1、射頻消融術(shù)介紹,1,目錄,射頻消融術(shù)介紹 射頻消融術(shù)適應(yīng)癥 射頻消融術(shù)新發(fā)展,2,Part 1.射頻消融術(shù)介紹,3,快速型心律失常是心內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫、陣發(fā)性室速 治療方法：藥物治療.VS.射頻消融 藥物治療：傳統(tǒng)治療，效果差，易復(fù)發(fā)。 射頻消融：使心律失常的治療發(fā)生了革命性的變化，治療心律失常唯一的根治性技術(shù)，總體有效率達(dá)90%95%,背景,學(xué)科：心電生理（Electrophysiology)是心內(nèi)科的一個(gè)分支。也是目前產(chǎn)學(xué)研最活躍的領(lǐng)域，通過記錄和分析心腔電活動(dòng)信號(hào)診斷心臟的異常電傳導(dǎo)活動(dòng)來診治疾病 主要針對(duì)心律失常（Arrhythmia),特別是

2、心動(dòng)過速（Tachycardia),4,射頻消融發(fā)展簡史,1968年外科手術(shù)阻斷旁道 治療預(yù)激綜合征伴頑固性室上性心動(dòng)過速 1979年EPS中直流電復(fù)律意外阻斷病人的房室傳導(dǎo) 1982年Scheinman和Gallagher首先使用高能直流電消融房室結(jié) 1985年Huang等報(bào)道了射頻電流能源消融房室結(jié)的實(shí)驗(yàn)方法 1987年成功應(yīng)用臨床，國際上多用于治療各種快速性心律失常 1991年國內(nèi)普遍開展 2001年三維標(biāo)測系統(tǒng)CARTO XP在國內(nèi)開始應(yīng)用于射頻消融手術(shù)，進(jìn)一步推動(dòng)了射頻消 融術(shù)的發(fā)展。 2011年最新一代三維標(biāo)測系統(tǒng)CARTO3登陸中國，得到廣大術(shù)者的認(rèn)可,5,基本原理,導(dǎo)管射頻消融

3、術(shù) （Catheterradiofrequency Ablation） 是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。,6,RF,組織熱效應(yīng) 組織脫水 蛋白質(zhì)變性 凝固性壞死 （導(dǎo)管是被動(dòng)加熱）,最適溫度 60-95O 一般 70O,內(nèi)膜下組織損傷 大于內(nèi)膜面,穩(wěn)定損傷需2-5秒 穩(wěn)定損傷范圍40-50秒,損傷范圍： 長4-16mm 寬4-8mm 深1-4mm,基本原理,7,產(chǎn)生充分損傷的條件,電極 - 組織 緊密接觸,溫度升高到至少 50OC,持續(xù)時(shí)間至少 40秒,放電電電極的頭端大小 4

4、mm-8mm,8,Part 2.射頻消融術(shù)適應(yīng)癥,9,射頻消融術(shù)適應(yīng)癥,疾?。盒膭?dòng)過速 室上性心動(dòng)過速（SVT） 160-200次/分 房性心動(dòng)過速（AT） 心房撲動(dòng)（AFL） 心房顫動(dòng)（Afib）300-600次/分 :機(jī)制復(fù)雜、治療難度大、發(fā)病率高 室性心動(dòng)過速（VT）,10,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）一般臨床特征,最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的類型(約占全部陣發(fā)性室上速的60%左右) ECG (特異性85%) P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） 常埋藏于 QRS波群內(nèi)或位于其終末部分 癥狀 心悸, 胸悶，頭暈, 焦慮不安 好發(fā)于40-60歲之間人群.女性多于男性,11,AVNRT體

5、表心電圖,I, II, V1-V3導(dǎo)聯(lián)可見逆?zhèn)鞯腜波,12,AVNRT的發(fā)生機(jī)制,逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR間期0.10)，其后(RP間期0.07秒)，或埋沒于QRS波群之中而不易辨認(rèn),2020/8/21,13,AVNRT的機(jī)制折返,形成折返的條件：,包含兩條不同的電激動(dòng)傳導(dǎo)通路，兩條通路相連閉合成環(huán)。 兩條通路具有不同的傳導(dǎo)速度。 (快徑路傳導(dǎo)較快而 慢徑路 通道傳導(dǎo)較慢) 快徑路比慢徑路 的不應(yīng)期長。,14,來自心房適時(shí)的早搏，剛好處于快徑路的不應(yīng)期，激動(dòng)無法下傳，激動(dòng)沿著慢徑路緩慢傳導(dǎo)。,因激動(dòng)沿著慢徑路傳導(dǎo)時(shí)間較長，快徑路有足夠時(shí)間恢復(fù)激動(dòng)能力，激動(dòng)又沿著快徑路逆?zhèn)鳎?/p>

6、再次激動(dòng)慢徑路，形成折返,AVNRT發(fā)病機(jī)制,15,房室結(jié)的解剖位置-Koch三角,His,16,標(biāo)記希氏束 - 避免損傷，減少并發(fā)癥 導(dǎo)管精確顯示 - 指導(dǎo)解剖位置和靶點(diǎn) 提示解剖變異- 提高手術(shù)成功率,三維AVNRT,17,2、房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）一般臨床特征,另一種折返類型，陣發(fā)型室上速 (占室上速35-40%, 占總?cè)丝诘?.1-0.3%) 心電圖 竇性心電圖中Discrete P 波能夠診斷部分病例 癥狀 心悸, 頭昏眼花, 憂心 男性患者更多，與女性患者比例是, 更多是年輕時(shí)候發(fā)病,18,房室折返型心動(dòng)過速: 12-導(dǎo)聯(lián)心電圖,19,AV- AP的解剖分布,A-WPW,B

