1、,作者 : 許 彪,單位 : 昆明醫(yī)科大學(xué),第八章,牙 拔 除 術(shù),第一節(jié) 拔牙器械及其使用,第二節(jié) 拔牙的適應(yīng)證和禁忌證,第三節(jié) 拔牙前的準(zhǔn)備,第四節(jié) 拔牙的基本步驟,第五節(jié) 各類牙拔除術(shù),第六節(jié) 阻生牙拔除術(shù),第七節(jié) 牙根拔除術(shù),第八節(jié) 拔牙創(chuàng)的愈合,第九節(jié) 拔牙術(shù)的常見并發(fā)癥及防治,重點(diǎn)難點(diǎn),拔牙的適應(yīng)證和禁忌證,拔牙器械及其使用、拔牙的基本步驟,拔牙術(shù)的常見并發(fā)癥及防治,拔牙器械及其使用,第一節(jié),拔牙器械,口腔科學(xué)（第9版）,一、牙鉗 二、牙挺 三、動(dòng)力系統(tǒng) 四、其他器械 五、拔牙器械的改進(jìn),（一） 組成結(jié)構(gòu),一、牙 鉗（forceps）,1.鉗喙（beak）: 加持患牙的工作部分，外

2、凸內(nèi)凹，根據(jù)不同牙冠和牙根的形態(tài)設(shè)計(jì)，種類繁多。夾持牙根的牙鉗稱為根鉗。 2.關(guān)節(jié)（hinge）: 連接鉗喙和鉗柄的可活動(dòng)部分。 3.鉗柄（handle）: 術(shù)者持握的部分，鉗喙與鉗柄各呈不同的角度以利于拔牙時(shí)的操作。上頜牙鉗呈“”型，下頜牙鉗呈“L”型。,口腔科學(xué)（第9版）,牙鉗正確的持握方法,口腔科學(xué)（第9版）,各類拔牙鉗,大體上，上頜牙鉗呈“”型，下頜牙鉗呈“L”型。,各類上頜拔牙鉗,各類下頜拔牙鉗,上下頜牙鉗側(cè)面觀,口腔科學(xué)（第9版）,拔牙術(shù)中的防護(hù),鉗喙內(nèi)側(cè)凹面應(yīng)與牙冠唇（頰）、舌（腭）側(cè)面，牙頸部牙骨質(zhì)，以及牙根面成面與面廣泛接觸。 必須用手指保護(hù)周圍組織，用力方向應(yīng)正確，力量大小

3、必須加以控制。,（二） 使用方法,（一） 組成結(jié)構(gòu),按功能分類：牙挺、根挺、根尖挺。 按形狀分類：直挺、彎挺、三角挺。,口腔科學(xué)（第9版）,常用于拔除阻生牙、埋伏牙、錯(cuò)位牙、殘根、殘冠、斷根以及較為牢固的患牙,各類牙挺,二、牙挺（elevator）,刃（blade）、桿（shank）、柄（handle）,（二） 分類,（三） 適應(yīng)證,口腔科學(xué)（第9版）,杠桿、楔、輪軸,1.不能以臨牙為支點(diǎn) 2. 齦緣水平處的頰、舌側(cè)骨板一般不應(yīng)作為支點(diǎn) 3.必須用手指保護(hù)周圍組織，用力的方向應(yīng)準(zhǔn)確，力量大小必須加以控制,（四） 工作原理,（五） 注意事項(xiàng),口腔科學(xué)（第9版）,牙挺的正確持握方法,各象限牙挺的使

4、用及防護(hù),A,B,C,D,（一）適應(yīng)證,口腔科學(xué)（第9版）,常用于拔除水平、近中阻生牙，埋伏牙、以及較為牢固的患牙,三、動(dòng) 力 系 統(tǒng),（二）器械,（三）遵循原則，“少去骨，多分牙”,渦輪機(jī)：阻生牙拔除專用“反角”機(jī)頭，機(jī)頭與機(jī)柄成45。 長(zhǎng)鉆針,應(yīng)用動(dòng)力系統(tǒng)拔牙結(jié)合挺出法，配合吸引器，充分暴露術(shù)野，比錘鑿法縮短手術(shù)時(shí)間30%40%。術(shù)中注意保護(hù)周圍軟組織，避免意外損傷。,口腔科學(xué)（第9版）,渦輪機(jī)及長(zhǎng)鉆針,三、動(dòng) 力 系 統(tǒng),口腔科學(xué)（第9版）,牙齦分離器、刮匙、手術(shù)刀、剪刀、骨膜剝離器、骨鑿、錘子、骨銼、咬骨鉗、縫合器械等。,四、其他器械,口腔科學(xué)（第9版）,為減少拔牙術(shù)后牙槽骨的吸收，以

