1、埃博拉出血熱診療與處置,雷春亮 Telmail: 2014年10月30日,WHO 25 October 2014,概 述,埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病 WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD） 人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害 埃博拉出血熱病死率高，可達50%-90%,病原學(xué),五種亞型：扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林

2、型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV-對人不致?。?對熱有中度抵抗力，在室溫及4存放1個月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時 對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感,埃博拉病毒(Ebolavirus),屬絲狀病毒科，單股負鏈RNA。長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種。長度平均1000nm，直徑約100nm,基因組18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。,流行病學(xué),傳染源 1、感染埃博拉病毒的病人 2、靈長類動物 宿主動物 1、狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果 蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠 2、已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例 的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出 病人從何處

3、感染。,流行病學(xué),傳播途徑 1、接觸傳播為最主要的途徑: 對埃博拉患者的家庭接觸者的研究資料顯示: 27個病人的173個接觸的家庭成員中，僅有28例發(fā)展為埃博拉，傳輸效率16% 與感染的病人沒有任何身體接觸的78人，均沒有受到感染 而那些感染了埃博拉的確有與病人的身體有著不同程度的接觸，但風(fēng)險最高的是與患者的血液接觸,流行病學(xué),傳播途徑 2、醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要 因素(病人自急性期至死亡前血液中均可維持很 高的病毒含量 )。 3、患者的精液發(fā)病后第39天、第61天、甚至第101 天的精液中均檢測到病毒，故存在性傳播的可 能性。 4、有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳

4、播,高危人群,出現(xiàn)疫情時，感染風(fēng)險較高的人員為： 醫(yī)務(wù)人員 與病人有密切接觸的家庭成員或其他人 在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員 在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人 目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性,發(fā)病機制與病理改變,病毒進入機體后，首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細胞，病毒釋放到淋巴或血液中 激活MPS釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子，血管內(nèi)皮細胞的通透性增加，釋放組織因子，導(dǎo)致DIC 主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死,臨床表現(xiàn),潛伏期 2-21天，一般為5-12天 早期 感染可不發(fā)病或呈輕型，病程約2周 急性起

5、?。?1、發(fā)熱中毒癥狀 2、消化道癥狀 3、皮疹等表現(xiàn),臨床表現(xiàn),極期(病后4-5天) 神志改變，如嗜睡、譫妄等 不同程度的出血表現(xiàn)(第10日為高峰，50%以上)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等 并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損 90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等,實驗室檢查,一般檢查 血常規(guī)：早期WBC、L ，隨后出現(xiàn)N和核左移PBC 尿常規(guī)：早期可有蛋白尿 生化檢查：AST和ALT ，且AST大于ALT 凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，導(dǎo)致DIC,實驗室檢查,血清學(xué)檢查

6、 1.血清特異性IgM/IgG抗體 病原學(xué)檢查 1.病毒抗原檢測 2.核酸檢測（一般發(fā)病后一周內(nèi)） 3.病毒分離,實驗室檢測,病原學(xué)和血清學(xué)檢測嚴格按照人間傳染的病原微生物名錄的要求開展 病毒培養(yǎng)-BSL-4實驗室 動物感染實驗-ABSL-4實驗室 未經(jīng)培養(yǎng)的感染材料的操作-BSL-3實驗室 滅活材料的操作-BSL-2實驗室 無感染性材料的操作-BSL-1實驗室中進行,診斷和鑒別診斷,流行病學(xué)史依據(jù),1、發(fā)病前21天內(nèi)有在埃博拉傳播活躍 地區(qū)居住或旅行史；,無已知暴露,有暴露史,2、發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個人防 護的情況下，接觸過埃博拉患者的 血液、體液、分泌物、排泄物或尸 體等 3、發(fā)病

7、前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個人防 護的情況下，接觸或處理過來自疫 區(qū)的蝙蝠或非人類靈長類動物。,病例定義,1、留觀病例,無已知暴露,+,+,留觀病例2,有暴露史,體溫38.6,體溫37.3,留觀病例2,留觀病例1,疑似病例,（1）體溫38.6，出現(xiàn)嚴重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；,有暴露史,+,（2）發(fā)熱伴不明原因出血；,（3）不明原因猝死。,以下任一條：,確診病例,（1）核酸檢測陽性：病程不足72小時，若核酸檢測 陰性，應(yīng)在達72小時后再次檢測； （2）病毒抗原檢測陽性： （3）分離到病毒： （4）IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽 轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高 （5）組織中

