣發(fā)性心動過

9、速 來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成 1、陣發(fā)性房性心動過速 陣發(fā)性室上性 2、陣發(fā)性交界性心動過速 心動過速 3、陣發(fā)性室性心動過速,2.1、陣發(fā)性房性心動過速： 特點：1、連續(xù)3個以上房性早博2、P波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不規(guī)則、雜亂無章。“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，,常見于有肺動脈疾患的病人,2.2、陣發(fā)性室上性心動過速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。 理應分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,2.3、陣發(fā)性

10、室性心動過速 A、QRS波寬大畸形0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博 B、心室律稍不齊，頻率為140200次/分,3.1心房顫動： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導較易識別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等（脈搏短絀）,心房顫動,3.2心房撲動：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。,3.3心室撲動與顫動： A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波

11、，頻率達200250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,傳導阻滯,心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。 阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,（一）竇房傳導阻滯 竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起博活動。,竇房傳導阻滯,（二）房室傳導阻滯,1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診

12、斷為I度房室傳導阻滯。,I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s） 5小格,2、II度房室傳導阻滯 （需要兩個或多個心房激動才能興奮心室） 莫氏型 莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。 周而復始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II） 表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。 莫氏II型往往提示有嚴重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導進行性加重。,II度房室傳導阻滯（莫氏II型）,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。

13、P波與QRS波毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。,III度房室傳導阻滯,（三）束支傳導阻滯 復習：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會導致該側(cè)心室的激動延遲。,一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。 復習：正常的QRS波：0.060.10s 所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯！,1、右束支傳導阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時限0.12s（3小格）； （2）在對應的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導聯(lián)。 最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR型的M波。,完全性右束支傳導阻滯,2、左束支傳導阻滯（LBBB）：,（1）QRS時限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導聯(lián)最明顯。 （