5、利于后期修復(fù)，近年來提出微創(chuàng)拔牙的概念，并相繼一系列的微創(chuàng)拔牙器械應(yīng)用于臨床，主要用于單根牙的拔除。,五、拔牙器械的改進(jìn),拔牙的適應(yīng)證和禁忌證,第二節(jié),1.嚴(yán)重齲齒 2.嚴(yán)重牙周病 3.根尖周病 4.多生牙、錯(cuò)位牙、埋伏牙等導(dǎo)致臨近軟組織創(chuàng)傷，影響美觀，或?qū)е卵懒袚頂D。 2.阻生牙 6.牙外傷 7.乳牙 8.治療需要的牙 9.病灶牙 10.其他：四環(huán)素牙、氟牙癥等。,口腔科學(xué)（第9版）,一、拔牙的適應(yīng)證,口腔科學(xué)（第9版）,嚴(yán)重齲齒,殘根,嚴(yán)重牙周病,多生牙,牙縱折,下頜第三磨牙阻生,拔牙適應(yīng)證,（一）血液系統(tǒng)疾病 （二）心血管系統(tǒng)疾病 （三）糖尿病 （四）甲狀腺功能亢進(jìn) （五）腎臟疾病 （六

6、）肝臟疾病 （七）月經(jīng)及妊娠期 （八）急性炎癥期 （九）惡性腫瘤 （十）長(zhǎng)期抗凝藥物治療 （十一）長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療 （十二）神經(jīng)精神疾病,口腔科學(xué)（第9版）,二、拔牙的禁忌證,（一） 血液系統(tǒng)疾病 1.禁忌：貧血、出血性疾病、急性白血病、再生障礙性貧血。 2.輕度貧血，血紅蛋白在80g/L以上可拔牙 3.如上情況必須拔牙時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)治療病情控制，凝血情況基本正常后方可拔牙，并拔牙術(shù)后繼續(xù)治療,口腔科學(xué)（第9版）,（二）心血管系統(tǒng)疾病 1.禁忌：重癥高血壓、近期心肌梗死、心絞痛頻繁發(fā)作，心功能級(jí)、心臟病合并高血壓。 2.高血壓患者術(shù)前服用降壓藥，血壓控制在 160/100mmHg；心功能或

7、級(jí)，鎮(zhèn)痛完全可以拔牙；對(duì)于風(fēng)濕性及先天性心臟病，應(yīng)預(yù)防性的術(shù)前、術(shù)后使用抗生素；冠心病患者術(shù)前服用舒張冠狀動(dòng)脈的藥物。,口腔科學(xué)（第9版）,（三）糖尿病 糖尿病患者空腹血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl），無酸中毒癥狀，術(shù)前、后常規(guī)使用抗生素控制感染。,（四）甲狀腺功能亢進(jìn) 基礎(chǔ)代謝率控制在+20%以下，脈搏不超過100次/分。,（五） 腎臟疾病 各種急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙；慢性期或腎功能代償期，臨床無明顯癥狀方可拔牙。,口腔科學(xué)（第9版）,（六）肝臟疾病 急性肝炎不能拔牙；慢性肝炎需拔牙，術(shù)前后給予足量維生素K、維生素C以及其他保肝藥物，術(shù)中加止血藥物。,（七）月經(jīng)及妊娠期 月經(jīng)

