1、淺談ISO15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可,內(nèi)容,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的概況 從CRP檢測(cè)看ISO15189的要求,內(nèi)容,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的概況 從CRP檢測(cè)看ISO15189的要求,實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的起源和普及,實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可是在工業(yè)經(jīng)濟(jì)和國際貿(mào)易推動(dòng)中產(chǎn)生和發(fā)展的 1947年誕生于澳大利亞-NATA； 60年代英國建立，帶動(dòng)歐洲； 70年代新西蘭、法國； 80年代在經(jīng)濟(jì)迅速增長(zhǎng)的國家普及，如新加坡、韓國等； 90年代開始在更多的發(fā)展中國家出現(xiàn)，包括中國； 90年代后出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的國際合作組織。 當(dāng)前已形成在國際實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可合作組織（ILAC）框架下的國際體系。 ILAC體系已得到UN 、WTO、 BIPM、IFCC

2、、ICPO、IOC 、 APEC、EU等等國際官方組織的承認(rèn)。,美國的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可,美國病理學(xué)家協(xié)會(huì)（College of American Pathologists,CAP）1961年發(fā)布專門的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可計(jì)劃。 CAP1964年認(rèn)可了第一個(gè)實(shí)驗(yàn)室。 臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案1967(CLIA67)頒布。 1969年CAP認(rèn)可成為美國臨床實(shí)驗(yàn)室的3種法定認(rèn)可之一。 CAP的認(rèn)可早于美國的法定認(rèn)可。,ISO15189的發(fā)展,2003年ISO發(fā)布了第一個(gè)專用于醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的文件。ISO15189：2003醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力要求 2007年更新，CNAS等同采用:CNAS-CL02：2007

3、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則； 2008年12月轉(zhuǎn)化為國標(biāo)GB/T22579 第3版2012年11月1日已經(jīng)正式發(fā)布，13年CNAS更新CL-02，15年11月以前轉(zhuǎn)換完畢。,ISO15189認(rèn)可在中國,2003年ISO15189發(fā)布以前，有少數(shù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室通過ISO17025認(rèn)可。 ISO151589發(fā)布以后第一家通過醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的是北京301醫(yī)院的臨檢科，叢玉隆教授任主任。 2008年以北京08奧運(yùn)會(huì)為契機(jī)，ISO15189的認(rèn)可得以推廣，共有18家醫(yī)院通過認(rèn)可。 2010年上海舉辦世博會(huì)，有11家醫(yī)院通過認(rèn)可。 截至14年2月底共有154家醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室得到認(rèn)可。,ISO15189認(rèn)可,認(rèn)可

4、 accreditation ：權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)一個(gè)組織或人員有能力執(zhí)行特定工作給出正式承認(rèn)的過程。 認(rèn)證(certification) ：一個(gè)第三方(認(rèn)證機(jī)構(gòu))對(duì)一個(gè)組織的產(chǎn)品、過程或服務(wù)符合規(guī)定的要求給出書面保證的過程。,認(rèn)可和認(rèn)證的區(qū)別,認(rèn)證只能向客戶保證某組織處于有效的質(zhì)量或環(huán)境管理體系中； 認(rèn)證不能轉(zhuǎn)變測(cè)試結(jié)果的技術(shù)可信度； 認(rèn)證不適合于實(shí)驗(yàn)室或檢查機(jī)構(gòu)。,ISO 9001認(rèn)證ISO 15189 認(rèn)可關(guān)系,ISO15189的條款,4 管理要求 4.1 組織和管理責(zé)任 4.2 質(zhì)量管理體系 4.3 文件控制 4.4 服務(wù)協(xié)議 4.5 受委托實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn) 4.6 外部服務(wù)和供應(yīng) 4.7 咨詢服

5、務(wù),4.8 投訴的解決. 4.9 不符合的識(shí)別和控制 4.10 糾正措施 4.11 預(yù)防措施 4.12 持續(xù)改進(jìn) 4.13 記錄控制 4.14 評(píng)估和審核 4.15 管理評(píng)審,ISO15189的條款,5 技術(shù)要求 5.1 人員 5.2 設(shè)施和環(huán)境條件 5.3 實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、試劑和耗材 5.4 檢驗(yàn)前過程 5.5 檢驗(yàn)過程 5.6 檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的保證 5.7 檢驗(yàn)后過程 5.8 結(jié)果報(bào)告 5.9 結(jié)果發(fā)布 5.10 實(shí)驗(yàn)室信息管理,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的流程,申請(qǐng) 認(rèn)可,文件 審理,受理 認(rèn)可,現(xiàn)場(chǎng) 評(píng)審,不符合 整改,附加 評(píng)審,N,認(rèn)可 通過,監(jiān)督 評(píng)審,復(fù) 評(píng)審,Y,N,不予 認(rèn)可,每3年一個(gè) 認(rèn)

