1、內(nèi)容,抗菌藥物分類(lèi) 抗菌藥物介紹 常見(jiàn)的病原菌 合理使用抗菌藥物 常見(jiàn)病原經(jīng)驗(yàn)治療方案 案例分析,抗菌藥物分類(lèi),1.根據(jù)藥物藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類(lèi)： 濃度依賴(lài)性 時(shí)間依賴(lài)性,決定劑量依賴(lài)性療 效的關(guān)鍵參數(shù) 8-10,與臨床療效有關(guān)的PK/PD參數(shù),濃度依賴(lài)性： 藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加 臨床用藥目的：取得抗生素 Cmax/MIC10或AUC24/MIC125 包括：氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿奇霉 素、四環(huán)素、鏈陽(yáng)霉素、萬(wàn)古霉素。,時(shí)間依賴(lài)性： 抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。 臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%

2、給藥間歇以上。 包括：-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克拉霉素、林可霉素,2.根據(jù)抗菌效果分類(lèi)： 殺菌劑： -內(nèi)酰胺類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)， 喹諾酮類(lèi) 抑菌劑：四環(huán)素類(lèi)，磺胺類(lèi)，林可霉素類(lèi)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 聯(lián)合效應(yīng)一般原則： 殺菌劑+殺菌劑：協(xié)同 殺菌劑+抑菌劑：拮抗,3.根據(jù)藥品分級(jí)管理分級(jí)使用原則分類(lèi)： 非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格較低的抗菌藥物。 限制使用：在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性。 特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價(jià)格昂貴。,抗菌藥物介紹,各類(lèi)抗菌藥

3、物分類(lèi),青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi) 其他內(nèi)酰胺類(lèi) 氨基糖甙類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 林可霉素類(lèi)和克林霉素 糖肽類(lèi) 其他抗菌藥物,青霉素類(lèi),耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林 廣譜半合成青霉素： 無(wú)抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛、阿洛 主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素： 美洛西林、替莫西林,表1 臨床常用青霉素類(lèi)藥物的抗菌活性,頭孢菌素分類(lèi),一代：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克） 二代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥 三代：對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對(duì)

4、腸桿菌科抗菌活性加強(qiáng)，但不動(dòng)桿菌常耐藥 四代：對(duì)內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增強(qiáng),G+：四代一代二代三代 G-：一代二代三代四代,表2 頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較,頭孢菌素類(lèi) G+ 球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性 第一代頭孢菌素 頭孢唑啉 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛 頭孢替安 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢他啶 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟 頭孢匹羅,表3 第三代頭孢菌素特性比較,表4 各代頭孢菌素抗菌活性比較,超廣譜G、G、需氧與厭氧菌 多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染 中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過(guò)4g/d，200ml

5、，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者,碳青霉烯類(lèi),亞胺培南,美羅培南(Meropenem) 對(duì)人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑 無(wú)明顯的中樞毒性反應(yīng) 帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧) 倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性 無(wú)明顯中樞毒性,表5 幾種強(qiáng)有力廣譜抗菌藥物的比較,氨基糖甙類(lèi),水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強(qiáng) 口服不吸收，血清半衰期2-3小時(shí) 不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯 屬濃度依賴(lài)性抗生素，對(duì)革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效 對(duì)桿菌阿米卡星最佳，對(duì)球菌奈替米星最強(qiáng) 體外活性要客觀(guān)評(píng)價(jià),主要適應(yīng)證 革蘭陰性桿菌感染 嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥

6、革蘭陽(yáng)性桿菌嚴(yán)重感染 腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 結(jié)核、非典型分支桿菌感染 大觀(guān)霉素淋病 巴龍霉素腸阿米巴、隱孢子蟲(chóng)感染,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),不同品種之間具交叉耐藥性 對(duì)需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌 組織濃度高于血濃度 不透過(guò)血腦屏障 毒性低、變態(tài)反應(yīng)少 14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素 15環(huán)：阿奇霉素 16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,氟喹諾酮類(lèi),廣譜：G為主，耐藥菌，衣原體，支原體等 殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE) 口服生物利用度較高，分布廣 胞內(nèi)穿透力強(qiáng) 作用于DNA，18歲以下，孕婦不宜應(yīng)用 細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,品種： 左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星

7、、諾氟沙星、加替沙星、莫西沙星 優(yōu)點(diǎn)突出： 抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體 吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng) 一些品種可一天一次給藥 國(guó)外列為社區(qū)肺炎一線(xiàn)藥物 缺點(diǎn)：耐藥率高。38號(hào)文規(guī)定用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，其他依要敏試驗(yàn)結(jié)果判斷,林可類(lèi),抗厭氧菌 克林霉素優(yōu)于林可霉素 抗菌作用強(qiáng) 血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高 偽膜性腸炎發(fā)生率低 潛在致畸作用,硝基咪唑類(lèi),抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染 對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對(duì)脆弱類(lèi)桿菌比青霉素有優(yōu)勢(shì) 可選擇性用于滴蟲(chóng)病、阿米巴病治療 聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌 甲硝唑、替硝唑、奧硝唑,糖肽類(lèi)抗生素,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌包