8、期不可拔牙，妊娠期前后3個(gè)月不可拔牙，46月期間拔牙較為安全。,（八）急性炎癥期 根據(jù)患牙部位、炎癥程度、手術(shù)難易以及患者的全身情況綜合考慮。,（九）惡性腫瘤 放射治療照射部位的患牙，術(shù)前710天拔除；放射治療時(shí)及治療后35年以免發(fā)生放射性骨髓炎不能拔牙。,（十一）長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療 術(shù)后20小時(shí)左右易發(fā)生危象，應(yīng)與?？漆t(yī)生合作，術(shù)前加大皮質(zhì)激素用量。,口腔科學(xué)（第9版）,（十二）神經(jīng)精神疾病 帕金森病、癲癇、癔癥等。,（十）長(zhǎng)期抗凝藥物治療 現(xiàn)研究報(bào)道稱，停用抗凝藥有導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，故不主張停藥，術(shù)后進(jìn)行局部止血處理。,拔牙前的準(zhǔn)備,第三節(jié),1.詢問病史：既往麻醉史、拔牙史、其他手術(shù)史、

9、藥物過敏史以及全身情況。 2.檢查：根據(jù)主訴，檢查要拔除的患牙是否符合拔牙適應(yīng)證，進(jìn)一步行口腔全面檢查。必要時(shí)拍攝牙片或全景X線片等輔助檢查。 3.知情同意：向患者介紹病情，拔牙的必要性，拔牙術(shù)的難易程度，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，以及術(shù)后的修復(fù)問題；簽署有創(chuàng)手術(shù)知情同意書。,（一）術(shù)前準(zhǔn)備,口腔科學(xué)（第9版）,取坐位；拔上頜牙時(shí)，頭后仰，張口時(shí)上頜牙的平面與地面成45 60角；拔下頜牙時(shí)，張口下頜牙的平面與地面平行，下頜與術(shù)者的肘部平齊。,（二）患者體位,口腔科學(xué)（第9版）,患者及術(shù)者體位,口腔科學(xué)（第9版）,（三）手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備,（1） 口內(nèi)手術(shù)區(qū)和麻醉進(jìn)針點(diǎn)消毒采用采用0.3%0.5%碘伏

10、或0.1%氯己定 （2） 復(fù)雜牙拔除需切開縫合時(shí)消毒采用0.1%氯己定含漱半分鐘1分鐘，面部口周用0.1%氯己定醇擦拭消毒3次，在頸前和胸前鋪無菌洞巾或孔巾。,（四）器械準(zhǔn)備,（1） 基本檢查器械：口鏡、鑷子、探針。 （2） 根據(jù)需拔除牙選擇相應(yīng)的牙鉗、牙挺，或其他器械。,拔牙的基本步驟,第四節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,（一）分離牙齦 將牙齦分離器插入齦溝內(nèi)，緊貼牙面深入到溝底，沿牙頸部推動(dòng)，先唇頰側(cè)后舌腭側(cè)，使牙齦從牙頸部剝離開。 （二）挺松患牙 手握挺柄，挺刃由準(zhǔn)備拔除患牙的近中頰側(cè)插入到牙根和牙槽骨之間，挺刃內(nèi)側(cè)凹面緊貼牙根面，以牙槽嵴為支點(diǎn)做楔入、撬動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作，使患牙松動(dòng)、脫出。注意術(shù)

11、中防護(hù)，以免牙挺滑脫損傷其他組織。,口腔科學(xué)（第9版）,（三）安放牙鉗 正確選用牙鉗，將鉗喙內(nèi)側(cè)凹面分別安放于患牙的唇頰、舌腭側(cè)面，鉗喙的縱軸與牙長(zhǎng)軸平行，先放舌腭側(cè)，再放唇頰側(cè)，喙尖應(yīng)伸入到齦下達(dá)牙根部的牙骨質(zhì)面與牙槽嵴之間。手握鉗柄近末端處，夾牢患牙，再次核對(duì)牙位。,挺松患牙,安放牙鉗,口腔科學(xué)（第9版）,（四）拔除患牙 拔除患牙運(yùn)用的三種力，即搖動(dòng)、扭轉(zhuǎn)和牽引；根據(jù)需拔出牙的解剖形態(tài)選擇合適的力。用力要適度，動(dòng)作緩慢，注意穩(wěn)定患者頭部，掌握支點(diǎn)，防止用力過大、過猛導(dǎo)致意外的損傷。 （五）拔牙創(chuàng)的處理 術(shù)后檢查拔除患牙是否完整，如發(fā)現(xiàn)有斷根，應(yīng)予拔除；檢查拔牙創(chuàng)口內(nèi)有無牙或骨碎片、牙結(jié)石以