6、可周期,ISO15189的核心,以有效質(zhì)量管理保證檢驗(yàn)?zāi)芰蜋z驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量 實(shí)驗(yàn)室能力：進(jìn)行相應(yīng)檢驗(yàn)所需的物質(zhì)、環(huán)境和信息資源，以及人員、技術(shù)和專業(yè)知識(shí)。 組織和管理的保障 職能和資源配置 建章立制 溝通協(xié)調(diào) 自我完善 技術(shù)上的保障 關(guān)鍵要素控制 關(guān)鍵技術(shù)點(diǎn)控制,ISO15189的特點(diǎn),醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室專用標(biāo)準(zhǔn)； 全球化的標(biāo)準(zhǔn)； 關(guān)注QMS要求， 關(guān)注安全、信息手段和倫理； 過程管理的方法； 系統(tǒng)論的方法； 適用臨床實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)有所有學(xué)科。,核心流程,分析前,分析中,分析后,檢測(cè)項(xiàng)目 取樣 樣本運(yùn)輸 樣本接收 樣本處理,檢測(cè) 結(jié)果核查 結(jié)果解讀 儀器驗(yàn)證 質(zhì)量控制 能力驗(yàn)證(PT),結(jié)果報(bào)告 樣本存檔

7、管理,系統(tǒng)化管理方式,檢驗(yàn)活動(dòng),人,設(shè)備儀器,方法,設(shè)施環(huán)境,采購和庫存,材料和耗材,17,組織和管理,內(nèi)容,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的概況 從CRP檢測(cè)看ISO15189的要求,檢驗(yàn)程序的選擇,5.5.1.1 “實(shí)驗(yàn)室應(yīng)選擇預(yù)期用途經(jīng)過確認(rèn)的檢驗(yàn)程序?！?“每一檢驗(yàn)程序的規(guī)定要求（性能特征）應(yīng)與該檢驗(yàn)的預(yù)期用途相關(guān)。 ” 關(guān)鍵點(diǎn)： “預(yù)期用途”：CRP和HCRP CRP：感染性疾病，結(jié)締組織病。 HCRP：健康人及冠脈疾病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子和監(jiān)測(cè)疾病治療效果的指標(biāo)。 “性能特征”：線性范圍、參考區(qū)間 CRP： 5-240mg/L ，Cutoff: 約10mg/ L HCRP： 0.25-16

8、0mg/L ，Cutoff: 1mg/ L。,檢驗(yàn)程序的驗(yàn)證,5.5.1.2 “在常規(guī)應(yīng)用前，應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室對(duì)未加修改而使用的已確認(rèn)的檢驗(yàn)程序進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證?！?“實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的獨(dú)立驗(yàn)證，應(yīng)通過獲取客觀證據(jù)（以性能特征形式）證實(shí)檢驗(yàn)程序的性能與其聲明相符?！?關(guān)鍵點(diǎn)： 時(shí)間：“在常規(guī)應(yīng)用前” 人物：“實(shí)驗(yàn)室” 事件：“對(duì)檢驗(yàn)程序進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證?！?檢驗(yàn)程序的確認(rèn),5.5.1.3 “實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)以下來源的檢驗(yàn)程序進(jìn)行確認(rèn)： a) 非標(biāo)準(zhǔn)方法； b) 實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)或制定的方法； c) 超出預(yù)定范圍使用的標(biāo)準(zhǔn)方法； d) 修改過的確認(rèn)方法?！?“檢驗(yàn)程序的性能特征宜包括：測(cè)量正確度、測(cè)量準(zhǔn)確度、測(cè)量精密度（含測(cè)量