8、括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu) 繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染 對(duì)難辯梭菌作用突出 組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤(pán)，達(dá)有效濃度 不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性等) 對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌 萬(wàn)古霉素、替考拉寧,常見(jiàn)病原菌,革蘭陽(yáng)性球菌,微球菌科 常見(jiàn)：葡萄球菌屬 鏈球菌科 鏈球菌屬 常見(jiàn)： 腸球菌屬 糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）,金葡菌 （MRSA） 表葡菌（ MRSE ） 凝固酶陰性(CoNS)/陽(yáng)性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 檸檬色葡萄球菌,A群鏈球菌 化膿鏈球菌 B群鏈球菌 無(wú)乳鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌、D群鏈球菌,

9、對(duì)所有 -內(nèi)酰胺類(lèi),對(duì)絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)也耐藥,萬(wàn)古霉素和替考拉寧極少耐藥,革蘭陰性桿菌,腸桿菌科 非發(fā)酵菌群,埃希菌屬：大腸埃希氏菌 克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯 志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏 沙門(mén)菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒 枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌 腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)、杰高 沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香 ,假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌 伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不動(dòng)桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲 產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿 窄食單胞菌屬：嗜麥芽 黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 ,引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強(qiáng)

10、 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素少,ESBLs,AmpC,厭氧菌,G+球菌：消化球/鏈球菌屬 G-球菌：韋榮球菌屬 G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬 G-桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬,多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染 青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選 利福平、頭霉素、碳青霉烯類(lèi)也可采用,抗菌藥物作用機(jī)制 作用部位 抗菌藥物 抑制細(xì)胞壁合成 內(nèi)酰胺類(lèi)：如青霉素、頭孢菌素類(lèi)，碳青霉 碳青霉烯類(lèi)、單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)、 內(nèi)酰胺酶 抑制劑、萬(wàn)古霉素、桿菌肽、磷霉素、異煙肼 干擾胞漿膜的功能 多粘菌素、兩性霉素、制霉菌素、 咪唑類(lèi)：如酮康唑、氟康唑等 抑制蛋白質(zhì)合成 四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、大

11、環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、 林可霉素類(lèi)、克林霉素類(lèi)、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑類(lèi) 抑制核酸合成 喹諾酮類(lèi)、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒藥 影響葉酸代謝 磺胺類(lèi)、對(duì)氨基水楊酸、乙胺丁醇,抗菌藥物合理應(yīng)用,抗菌藥物合理應(yīng)用,藥物,感染部位濃度,對(duì)細(xì)菌MIC,結(jié)果,微生物學(xué) 抗菌機(jī)制 抗菌譜 耐藥性,藥代動(dòng)力學(xué) 吸收、分布、代謝、排泄 給藥方案,藥效學(xué) 時(shí)間/濃度依賴(lài)型 殺菌劑/抑菌劑 組織滲透 抗菌時(shí)效,臨床效果 細(xì)菌清除 患者依從性 耐受性 時(shí)效 價(jià)格,一、臨床選用抗菌藥物的的基本原則 (一)正確診斷是合理選用抗菌藥的基礎(chǔ) 對(duì)感染性疾病的診斷應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)以及必要的病原學(xué)檢查和細(xì)菌

12、敏感性試驗(yàn)結(jié)果。一份完整的診斷應(yīng)包括感染的部位或器官、可能引起感染的細(xì)菌以及病源微生物對(duì)藥物的敏感性。病原學(xué)的檢查結(jié)果和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)都是選擇藥物的重要依據(jù)，這對(duì)敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎以及免疫缺陷患者合并感染時(shí)的選藥用藥尤為重要。不同抗菌藥物有不同的抗,菌譜、作用特點(diǎn)和適應(yīng)證，臨床應(yīng)避免無(wú)指征或在指征不明確的情況下應(yīng)用抗菌藥。在作用基本一致的抗菌藥中，應(yīng)盡量選用毒副作用小的藥物。對(duì)一般感染，宜單一用藥。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，診斷時(shí)應(yīng)予以注意。例如：,1. 肺部感染 早期通常由肺炎球菌和流感桿菌引起，繼發(fā)感染則常為大腸桿菌和銅綠假單胞桿菌所致，有肺膿腫時(shí)，應(yīng)考慮厭氧菌感染。 2. 泌

13、尿系統(tǒng)感染的致病菌約80為大腸桿菌。 3. 女性生殖系統(tǒng)感染常由鏈球菌或厭氧菌引起。 4. 腸道感染的致病菌以大腸桿菌、沙門(mén)氏菌屬和厭氧菌最為常見(jiàn)。,5. 軟組織損傷后的感染、癤、癰，及其擴(kuò)散到骨、關(guān)節(jié)的感染以金黃色葡萄球菌為主。 6. 乳腺炎或乳腺膿腫，需考慮是否為金黃色葡萄球菌感染。 診斷時(shí)還應(yīng)要考慮是否為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染通常具備以下特點(diǎn)：G(-)菌感染率高（可達(dá)5060）；耐藥金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌、克雷伯桿菌、沙雷菌等多見(jiàn)；某些細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥已產(chǎn)生耐藥性；患者抵抗力低下。,(二) 根據(jù)致病菌的特點(diǎn)選藥 由于抗菌藥物的反復(fù)應(yīng)用造成耐藥性問(wèn)題以及人們對(duì)藥物的作用和不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)