8、病原學(xué)檢測陽性,鑒別診斷,馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱 傷寒 惡性瘧疾 其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等,疫情報告,留觀、疑似和確診病例應(yīng)當(dāng)在2小時之內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報，疾病名稱選擇“其他傳染病”中的“埃博拉出血熱” 留觀病例、疑似病例在作出進一步診斷后，應(yīng)當(dāng)及時進行訂正 對確診病例還應(yīng)當(dāng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息系統(tǒng)進行報告 首例病例由省衛(wèi)計委組織省級臨床專家組進行會診做出診斷,治療,尚無特異性治療措施 對癥和支持治療為主 有證據(jù)表明，早期補液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率 試驗性藥物： 三聯(lián)單克隆抗體（ZMapp）

9、Brincidofovir TKM-Ebola 恢復(fù)期血清,醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)準備與處置流程,一、成立專責(zé)小組,1、領(lǐng)導(dǎo)小組 2、臨床救治專家組 3、院感防控組 4、臨床檢測組 5、后勤保障組 6、宣傳組 明確各小組任務(wù)與職責(zé)，加強分工與合作，保障相關(guān)工作協(xié)調(diào)有序開展。,二、制定收治預(yù)案及工作指引,編印埃博拉出血熱防治工作手冊內(nèi)容包括： WHO、國家衛(wèi)計委、國家CDC相關(guān)指南與指引 結(jié)合單位撰寫埃博拉出血熱收治預(yù)案 埃博拉出血熱醫(yī)院感染管理規(guī)定 埃博拉出血熱病人醫(yī)療廢物處置流程 埃博拉出血熱標本送檢、處理及其生物安全指南 埃博拉出血熱個人防護方案 埃博拉出血熱實驗室醫(yī)療廢物、廢液處理指引-,編印防治

10、手冊,三、確定病人門診、住院收治病區(qū)與相關(guān)人員隊伍,嘉禾發(fā)熱門診：篩查病例，有負壓（10-20Pa) 隔離病區(qū)：ICU6個獨立監(jiān)護單元+獨立6個負壓病房、中央監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)備齊全。預(yù)備病區(qū) 改造流程 應(yīng)急隊伍、專家組,救護車運行路線,救護車從醫(yī)院西門口進入,隔離病房,發(fā)熱門診,進出負壓隔離病區(qū)流程圖,發(fā)熱門診,相對獨立區(qū)域，功能齊全(分診、收費、取藥、檢驗、X放射室、手術(shù)室）、負壓？,隔離病房（ICU）,隔離病區(qū)（房）,嚴格劃分三區(qū)、兩通道、一緩沖區(qū) 負壓應(yīng)調(diào)節(jié)到-30Pa，緩沖間至-15Pa。主要空氣經(jīng)過三級過濾換氣（6次/h)與氣流進出流向 確診病例安置于負壓隔離病室，有鮮明的隔離標志 所有

11、醫(yī)療護理文書通過對講設(shè)備由外的醫(yī)務(wù)人員記錄，或由病室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員記錄后視頻或通過其他方式向外傳遞。原則上文書記錄不帶出病室,四、購置設(shè)備與防護裝備,P2臨床負壓實驗室 設(shè)備：移動B超與X光機、 防護裝備：正壓呼吸器、面屏、雨靴、 N95口罩、生化防護服、護目鏡、手套、鞋套、頭罩等防護用品 消殺用品：空氣循環(huán)消毒機、備有足量的消毒藥品 特殊設(shè)備：A類生物標本安全轉(zhuǎn)運箱、負壓病人轉(zhuǎn)運擔(dān)架、防滲尸體袋、高壓蒸汽滅菌鍋 藥品（中科院10人份藥品）,負壓臨床實驗室,生物安全柜,緩沖間,負壓表,購置防護用品,五、培訓(xùn)和演練,培訓(xùn)內(nèi)容： 1、埃博拉出血熱診療方案、 埃博拉出血熱醫(yī)院感染防控指南 2、個人防護裝