9、重復(fù)性和測(cè)量中間精密度）、測(cè)量不確定度、分析特異性（含干擾物）、分析靈敏度、檢出限和定量限、測(cè)量區(qū)間、診斷特異性和診斷靈敏度?！?檢驗(yàn)程序的驗(yàn)證和確認(rèn),驗(yàn)證（ Verify）檢驗(yàn)程序的方法學(xué)性能 =驗(yàn)證(Verification )=證明(Demonstration ) 實(shí)驗(yàn)室通過對(duì)已知其方法學(xué)性能的檢測(cè)系統(tǒng)/方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)，證明方法滿足一定性能標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)期用途。通常針對(duì)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的質(zhì)量管理。 確認(rèn)(Validation）檢驗(yàn)程序的方法學(xué)性能 =評(píng)價(jià)（ Evaluation） 實(shí)驗(yàn)室通過對(duì)未知其方法學(xué)性能的檢測(cè)系統(tǒng)/方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)，以建立其方法學(xué)性能。通常針對(duì)制造商開發(fā)的新的檢測(cè)系統(tǒng)/方法，

10、或臨床實(shí)驗(yàn)室自行建立或者組合的檢測(cè)系統(tǒng)/方法。,方法學(xué)性能,您正在使用的試劑性能如何？,廠商提供的試劑性能信息可靠嗎？,您是否核實(shí)了試劑性能？,工欲善其事必先知其器,檢驗(yàn)程序驗(yàn)證的內(nèi)容,CRP必須驗(yàn)證的內(nèi)容 1、精密度 2、正確度 3、參考范圍 4、分析測(cè)量范圍 5、分析靈敏度的驗(yàn)證 6、臨床可報(bào)告范圍,CLSI推薦精密度驗(yàn)證方法,驗(yàn)證性能： EP15-A2, User Verification of Performance for Precision and Trueness; Approved GuidelineSecond Edition 方法概要： 樣本： 至少2個(gè)水平樣本，濃度應(yīng)與廠

11、商申明的性能的濃度相近，。 檢測(cè)： 每天測(cè)定1批，每批測(cè)定2次，連續(xù)測(cè)定5天。 統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)算批內(nèi)不精密度和總不精密度；統(tǒng)計(jì)估計(jì)不精密度與廠商聲明不精密度比較。 美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì) Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI,CLSI推薦正確度驗(yàn)證方法,驗(yàn)證性能：平均偏倚法 EP15-A2, User Verification of Performance for Precision and Trueness; Approved GuidelineSecond Edition 方法概要： 樣本： 20份患者樣本，濃度在線性范圍以內(nèi)

12、。 檢測(cè)： 每個(gè)樣本測(cè)定1次；實(shí)驗(yàn)方法和比較方法應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成；所有測(cè)定可在同一天完成，推薦每天5-7樣本分3-4天完成。 統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)算兩方法偏倚；統(tǒng)計(jì)估計(jì)偏倚與廠商聲明偏倚比較。,CLSI推薦參考區(qū)間驗(yàn)證方法,C28-A3, Defining, Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved GuidelineThird Edition 方法概要：參考區(qū)間轉(zhuǎn)換法 樣本： 20份表觀健康者樣本，如果參考區(qū)間有男女區(qū)別需各20個(gè)。 數(shù)據(jù)分析：至少有18個(gè)結(jié)果在參考區(qū)間之內(nèi)

13、。,分析測(cè)量范圍和臨床可報(bào)告范圍,分析測(cè)量范圍(Analytical Measurement Range ，AMR) 或線性(Linearity ) 指樣本沒有經(jīng)過任何預(yù)處理(濃縮或稀釋)檢測(cè)方法能夠直接測(cè)定出待測(cè)物的范圍。 臨床可報(bào)告范圍（Clinically Reportable Range，CRR)；又稱可報(bào)告范圍（Reportable Range) 指檢測(cè)方法/檢測(cè)程序可采用對(duì)標(biāo)本的稀釋、濃縮或者其他預(yù)處理用于擴(kuò)展直接分析測(cè)量下的分析物值的范圍。,分析測(cè)量范圍和臨床可報(bào)告范圍關(guān)系,檢測(cè)靈敏度/檢測(cè)下限/CRR下限,分析測(cè)量范圍,最大稀釋度,可報(bào)告范圍的上限,CLSI推薦分析測(cè)量范圍驗(yàn)證

14、方法,EP06-A, Evaluation of the Linearity of Quantitative Measurement Procedures: A Statistical Approach; Approved Guideline 方法概要： 樣本： 5份樣本,濃度為L(zhǎng), 0.75L+0.25H，0.5L+0.5H, 0.25L+0.75H, H。 檢測(cè)： 每個(gè)樣本測(cè)定3次。 統(tǒng)計(jì)分析：多項(xiàng)式回歸分析， 或簡(jiǎn)單估計(jì)法。 簡(jiǎn)單估計(jì)：r0.975，0.97 斜率1.03，截距與零無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,CLSI推薦定量/檢測(cè)限評(píng)價(jià)方法,EP17-A, Protocols for Determi