12、及炎性肉芽組織；用刮匙清理拔牙創(chuàng)；檢查是否有過高或過尖的骨嵴 、牙槽中隔或牙槽骨板，對(duì)其進(jìn)行修整；對(duì)被擴(kuò)大的牙槽窩或裂開的牙槽骨板，予以復(fù)位；對(duì)切開、翻瓣或牙齦撕裂的病例，應(yīng)予以對(duì)位縫合。處理過后，使拔牙創(chuàng)內(nèi)充滿血液，創(chuàng)面上放置無菌棉卷，囑患者咬緊以壓迫止血，30分鐘后可自行取出。,口腔科學(xué)（第9版）,（六）拔牙后注意事項(xiàng) 1.拔牙后當(dāng)天不能漱口刷牙，次日可進(jìn)行 2.勿用舌尖舔或吸吮傷口，以免拔牙創(chuàng)口內(nèi)的血凝塊脫落 3.拔牙當(dāng)天進(jìn)半流質(zhì)或軟食，食物不宜過熱，避免用拔牙側(cè)咀嚼 4.拔牙當(dāng)天口內(nèi)有少量血液滲出，唾液內(nèi)帶有血絲屬正?，F(xiàn)象；若有大量鮮血流出，應(yīng)及時(shí)就診 5.術(shù)后創(chuàng)口疼痛，必要時(shí)服用止疼

13、藥物；如術(shù)后23天再次出現(xiàn)疼痛并逐級(jí)加重，可能發(fā)生了繼發(fā)感染，應(yīng)就診檢查處理 6.拔牙術(shù)后一般可不給予抗生素藥物治療。如是急性炎癥期拔牙，復(fù)雜牙或阻生牙拔除，可在術(shù)前、術(shù)后給予抗生素控制感染,各類牙拔除術(shù),第五節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,（一）上頜前牙 拔除時(shí)先向唇側(cè)和腭側(cè)搖動(dòng)，唇側(cè)力度大些，反復(fù)搖動(dòng)，然后向左右兩側(cè)加用旋轉(zhuǎn)力，順扭轉(zhuǎn)方向向前下方牽引拔出。 （二）上頜前磨牙 先向頰側(cè)，再腭側(cè)搖動(dòng)，開始搖動(dòng)的力量和幅度均不能過大，反復(fù)搖動(dòng)，逐漸加力，搖松后順牙長(zhǎng)軸從頰側(cè)方向牽引拔出。避免使用旋轉(zhuǎn)力。 （三）上頜第一、第二磨牙 拔除時(shí)主要使用搖動(dòng)的力量，向頰側(cè)的力量應(yīng)比腭側(cè)大，反復(fù)而緩慢的搖動(dòng)牙松動(dòng)后

14、，可沿阻力較小的頰側(cè)牽引拔出。避免使用旋轉(zhuǎn)力。,上頜前牙的拔除,上頜前磨牙的拔除,上頜磨牙的拔除,口腔科學(xué)（第9版）,（四）上頜第三磨牙 因牙根變異較大，術(shù)前應(yīng)拍X線片以了解牙根變異情況，盡量避免斷根。一般用牙挺向遠(yuǎn)中方向挺出，可不用牙鉗。如用牙鉗應(yīng)先向頰側(cè)后腭側(cè)搖動(dòng)，搖松后向頰側(cè)面牽引拔出。 （五）下頜前牙 下切牙拔除時(shí)，充分的向唇及舌側(cè)搖動(dòng)，使牙松動(dòng)后向外上方牽引拔出；尖牙拔除時(shí)，搖動(dòng)的力量不夠時(shí)，可稍加旋轉(zhuǎn)力，然后向外上方牽引拔出。 （六）下頜前磨牙 主要應(yīng)用頰舌向的搖動(dòng)力，頰側(cè)用力可較大，然后向頰側(cè)上外方牽引拔出。有時(shí)可稍加旋轉(zhuǎn)力，但弧度應(yīng)很小。,下頜前牙的拔除,下頜前磨牙的拔除,口腔