12、備穿脫要求、污染物、排泄物的處置 3、醫(yī)院埃博拉出血熱收治手冊下發(fā)到各臨床科室組織學(xué)習(xí)，熟悉醫(yī)院制度與規(guī)定、各種流程、力求做到人人知曉。 4、實戰(zhàn)演練 培訓(xùn)對象： 1、集中培訓(xùn)-應(yīng)急隊伍 2、重點相關(guān)科室人醫(yī)務(wù)人員與后勤人員（發(fā)熱門診、門診、急診、感染科、ICU、檢驗科、院感科等）。,五、培訓(xùn)和演練,開展收治病例實戰(zhàn)演練 出車準備、病人轉(zhuǎn)運、隔離病房準備、醫(yī)生護士就診、標本取材與A類生物安全轉(zhuǎn)運送檢、專家會診、醫(yī)務(wù)人員防護裝備穿脫、醫(yī)療廢物處理等不同環(huán)節(jié)。,病人轉(zhuǎn)運,選用標準負壓型救護車（-30-10Pa)，駕駛艙與醫(yī) 療艙應(yīng)密封隔離 確診病例和疑似病例分開轉(zhuǎn)運，一車一人專車專用，患者戴外科口

13、罩 密切接觸者可用普通救護車轉(zhuǎn)運，一車可轉(zhuǎn)運多人，密切接觸者轉(zhuǎn)運時宜戴外科口罩。 急救人員實施三級防護 轉(zhuǎn)運后，急救人員按流程脫摘防護用品，進行衛(wèi)生處置，救護車必須清潔消毒后再用,病人轉(zhuǎn)運,安全評估： 1、車載設(shè)備是否正常？病情是否適合轉(zhuǎn)運，途中可 能出現(xiàn)的問題及采取相應(yīng)措施 2、病情不穩(wěn)就地隔離治療，穩(wěn)定病情再轉(zhuǎn)運，必要 時請會診,留觀或疑似病例處置流程,非定點醫(yī)院： 1、預(yù)檢分診，首診醫(yī)生負責(zé)制，詢問病史：流行 病學(xué)史、臨床癥狀和體征 2、病人穿戴防護用品 （連體防護服、外科口罩、乳 膠手套等） 3、單人單間 4、報告120急救中心 5、通知就近定點醫(yī)院 6、不抽血檢測,留觀或疑似病例處置

14、流程,定點醫(yī)院： 1、同上 2、觀察體溫、病情 3、及時采集標本，A類生物安全轉(zhuǎn)運箱 （病原檢測送省CDC P3實驗室，臨床檢查送P2負 壓實驗室）,留觀或疑似病例處置流程,病原學(xué)檢測陽性，轉(zhuǎn)為確診病人，進行相應(yīng)診療。 解除隔離治療的條件： 1、發(fā)熱超過72小時，采樣進行病原學(xué)檢測，陰性排 除診斷，解除隔離； 2、發(fā)熱不足72小時，病原學(xué)檢測陰性，需待發(fā)熱達 72小時后再次進行病原學(xué)檢測，仍陰性者排除診 斷，解除隔離。,確診病例解除隔離治療的條件,連續(xù)兩次血液標本核酸檢測陰性 臨床醫(yī)師可視患者實際情況，安排其適時出院 沐浴更衣方可離開醫(yī)院,處置流程小結(jié),患者或動物接觸：有暴露史,旅行或旅居史：

15、無已知暴露,體溫37.3-38.5,體溫38.6,體溫37.3,發(fā)熱伴 不明原因出血,體溫38.6,發(fā)熱伴 不明原因猝死,不理會？,留觀病例1,疑似病例,留觀病例2,標準防護,確診病例要求轉(zhuǎn)運,健康管理,隔離病區(qū)（房）的管理,隔離病室屬于污染區(qū)，治療車備手消毒劑。應(yīng)盡可能減少房間內(nèi)床單元的醫(yī)療及生活用品的配備 污染區(qū)內(nèi)必須配套病房清洗消毒設(shè)備，如高溫高壓消毒爐、便盆消毒機等 接觸病人或病人使用后的一次性醫(yī)療用品或生活用品等都應(yīng)視為醫(yī)療廢物，必須雙層封扎，打包密封，標識清楚，外包裝清潔后才能離開隔離病室；再經(jīng)過嚴格的消毒處理，才能離開隔離病區(qū),病例管理,盡量減少病人搬動和轉(zhuǎn)運?？梢詥伍g或多人同住

