1、臨床實(shí)習(xí)重要注意事項(xiàng),陳序吾 薄紅 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院,1,責(zé)任和義務(wù),2,七大核心制度*,首診負(fù)責(zé)制 負(fù)責(zé)接診、轉(zhuǎn)診、解釋、急診轉(zhuǎn)診護(hù)送 病房接診、處置 二、三級(jí)查房 住院醫(yī)每日兩次（上午、下午）查房、對(duì)危重病人24小時(shí)查房 *張彬，付春生：醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范 -醫(yī)療質(zhì)量與安全管理. 人民軍醫(yī)出版社，2005，5.,3,3. 疑難、危重病例會(huì)診討論制度 全科每周一次疑難病例討論，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料、檢索文獻(xiàn) 科內(nèi)不能確診者上報(bào)，聯(lián)合會(huì)診、院外會(huì)診 節(jié)假日疑難病例由值班組副主任醫(yī)師主持討論 4、術(shù)前討論制度 科主任領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)下周大、中型手術(shù)討論 手術(shù)通知書(shū)由病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽

2、字,4,5、死亡病例討論制度 死亡病例討論1周內(nèi)進(jìn)行，由病區(qū)主任及病房主任主持 回顧發(fā)病整個(gè)過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)，討論死亡原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn) 6、 三查十對(duì)制度 擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查、處置后查 床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期,5,7、病例書(shū)寫(xiě)制度 鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練；不得隨意涂改，如有重要修改處，在修改處簽名或蓋章；簽全名 手術(shù)分類(lèi)必須用（ICD-10和ICD-9-CM-3)標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫(xiě)，綜合征可用英文全名 術(shù)后化療的診斷，首頁(yè)統(tǒng)一寫(xiě)XX術(shù)后狀態(tài),6,4、術(shù)前談話簽字、重要談話簽字、出院診斷證明書(shū)必須由本院

3、醫(yī)生承擔(dān) 5、入院記錄住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷由本院指導(dǎo)醫(yī)生審查修改并簽名；危重、急癥病歷8小時(shí)內(nèi)完成 6、病程記錄允許5天記一次（慢性?。?；病情平穩(wěn)后（72小時(shí)）可以3天記一次；入院后每天記一次；危重或病情變化時(shí)要求隨時(shí)記錄,7,7、階段小結(jié)：每月記一次 8、專(zhuān)科要求專(zhuān)科記錄（轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄）；主管醫(yī)生換班時(shí)要有“交班記錄”和“接班記錄” 9、出院病歷48小時(shí)內(nèi)完成 10、死亡病歷在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成 每項(xiàng)記錄前必須有日期，24小時(shí)制，阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，如2009-09-09，09：09,8,病例討論制度,臨床病例（病理）討論會(huì) 做充分的準(zhǔn)備 材料 知識(shí)

4、記錄，提煉，運(yùn)用 出院病例討論，疑難病例討論，術(shù)前病例討論，死亡病例討論（兩周內(nèi)進(jìn)行）,9,查房制度與規(guī)范,每周最少一次大查房 下級(jí)醫(yī)生必須參加 做充分準(zhǔn)備 材料 簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、病情、提出需要解決的問(wèn)題 主任查房（上級(jí)醫(yī)生查房）意見(jiàn)記錄,10,會(huì)診制度,科間會(huì)診： 經(jīng)治醫(yī)生提出，上級(jí)醫(yī)生同意，填寫(xiě)會(huì)診單；一天內(nèi)完成；寫(xiě)會(huì)診記錄 急診會(huì)診： 被邀請(qǐng)人員隨請(qǐng)隨到 科內(nèi)會(huì)診： 經(jīng)治醫(yī)生提出，主任召集,11,院內(nèi)會(huì)診： 科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，一般申請(qǐng)科室主任主持 院外會(huì)診： 科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，申請(qǐng)科室主任主持,12,醫(yī)囑制度,常規(guī)醫(yī)囑 在上班后2小時(shí)

5、內(nèi)開(kāi)出 開(kāi)寫(xiě)者與執(zhí)行者都要簽字并注明時(shí)間 遇搶救，可以先執(zhí)行口頭遺囑，延后下醫(yī)囑，但要做記錄,13,值班交接班制度,值班醫(yī)生必須在上班前30分鐘到達(dá)科室 交接班準(zhǔn)備和交接班記錄 值班醫(yī)生暫時(shí)離開(kāi)病房時(shí)必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向 值班醫(yī)生在每日晨交班會(huì)上報(bào)告，危重、病情急變病例重點(diǎn)匯報(bào),14,死亡報(bào)告制度,住院患者死亡要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告 24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)死亡報(bào)告單，一式三份（醫(yī)務(wù)科、病歷、家屬） 因治療、護(hù)理失誤或工作人員失職而直接或間接造成死亡的，須馬上報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；上交討論意見(jiàn)書(shū) 涉及刑事案件或糾紛死亡，應(yīng)及時(shí)報(bào)院領(lǐng)導(dǎo),15,危重患者報(bào)告制度,范圍： 入院前一般狀態(tài)良好，治療過(guò)程中突發(fā)意外危及生命安全的 嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等