15、科學(xué)（第9版）,（七）下頜第一、第二磨牙 下頜第一、第二磨牙頰側(cè)骨板厚而堅(jiān)實(shí)，拔牙時(shí)搖動(dòng)需較大的力量，且要反復(fù)多次，有時(shí)可借助牙挺，挺松患牙后，再將患牙從頰側(cè)上外方牽引拔出。 （八）下頜第三磨牙 因其生長(zhǎng)位置、方向、牙根形態(tài)變異較大，正位和頰向錯(cuò)位的下頜第三磨牙可輕易拔除，搖動(dòng)時(shí)向舌側(cè)多用力再拔出，也可用牙挺將下頜第三磨牙向遠(yuǎn)中舌側(cè)方向挺出。 （九）乳牙 一般采用鉗拔法，少數(shù)情況下使用牙挺。乳牙拔除后不要搔刮牙槽窩，以免損傷下方的恒牙胚。,阻生牙拔除術(shù),第六節(jié),口腔科學(xué)（第9版）,阻生牙（impacted teeth）:是由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙，只能部分萌出或完全不能萌出的牙。常見的阻生牙

16、有下頜第三磨牙、上頜第三磨牙、上頜尖牙以及某些多生牙。下頜第三磨牙是最易發(fā)生阻生的牙，較易引起冠周炎并反復(fù)發(fā)作，常需拔除。,下牙槽神經(jīng)管、外斜線、舌神經(jīng)、舌下間隙、下頜下間隙,一、阻生牙,（一） 定義,（二）下頜第三磨牙應(yīng)用解剖,口腔科學(xué)（第9版）,對(duì)于有癥狀或引起病變的阻生牙均主張拔除 預(yù)防冠周炎，第二磨牙牙體、牙周破壞 預(yù)防牙列擁擠引起的關(guān)系紊亂 預(yù)防發(fā)生牙源性囊腫、腫瘤以及成為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因，預(yù)防完全骨阻生引起的某些原因不明性疼痛 正畸、正頜、修復(fù)重建以及牙移植的需要,下頜阻生第三磨牙拔除的禁忌證與拔牙禁忌證相同,下頜第三磨牙阻生,（三）阻生牙拔除的適應(yīng)證和禁忌證,口腔科學(xué)（第9

17、版）,（一）下頜阻生第三磨牙的臨床分類,1.根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度： 高位 、中位 、低位。 2.根據(jù)阻生牙的長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸的關(guān)系：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、頰向阻生、舌向阻生以及倒置阻生。 3.根據(jù)在牙列中的位置： 頰側(cè)移位、舌側(cè)移位、正中位。,（二）術(shù)前檢查,1.常規(guī)詢問病史，做詳細(xì)口內(nèi)、口外檢查。 2.常規(guī)拍攝全景片，對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的阻生牙，可常規(guī)拍攝CBCT片，三維角度分析阻生牙與鄰牙關(guān)系、牙根數(shù)量、牙根與下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系以及牙周圍的骨質(zhì)是否存在異常。,二、下頜阻生第三磨牙,口腔科學(xué)（第9版）,1.牙冠部：軟組織阻力、骨阻力，需切開分離牙齦，去除較多的骨質(zhì)。 2.牙根部：

18、牙根本身解剖形態(tài)所產(chǎn)生的阻力，應(yīng)用骨鑿或渦輪機(jī)進(jìn)行分根或去骨。 3.鄰牙阻力：主要是第二磨牙與阻生牙緊密接觸的位置關(guān)系。,（三）阻力分析,口腔科學(xué)（第9版）,（四）拔除方法,1.麻醉：常規(guī)下牙槽、舌、頰神經(jīng)一并阻滯麻醉外，應(yīng)在下頜阻生第三磨牙頰側(cè)近中、頰側(cè)近中角及遠(yuǎn)中三點(diǎn)注射含腎上腺素的局麻藥。 2.切開、翻瓣： 遠(yuǎn)中切口，即下頜升支外斜線的舌側(cè)，距離第二磨牙遠(yuǎn)中面約1.5cm處開始向前切開，直到第二磨牙遠(yuǎn)中面的中央，注意切口不要過于偏向舌側(cè)，繼而轉(zhuǎn)向頰側(cè)，沿第二磨牙頸部切開，直到第一、第二磨牙的牙間間隙處。頰側(cè)切口是從遠(yuǎn)中切口的末端向下，成45角，切至頰側(cè)前庭溝上緣。骨膜分離器將牙齦瓣翻開。,阻生牙拔除術(shù)