15、nation of Limits of Detection and Limits of Quantitation; Approved Guideline 常規(guī)CRP不適用,最大稀釋度驗(yàn)證方法,方法概要： 樣本： 濃度為接近分析范圍上限（20%以內(nèi)）進(jìn)行系列稀釋，回收率符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的最大稀釋度的濃度范圍即為可報(bào)告范圍上限。的 檢測(cè)： 每個(gè)樣本測(cè)定3次。 統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)算回收率，回收率符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。,檢驗(yàn)程序文件化,5.5.3“檢驗(yàn)程序應(yīng)文件化，并應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室員工通常理解的語言書寫，且在適當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)可以獲取?！?準(zhǔn)備CRP檢測(cè)儀器和方法的SOP,CRP的質(zhì)量控制,室內(nèi)質(zhì)量控制： 控制檢測(cè)結(jié)果的精密度（

16、Precision ）。 室間質(zhì)評(píng)： 控制檢測(cè)結(jié)果的正確度（ trueness ）。 定期比對(duì)： 控制檢驗(yàn)結(jié)果的一致性。 精密度和正確度構(gòu)成檢測(cè)總誤差（ Total Error ），即準(zhǔn)確度（ Accuracy ）。,室內(nèi)質(zhì)量控制,GB T 20468-2006臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南（CLSI C24-A2） 制定質(zhì)量控制計(jì)劃 規(guī)定質(zhì)量要求、確定方法學(xué)性能、制定質(zhì)控策略、預(yù)測(cè)質(zhì)控性能、設(shè)定質(zhì)控性能、選擇合適質(zhì)控規(guī)則。 分析批：一段時(shí)間或一定數(shù)量樣本。 質(zhì)控品：與患者樣本基質(zhì)相近、均一、穩(wěn)定變異小。 質(zhì)控策略的制定 質(zhì)控規(guī)則 質(zhì)控圖和設(shè)定質(zhì)控界限,CRP的室內(nèi)質(zhì)量控制,規(guī)定質(zhì)量要求

17、2014年衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)： CRP：靶值25%；HCRP：靶值30% 根據(jù)生物變異度確定的標(biāo)準(zhǔn)(全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第三版): 精密度：26.3%，偏倚：24.9，TE：68.3% 方法學(xué)性能 精密度：CV8.3%,1/3TE 正確度：偏倚12.5%,1/2TE 貝克曼IMMAGE800的CRP性能 批內(nèi)精密度：5%。 總精密度：6.5%。,CRP的室內(nèi)質(zhì)量控制,質(zhì)控策略的制定 質(zhì)控品濃度: 至少2個(gè)濃度：24mg/L,50mg/L 濃度范圍在醫(yī)學(xué)決定水平附近,參考范圍，CUTOFF。 分析批（測(cè)定次數(shù)）：每個(gè)工作日1次。 質(zhì)控品位置：隨患者樣本同時(shí)檢測(cè)。 質(zhì)控可接受限:靶值3s。

18、,CRP的室內(nèi)質(zhì)量控制,靶值和控制限的設(shè)定 初始靶值和控制限的設(shè)定 每個(gè)濃度分別至少累積20個(gè)數(shù)值，計(jì)算所得均值為靶值，靶值2s為警告限，靶值3s為失控限。 累積靶值和控制限的設(shè)定 每個(gè)月累積數(shù)據(jù)計(jì)算均值，標(biāo)準(zhǔn)差s作為更新靶值和控制限。 累積滿6個(gè)月可作為長(zhǎng)期靶值和控制限。,經(jīng)典Westgard規(guī)則,12S質(zhì)控規(guī)則：警告規(guī)則。 一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超出了均值加減2倍標(biāo)準(zhǔn)差界限，小于均值加減3倍標(biāo)準(zhǔn)差界限。,經(jīng)典Westgard規(guī)則,13S質(zhì)控規(guī)則：失控規(guī)則，隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。 一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超出了均值加減3倍標(biāo)準(zhǔn)差界限，須采取措施。,經(jīng)典Westgard規(guī)則,22S質(zhì)控規(guī)則：失控規(guī)則，系統(tǒng)誤差。 在同一批檢測(cè)的兩個(gè)質(zhì)控結(jié)果同時(shí)同方向超出均值加減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的界限，或者