1、第三章 肝、膽、胰、脾（Liver, Biliary System, Pancreas, Spleen）,2,本章重點內(nèi)容為肝臟解剖和常見疾病的影像學表現(xiàn)，其中肝海綿狀血管瘤和肝癌的影像學特征以及兩者之間的鑒別診斷。了解各臟器檢查技術(shù)、影像觀察與分析，掌握各臟器常見疾病的影像學表現(xiàn)。授課時將肝臟作為重點，需1-1.5個學時；膽系與胰腺授課各1個學時；脾臟授課0.5-1個學時，共4個學時完成本章授課。參考文獻包括郭萬學主編的超聲醫(yī)學、李果珍主編的臨床CT診斷學、高元桂主編的磁共振成像診斷學等。,第一節(jié) 肝（Liver）,一、檢查技術(shù)（Examination Techniques）,5,介紹各影像

2、學檢查方法的技術(shù)要點，其中超聲檢查（Ultrasonography）應作為肝臟影像學檢查的首選檢查方法，然后依次為CT（Computed Tomography）、血管造影（Angiography）、MRI（Magnetic Resonance Imaging）、常規(guī)X線（Common X-ray）。重點介紹超聲和CT檢查技術(shù)。,二、影像觀察與分析（Image Observation and Analyse）,7,其中應將各臟器的正常影像學表現(xiàn)做為重點內(nèi)容，尤其是肝臟的正常影像學解剖表現(xiàn)。而各臟器的影像學異常表現(xiàn)也作為一般了解或可以不涉及此部分內(nèi)容，因為在后面各疾病的影像學表現(xiàn)中還會重點論述。,

3、三、疾病診斷（Diagnoses of Diseases）,9,在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學表現(xiàn)和特征，其中尤其要重點掌握超聲和CT對各疾病的診斷要點，個別疾病應與其他類似病變進行鑒別診斷。而病因、病理和臨床表現(xiàn)僅作為了解內(nèi)容。,10,（一）肝膿腫（Hepatic Abscess）,X線（X-ray） 透視與平片（Fluoroscopy and Plain Film） 多無特異性征象 少數(shù)患者可出現(xiàn)肝區(qū)積氣和出現(xiàn)液平 肝血管造影（Hepatic Angiography） 病變區(qū)肝動脈分支受壓、移位、包繞，邊緣細小血管增多 實質(zhì)期病變區(qū)充盈缺損，周邊可見環(huán)形染色帶,11,（一）肝膿腫,U

4、SG（Ultrasonography） 典型肝膿腫 病灶呈圓形或類圓形，膿腫區(qū)無回聲，并伴后方回聲增強效應，內(nèi)部可見細小光點回聲 病灶邊界清楚,12,（一）肝膿腫,CT 平掃（Plain Scan） 圓形低密度區(qū)，CT值2040Hu 膿腫壁呈環(huán)形，密度高于膿腔但低于正常肝實質(zhì) 外周可見低密度水腫帶 如腔內(nèi)出現(xiàn)氣體或液平可明確診斷 增強掃描（Enhancement Scan） 膿腔不強化，膿腫壁呈環(huán)狀強化，輪廓清楚，厚度均勻,13,（一）肝膿腫,MRI（Magnatic Resonance Imaging） 平掃（Plain Scan） T1WI：圓形、邊界清楚的低信號，周圍有一圈稍低信號環(huán) T

5、2WI：明顯高信號，周圍仍有一圈低信號環(huán)圍繞 增強掃描（Enhancement Scan） 膿腫壁明顯強化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強化,14,（二）肝海綿狀血管瘤（Cavernous Hemangioma of the Liver）,肝動脈造影（Hepatic Angiography） 肝實質(zhì)期瘤體出現(xiàn)“血湖”，呈爆玉米花染色，具有出現(xiàn)早消退晚的特點 無腫瘤異常血管和動靜脈短路出現(xiàn),15,（二）肝海綿狀血管瘤,USG（Ultrasonography） 病灶呈圓形、橢圓形、分葉狀、結(jié)節(jié)狀致密強回聲或篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。邊界清晰銳利 巨大血管瘤內(nèi)部呈混合型回聲，可見由擴張血竇構(gòu)成的無回聲區(qū)，病灶邊