16、一間病室。限制在隔離病室內(nèi)活動。醫(yī)務(wù)人員在病室內(nèi)工作時，患者病情允許應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩，定期更換 收治病區(qū)應(yīng)當(dāng)嚴格控制探視管理，不設(shè)陪護?？梢酝ㄟ^視頻或外走廊的門窗進行探視。特殊情況探視者應(yīng)按醫(yī)務(wù)人員防護標準進行個人防護。對所有進出患者房間的人員進行記錄,病例管理,會診和轉(zhuǎn)診。確診病例需由三人以上省級專家會診，如病情許可，要轉(zhuǎn)診至省級定點醫(yī)院治療 所有被病人污染的一次性物品、患者的分泌物、排泄物、小面積污染，應(yīng)當(dāng)按照埃博拉出血熱醫(yī)療廢物處置指引進行處理 病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡時，病室內(nèi)所有用物應(yīng)按埃博拉出血熱醫(yī)院感染預(yù)防和控制指引的要求進行嚴格的終末消毒,醫(yī)務(wù)人員管理,精選應(yīng)急分隊（院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)、

17、護理、院感管理人員，院前急救的醫(yī)生、護士和司機，感染科、ICU醫(yī)護人員，清潔工人，檢驗、B超、放射科工作人員等），后備隊伍 應(yīng)急分隊按照軍事化管理，統(tǒng)一調(diào)動和指揮，及時報告和反饋信息 人員相對固定、集中。盡量減少進入的人員數(shù)量、時間和頻次,醫(yī)務(wù)人員管理,建立醫(yī)務(wù)人員個人防護檢查和雙人核對制度。 進入半污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著工作服、工作鞋、乳膠手套、一次性工作帽和一次性外科口罩 進入隔離病室進行一般性診療工作，應(yīng)加著醫(yī)用一次性防水防護服、醫(yī)用防護口罩（N95及以上），加戴一次性手套、一次性防水靴套。必要時戴防護眼罩或防護面屏 離開隔離病室前，應(yīng)手消毒、摘除并更換外層手套，脫去外層防護服,醫(yī)務(wù)人員管

18、理,嚴密防護下工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)安排好班次進行輪換，建議每2小時輪換一次。醫(yī)院要做好人力資源的準備和保障 如發(fā)生暴露按職業(yè)暴露處理，按照密切接觸者管理，進行隔離和醫(yī)學(xué)觀察21天。及時上報主管部門 參與處置的醫(yī)務(wù)人員，不再治療護理其他病人，且應(yīng)當(dāng)設(shè)置單獨的工作和生活區(qū)域，加強醫(yī)學(xué)觀察和健康監(jiān)測。,診療護理處置,須由受過嚴格培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員方可進行治療、護理和其他處置 診療與護理操作盡可能使用一次性用品，盡量減少使用針頭等尖銳物品，以免銳器傷。 遵循安全注射原則。盡量使用安全留置針或經(jīng)皮中心靜脈置管裝置進行補液。避免多次、反復(fù)穿刺,診療護理處置,對不合作的患者或危險性大的操作應(yīng)由技術(shù)熟練的二人配合。盡量減少引起血液、體液噴濺的檢查和治療 如果病人有嘔吐、腹瀉、出血等癥狀或?qū)嵤夤懿骞堋⑽?、穿刺等高危操作時，需加戴全面型自吸過濾式呼吸器和一次性防水圍裙，且有專人督查 治療護理后必須洗手和手消毒,監(jiān)測和檢查,觀察病情：體溫、癥狀 盡量避免不必要的檢查和檢驗。P2（三大常規(guī)、血型、血氣和電