1、心肌梗死的心電圖診斷,1,概述,心電圖檢查的臨床意義 : 1.對各種心律失常的診斷最有價值 2.對心肌梗塞的診斷有很高的準確性 3.對心室肥大、心肌炎、心肌病、冠狀動脈供血不足和心包炎的診斷有較大的幫助 4.能夠幫助了解某些藥物（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)紊亂（如血鉀過低或過高等）對心肌的作用.,2,一、心 電 學(xué) 基 礎(chǔ),3,心電產(chǎn)生原理,心臟在機械收縮之前，心肌首先發(fā)生電激動，在心電圖與心音圖同步記錄時，可見心電圖QRS波起始部位比心音圖起始部位早0.05秒左右，心音圖第一心音起始部在心電圖R波下降支與S波交界處,4,-90 上,下 90,左 0,180右,avL,II,III,I,av

2、F,avR,_,_,_,+,+,+,+,+,+,_,_,_,六軸系統(tǒng)額面,5,-90 后,前 90,左 0,180右,V6,+,+,+,+,+,+,V5,V4,V3,V2,V1,六軸系統(tǒng)橫面,6,心肌除極,除極從心內(nèi)膜心外膜，由電偶(電源與電穴組成)移動的過程。除極時電源在先，電穴在后，心房除極產(chǎn)生P波，心室除極產(chǎn)生QRS波。,電偶,除極方向與電偶移動方向一致,7,心肌復(fù)極,復(fù)極從心外膜心內(nèi)膜，電偶移動時電穴在前，電源在后，心房復(fù)極時復(fù)極波很小，心電圖上很難看到，方向與心房除極波相反，心室復(fù)極波ST-T，ST又稱早期復(fù)極波。,8,9,10,常用的心電圖導(dǎo)聯(lián),1. 標準導(dǎo)聯(lián) 導(dǎo)聯(lián)I：正極接左上肢

3、，負極接右上肢. 導(dǎo)聯(lián)II：正極接左下肢，負極接右上肢. 導(dǎo)聯(lián)III：正極接左下肢，負極接左上肢.,11,12,2.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：,aVR:正電極置于右上肢，負電極連于左上肢 與左下肢組成的T點 . aVL:正電極置于左上肢，負電極連于右上肢 與左下肢 組成的T點. avF:正電極置于左下肢，負電極連于左上肢與右上肢組成的T點.,13,14,3.單極心前導(dǎo)聯(lián)（胸導(dǎo)聯(lián)）,V1：胸骨右緣第四肋間 V2：胸骨左緣第四肋間 V3：V2與V4聯(lián)線的中點 V4：左鎖骨中線與第五肋間相交點 V5：左腋前線與V4同一水平線相交點 V6：左腋中線與V4同一水平線相交點,15,16,17,18,19,六、心肌

4、缺血與心肌梗死,20,心內(nèi)膜下心肌缺血,心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常推遲，出現(xiàn)背向缺血區(qū)的缺血電流，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波 前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波,21,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立,缺血向量 背向缺血區(qū),22,心外膜下心肌缺血,心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，出現(xiàn)背向缺血區(qū)的缺血電流，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波 前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III

5、、AVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波,23,心外膜面缺血T對稱性倒置,缺血向量 背向缺血區(qū),24,25,心肌缺血診斷,J點后0.06s ST段水平或下垂壓低至少0.1mVJ點后0.08s ST段弓背向上壓低至少 0.2mV ST段上升至少 0.15mV 心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有：T波倒置、QT間期延長、QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常,26,心電圖ST變化（心肌缺血時 ）,心電圖ST變化（非心肌缺血 ）,27,典型心絞痛發(fā)作心電圖,發(fā)作前 12:30,發(fā)作時 12:59,發(fā)作后 13:15,28,慢性冠脈供血不足,29,心肌缺血性改變,缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；缺血發(fā)生于

6、心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置 若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)，則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血,30,心肌損傷性改變,表現(xiàn)為S-T段偏移 內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低；外膜面心肌損傷時S-T段抬高 明顯抬高可形成單相曲線。,31,心肌壞死性改變,壞死的心肌細胞不能恢復(fù)極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流 心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波”Q波增寬0.04s、深度同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波,32,心肌梗死的概念,心肌梗死（myocardial infarction，MI）是由冠狀動脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。多發(fā)生于中

7、年以后。發(fā)病時有劇烈而持久的性質(zhì)類似心絞痛的前胸痛、心悸、氣喘、脈搏微弱、血壓降低等癥狀，服用硝酸甘油無效，可產(chǎn)生嚴重后果。心電圖和血清酶檢查對診斷有重要價值。發(fā)病后應(yīng)立即進行監(jiān)護救治。,33,心梗分期及圖形演變,早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時） 急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周 近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月 陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久,34,急性心肌梗塞的圖形演變,35,A.正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群 B.穿壁性心肌梗死、在左室外膜電極示QS型波群,36,圖4-急性心肌梗死的混合型圖形,37,最新分類方法,AMI早期應(yīng)

8、根據(jù)心電圖有無ST段抬高分為ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Q波一般于發(fā)病812小時才出現(xiàn)，14%的病例于發(fā)病72小時才出現(xiàn)。因此，Q波型心?；驘oQ波型心梗于AMI早期無法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測Q波型或無Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治療可防止Q波發(fā)生，當前40%左右的STEMI演變過程中不現(xiàn)出病理性Q波。,38,對治療有指導(dǎo)作用：STEMI反映冠狀動脈有血栓性閉塞，應(yīng)采用溶栓治療;而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療有害無益。,39,心電圖診斷AMI的特異性和敏感性,由于血清學(xué)檢查的進步，特別是CK-MB異構(gòu)體測定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌鈣蛋白的應(yīng)用結(jié)合臨床，敏感性達100%。心電圖較低，特異性和敏感性分別為69%和81%。據(jù)報道，15%18%的AMI患者在第1次描記心電圖時無改變，25%患者心電圖改變不典型。AMI患者心電圖無改變或改變不典型，可能由于如下五種情況：(1)梗死面積過小;(2)左回旋支閉塞：50%病例常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖無改變;,40,(3)描記時間過早，未能進行系列描記;(4)描記時間不當：AMI發(fā)病1224小時前后，由超急期轉(zhuǎn)為急性期，抬高的ST段