6、緣不清 后方?？沙霈F(xiàn)輕度回聲增強效應 彩色多普勒示病灶內(nèi)及周邊彩色血流不豐富，且血流速率低,16,（二）肝海綿狀血管瘤,CT（Computed Tomography） 平掃（Plain Scan） 類圓形均勻低密度區(qū)，邊界清楚 較大血管瘤中心部位密度可更低 增強掃描（Enhancement Scan） 增強早期血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強化，強化程度與肝內(nèi)血管相近 隨之增強范圍由周邊向中心逐漸擴展，密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被對比劑填充，密度與正常肝組織相同 對比劑在瘤內(nèi)呈“快進慢出”特點,17,（二）肝海綿狀血管瘤,MRI（Magnetic Resonance Imaging） T1WI（T1

7、Weighted Imaging） 均勻稍低信號 T2WI（T2Weighted Imaging） 隨回波時間延長血管瘤信號強度遞增，直至達到甚至超過膽囊信號 重T2WI（T2Heavy Weighted Imaging） 病灶信號強度更高，稱為“燈泡征”,18,（三）原發(fā)性肝細胞肝癌 （Hepatocellular Carcinoma）,肝血管造影（Hepatic Angiography） 供血動脈增粗 出現(xiàn)腫瘤血管 局部占位征象 血管浸潤征象 腫瘤染色和充盈缺損 靜脈早顯 門靜脈血管改變,19,（三）原發(fā)性肝細胞肝癌,USG（Ultrasonography） 類圓形或不規(guī)則形腫塊回聲，回聲

8、呈多樣性：低回聲、等回聲、強回聲、混合回聲和彌漫型回聲 邊界清晰或不清，外周?？梢姷突芈晻?腫瘤繼發(fā)征象 彩色多普勒檢查示腫瘤邊緣與內(nèi)部可見豐富彩色血流信號，肝動脈增粗，形態(tài)不規(guī)則 常合并肝硬化表現(xiàn),20,（三）原發(fā)性肝細胞肝癌,CT（Computed Tomography） 平掃（Plain Scan） 形態(tài)不規(guī)則低密度腫塊，瘤內(nèi)可見壞死和囊變，也可出血。病灶邊界不清 占位效應 門靜脈瘤栓形成 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝硬化表現(xiàn) 增強掃描（Enhancement Scan） 動脈期腫瘤明顯不均勻強化并高于周圍正常肝組織， 門靜脈期病灶密度迅速下降直至低于周圍正常肝組織 對比劑表現(xiàn)為“快進快出”特點,21

9、,（三）原發(fā)性肝細胞肝癌,MRI（Magnetic Resonance Imaging） 平掃（Plain Scan） T1WI稍低信號改變，邊界不清 T2WI病灶信號稍高于正常肝組織 較大腫瘤出現(xiàn)出血、壞死、囊變、脂肪變性時，可出現(xiàn)不均勻混雜信號 可清楚顯示門靜脈瘤栓形成情況 增強掃描（Enhancement Scan） 腫瘤實質(zhì)部分信號增強，壞死區(qū)無強化,22,（四）轉(zhuǎn)移性肝癌（Metastasis of the Liver）,USG（Ultrasonography） 肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性腫塊，內(nèi)部回聲不均勻且多樣性，多數(shù)呈強回聲，也可呈低回聲 “靶環(huán)征”或“牛眼征”代表中心液性暗區(qū)、周圍強回聲

10、、再外周低回聲帶 病灶多邊界清楚,23,（四）轉(zhuǎn)移性肝癌,CT（Computed Tomography） 大小不等類圓形低密度灶，邊緣光整或不光整 可出現(xiàn)壞死，出血和鈣化少見 增強掃描病灶呈不同程度不均勻強化，強化密度低于正常肝組織 “牛眼征”：中心低密度；周圍環(huán)狀強化；再外緣呈低密度,24,（七）肝硬化,X線（X-ray） 食管鋇(Esophagography)：食管中下段和胃底靜脈曲張 間接門靜脈造影(Indirect Portal Venography)：門靜脈顯影及排空延遲，主干和肝內(nèi)主要分支增粗，外周分支變細，數(shù)目減少,25,（七）肝硬化,USG（Ultrasonography） 肝

11、臟形態(tài)失常，肝緣角變鈍，肝比例失調(diào)；早期肝臟腫大，后期體積變小；肝左葉、尾葉增大，肝右葉縮小 肝表面不平滑，呈鋸齒狀或波浪狀 肝內(nèi)回聲彌漫性增強、增粗，肝內(nèi)血管壁回聲減少或顯示不清 門靜脈高壓征象：脾大、脾門靜脈主干增粗、腹水、側(cè)支靜脈開放 彩色多普勒：門靜脈血流速度減慢,26,（七）肝硬化,CT（Computed Tomography） 早期可正常 中晚期 肝縮小 肝輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平 肝葉比例失調(diào)，尾葉和左葉增大而右葉縮小 肝門及肝裂增寬 脾腫大 腹水,第二節(jié) 膽（Biliary System）,一、檢查技術(shù)（Examination Techniques） 二、影像觀察與分析（Image