7、-WPW,20,Pathway ,Pathway ,Premature Beat,房室折返型心動(dòng)過速的機(jī)制,21,標(biāo)測最早心房（或心室激動(dòng)部位），定位準(zhǔn)確，可幫助標(biāo)測旁道走向，提高手術(shù)成功率 特別對(duì)弱旁道，容易機(jī)械阻斷，優(yōu)勢更明顯 單極圖對(duì)判斷靶點(diǎn)有幫助（斜率大）,三維AVRT,22,3、房速,起源于左、右心房肌任一部分(除竇房結(jié)外) 無需房室結(jié)和房室旁路的參與 節(jié)律較心房撲動(dòng)慢(110-250bpm) 常見起源點(diǎn)：右房: 界嵴（CT）, 冠狀竇口CS os, 三尖瓣（TA）, 和右心耳（RAA）；左房: 肺靜脈（PV）, 二尖瓣（MA）和左心耳（LAA）,23,房速常見起源部位示意圖,24,

8、房速的診斷：12導(dǎo)聯(lián)心電圖,箭頭處的P波清晰可辨 PR 間期典型的正常 P 波形態(tài)取決于房速的起源部位,25,三維下房速的導(dǎo)管消融,30ms,26,三維下房速的導(dǎo)管消融,27,4、房撲,I型房撲 (典型的AFL) 也稱為共同心房撲動(dòng)或典型心房撲動(dòng),這是cavo-tricuspid地峽依賴(CTI) 心房率從240 - 350 bpm，其傳導(dǎo)路徑涉及到右心房,右房間隔,屋頂,側(cè)墻,三尖瓣峽部以及外側(cè)的冠狀竇靜脈。 按照房撲的傳導(dǎo)方向，典型房撲分為兩個(gè)亞型, 逆時(shí)針心房撲動(dòng) 順時(shí)針心房撲動(dòng) II型房撲 (非典型AFL) 除了典型房撲外的房撲類型。 三尖瓣峽部不參與折返，其傳導(dǎo)通路可能在右房或者左房

9、 （常見于房顫術(shù)后或者心房手術(shù)后）,28,在體表心電圖上，如果II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)中，如果其P波為負(fù)向，提示折返環(huán)為由心房的下部向上逆?zhèn)髦琳麄€(gè)心房，其折返環(huán)為逆鐘向傳導(dǎo)。,典型的逆鐘向房撲,29,典型房撲的診斷：體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖,體表心電圖中，注意鋸齒樣的F波，根據(jù)心電向量的原理，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向時(shí)提示傳導(dǎo)由心房峽部逆?zhèn)鞯椒块g隔，進(jìn)而激動(dòng)整個(gè)心房。,典型的鋸齒樣F波,30,采用CARTO標(biāo)測典型房撲,31,采用CARTO標(biāo)測典型房撲,32,房顫是一種快速的，不規(guī)則甚至混亂的心房快速性心律失常，常伴有不規(guī)則心室反應(yīng) 體表心電圖 沒有P波 大小形態(tài)及時(shí)限不等的顫動(dòng)波（f波） 心

10、室率絕對(duì)不齊 of R waves,5、房顫,33,房顫的體表電圖,心房電活動(dòng)紊亂，伴有不規(guī)則的速度及節(jié)律 “波浪基線” 心室率絕對(duì)不齊 可以通過體表電圖診斷,34,35,36,37,38,CARTO下的房顫消融,39,CARTO下的房顫消融,40,6、室速/室早,室速：室性心動(dòng)過速的簡稱，是指源于希氏束分叉以下的3個(gè)以上的寬大畸形QRS波組成的心動(dòng)過速。,特發(fā)性室速-流出道室速特點(diǎn)： 占特發(fā)性室速80% 流出道室速大多來自右室流出道、左室流出道、冠狀竇、主動(dòng)脈竇、三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán) 右室流出道來源最為常見 發(fā)病機(jī)制多為自律性增高,41,起源于上部，、aVF的QRS主波向上,右室流出道室早心電圖特點(diǎn)：,42,三維下右室流出道室早消融,43,Part 3.射頻消融術(shù)的新發(fā)展,44,綠色電生理心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管,三維心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管 是超聲探頭 內(nèi)嵌磁感應(yīng)線圈，從而實(shí)現(xiàn)與三維平臺(tái)結(jié)合完成超聲實(shí)時(shí)建模、診斷。 三維超聲導(dǎo)管的應(yīng)用可以完全替代“X射線”的定位功能，從而實(shí)現(xiàn)真正的“綠色電生理”。,45,應(yīng)對(duì)復(fù)雜心律失常高精密度標(biāo)測,高精密度標(biāo)測導(dǎo)管： Lsaao NAV、PentaRay,高精密度標(biāo)測的瘢痕折返性房撲 （870激動(dòng)標(biāo)測點(diǎn)）,46,提高手術(shù)成功率 ：控制壓力超過85%的時(shí)間在正常范圍內(nèi)時(shí)，陣發(fā)性房顫