12、 Observation and Analyse）,29,影像學檢查技術(shù)、影像觀察和分析部分僅作為了解內(nèi)容，只要讓學生了解膽系的影像學檢查方法有哪些，正常和異常的影像學表現(xiàn)將在各個疾病中進行描述。,三、疾病診斷（Diagnoses of Diseases）,31,病因、病理及臨床表現(xiàn)及作為學生了解內(nèi)容，重點掌握膽系各疾病的影像學表現(xiàn)特征，尤其是X線、超聲影像學診斷要點，其中要重點掌握以下疾?。耗懯Y、膽囊和膽管癌。,32,（一）膽石癥（Cholelithaasis）,普通X線（Common X-ray） 用于發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石 結(jié)石多成堆位于膽囊內(nèi)，一般呈圓形、多邊形、菱形 位于膽管內(nèi)陽性結(jié)石表現(xiàn)為

13、膽管走行區(qū)內(nèi)類圓形高密度影，多發(fā)結(jié)石沿膽管走行區(qū)呈串珠狀排列 造影檢查（Contrast Examination） 用于發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石 膽囊內(nèi)數(shù)量眾多且成堆的圓形、多邊形充盈缺損,33,（一）膽石癥,USG（Ultrasonography） 一個或多個強回聲光團、光斑或弧形強光帶 后方伴有清晰聲影 強回聲隨體位改變而移動 囊壁增厚時，“囊壁-結(jié)石-聲影”三合征（WES征） 泥沙型結(jié)石：后方伴聲影的細小強回聲光點群 膽囊壁間結(jié)石：膽囊壁內(nèi)強回聲光斑，后方伴彗星尾征或聲影，體位改變時不移動 膽管內(nèi)結(jié)石位置以上膽管擴張,34,（一）膽石癥,CT（Computed Tomography） 膽囊區(qū)見單個或

14、多個高密度影，可呈環(huán)狀或多層狀結(jié)構(gòu) 高密度影隨體位改變而位置發(fā)生變化 膽管結(jié)石近段膽管擴張,35,（一）膽石癥,MRI（Magnetic Resonance Imaging） 膽囊結(jié)石在T1WI、T2WI、MRCP等磁共振序列上均顯示為單個或多個類圓形無信號或低信號改變 膽管內(nèi)圓形或類圓形無信號或低信號灶，近段膽管擴張,36,（三）膽囊癌（Carcinoma of Gallbladder）,造影檢查（Contrast Examination） 生理積聚造影法：2/3患者膽囊管閉塞不顯影，少數(shù)顯影者顯示膽囊內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損 直接造影法：膽囊管及膽總管出現(xiàn)狹窄或閉塞,37,（三）膽囊癌,USG（Ul

15、trasonography） 隆起型 膽囊內(nèi)局限隆起，呈結(jié)節(jié)狀，基底寬，邊緣不規(guī)則，內(nèi)呈不均勻低回聲 厚壁型 膽囊壁不均勻性增厚，內(nèi)側(cè)表面不平整 混合型 膽囊壁不規(guī)則增厚，同時可見局限性隆起 實塊型 膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)無回聲區(qū)消失，而充滿不均勻低回聲實質(zhì)腫塊影,38,（三）膽囊癌,CT（Computed Tomography） 膽囊增大或縮小 膽囊壁不規(guī)則增厚 囊腔內(nèi)可見不規(guī)則充盈缺損影 增強掃描示病灶呈不均勻強化 鄰近肝實質(zhì)出現(xiàn)低密度區(qū)（帶） 肝內(nèi)外膽管擴張 肝門淋巴結(jié)增大、腹水、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶,39,（四）膽管癌（Cholangiocarcinoma）,造影檢查（Contrast Exami

16、nation） PTC和ERCP可顯示膽管局限性狹窄或膽管腔內(nèi)表面不規(guī)則的充盈缺損 腫瘤近段膽管擴張,40,（四）膽管癌,USG（Ultrasonography） 膽管局部出現(xiàn)乳頭狀或不規(guī)則形不均勻低回聲至稍強回聲腫塊影或局部膽管突然出現(xiàn)的不規(guī)則性狹窄或截斷 近段膽管明顯擴張 肝門區(qū)可見腫大淋巴結(jié)影 肝臟彌漫性腫大,41,（四）膽管癌,CT（Computed Tomography） 近段膽管明顯擴張 擴張膽管末端膽管明顯狹窄，局部并出現(xiàn)低密度腫塊影，病灶邊緣不清，形態(tài)不規(guī)則 增強掃描病灶范圍顯示更清楚,42,（四）膽管癌,MRI（Magnetic Resonance Imaging） T1WI

17、及T2WI均可顯示近段擴張的膽管 顯示遠端的膽管狹窄和腫塊影，腫塊呈不均勻長T1長T2異常信號改變 MRCP可更清楚顯示擴張膽管及狹窄,第三節(jié) 胰（Pancreas）,一、檢查技術(shù)（Examination Techniques） 二、影像觀察與分析（Image Observation and Analyse）,45,此兩部分內(nèi)容僅作為一般了解。,三、疾病診斷（Diagonses of Diseases）,47,以各疾病影像學表現(xiàn)特征作為重點掌握內(nèi)容，其中以超聲和CT對各疾病的影像學診斷為必須掌握內(nèi)容，急、慢性胰腺炎、和胰腺癌是胰腺的重點疾病。,48,（一）急性胰腺炎（Acute Pancrea

18、tisis）,USG（Ultrasonography） 胰腺彌漫性增大、增厚，少數(shù)可為局限性 邊界常不清楚 內(nèi)部回聲稀少，回聲強度減低,49,（一）急性胰腺炎,CT（Computed Tomography） 胰腺彌漫性或局限性體積增大 病變區(qū)密度稍降低 胰腺輪廓不清 鄰近腎前筋膜增厚 胰腺周圍液體滲出致局部出現(xiàn)囊性水樣密度區(qū)，包繞后形成假性囊腫 出現(xiàn)壞死、出血時，胰腺密度不均，可見低、高密度區(qū) 增強掃描病變區(qū)呈不均勻強化,50,（二）慢性胰腺炎 （Chronic Pancreatisis）,USG（Ultrasonography） 胰腺增大，或縮小 輪廓不規(guī)則 與周圍組織缺乏清楚界限 胰腺內(nèi)部

19、回聲不均勻性增強 主胰管擴張 胰管內(nèi)可見小結(jié)石形成的斑點狀強回聲并伴聲影,51,（二）慢性胰腺炎,CT（Computed Tomography） 胰腺局限性增大，或萎縮 胰內(nèi)或胰外假性囊腫，邊界清楚的囊性低密度區(qū) 胰腺出現(xiàn)鈣化，沿胰管分布的斑片狀高密度影 主胰管呈串珠狀擴張 腎前筋膜增厚,52,（三）胰腺癌（Pancreatic Carcinoma）,低張十二指腸造影（Hypotonic Duodenography） 十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘膜皺襞平坦、消失、破壞、腸壁僵硬 十二指腸曲擴大，內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，呈雙重邊緣，由于乳頭固定，壓跡常呈反“3”字形 胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓呈“墊壓”征 擴張膽囊

20、和膽總管造成十二指腸相應部位出現(xiàn)弧形或帶狀壓跡 ERCP和PTC（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Percutaneous Transhepatic Cholangiography） 示胰管狹窄或阻塞，膽總管胰腺段梗阻，梗阻端圓鈍或不規(guī)則狀,53,（三）胰腺癌,54,（三）胰腺癌,USG（Ultrasonography） 胰腺局限性增大，內(nèi)部呈不均勻性低回聲 病灶區(qū)輪廓不清，邊界欠清晰 腫瘤向周圍呈浸潤性生長 膽總管梗阻致膽管、膽囊擴張 侵及門靜脈致其狹窄變細 十二指腸、胃、脾推擠移位,55,（三）胰腺癌,CT（Computed Tomography） 胰腺局限性增大，局部隆起或呈分葉狀 腫瘤密度不均，壞死區(qū)呈低密度 邊界不清 增強掃描病灶呈輕度不均勻強化 膽總管梗阻，表現(xiàn)為突然狹窄、中斷、變形，膽管、膽囊擴張 主胰管擴張 周圍侵犯,56,（三）胰腺癌,MRI（Magnetic Resonance Imaging） 胰腺局部增大 輪廓不清 T1WI腫瘤信號稍低于正常肝胰 T2WI呈不均勻稍高信號 膽系擴張 MRCP：清