14、是一個(gè)逐漸深入的過(guò)程，抗菌藥物的抗菌譜以及病源微生物對(duì)抗菌類(lèi)藥物的耐藥性甚至適應(yīng)證和不良反應(yīng)始終處于動(dòng)態(tài)變化之中。加之，抗菌類(lèi)藥物發(fā)展迅速，新的抗菌類(lèi)藥物不斷的涌現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握抗菌類(lèi)藥物的動(dòng)態(tài)。選藥時(shí)應(yīng),當(dāng)分析病原菌與抗菌類(lèi)藥物間的相互關(guān)系，根據(jù)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的固有耐藥性及獲得性耐藥性，結(jié)合藥物敏感性試驗(yàn)選擇藥物。在藥敏及病原學(xué)檢查未得到結(jié)果之前而診斷相當(dāng)明確者可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)藥物的抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)以及藥源、價(jià)格等因素綜合考慮。得到藥敏結(jié)果后再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的臨床效果決定是否調(diào)整用藥。致病菌不明確時(shí)，選用抗菌藥物應(yīng)趨向廣譜，但特異性差，副作用多。致病菌明

15、確時(shí)，可選用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥，以增強(qiáng)療效，減少副作用。,(三) 注意病人的機(jī)體狀態(tài) 選藥時(shí)在考慮感染嚴(yán)重程度的同時(shí)，要考慮患者的年齡、性別、生理、病理及免疫狀態(tài)。新生兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不健全、腎功欠完善，可顯著影響藥物的代謝和排泄，用藥時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整劑量及給藥時(shí)間間隔。老年人生理功能偏低，用藥后血藥濃度較高，半衰期延長(zhǎng)，因此老年應(yīng)減少劑量。孕婦選用藥物時(shí)應(yīng)注意其對(duì)胎兒的影響。,多數(shù)抗菌藥物經(jīng)肝臟代謝，再由腎臟排泄。肝、腎功障礙時(shí)應(yīng)避免使用或慎用經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω巍⒛I有害的抗菌藥物，調(diào)整給藥劑量和或給藥間隔時(shí)間。 根據(jù)近年來(lái)細(xì)菌對(duì)抗生素敏感度變化和細(xì)菌耐藥監(jiān)察情況，綜合歸納成表供臨床選用時(shí)參考

16、。,二、嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用很常見(jiàn)，其用量約占臨床總應(yīng)用量的3040，但有明確指征者僅見(jiàn)于少數(shù)情況。合理的預(yù)防性應(yīng)用必須有明確的指征,針對(duì)可能發(fā)生的感染，有目的性地選用抗菌藥，方可得到預(yù)期的效果。預(yù)防性應(yīng)用的指征包括如下情況：結(jié)腸手術(shù)前應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素及甲硝唑殺滅腸道細(xì)菌，防止術(shù)后感染；風(fēng)濕性心臟病或其它心臟病患者在拔牙,或進(jìn)行其它手術(shù)的前后,應(yīng)用青霉素預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；切除感染病灶時(shí)，應(yīng)用致病菌敏感的抗菌藥防止感染擴(kuò)散；復(fù)雜的外傷或戰(zhàn)傷時(shí),應(yīng)用青霉素預(yù)防氣性壞疽；尿路感染有復(fù)發(fā)可能時(shí),應(yīng)用抗菌藥物；燒傷患者有發(fā)生感染的可能以及對(duì)某些危重患者的口腔護(hù)理等。 缺乏

17、針對(duì)性的預(yù)防用藥一般得不到預(yù)期效果，還可能引起耐藥菌株的產(chǎn)生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或無(wú)菌手術(shù)時(shí)應(yīng)用抗菌藥，通常是有害無(wú)益的。,三、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用中所選擇的每種抗菌藥均應(yīng)有所依據(jù)，要有針對(duì)性。選藥時(shí)要考慮相互作用對(duì)藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過(guò)三種抗菌藥。不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)。,按抗菌藥物對(duì)細(xì)菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類(lèi)(表13),不同類(lèi)別的聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同、

18、相加、無(wú)關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果（表）。 I 類(lèi)為繁殖期殺菌劑 該類(lèi)抗菌藥物起效快，對(duì)繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用。 II類(lèi)為靜止期殺菌劑 該類(lèi)藥物對(duì)靜止期細(xì)菌具有殺滅作用。,III類(lèi)為快效抑菌劑 該類(lèi)藥物通過(guò)不同途徑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。 IV類(lèi)為慢效抑菌劑 僅具抑菌作用。 表7 抗菌藥物按對(duì)細(xì)菌作用的性質(zhì)分類(lèi),表9 可能有效的幾種抗菌藥物聯(lián)合,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)具備如下指征： 混合感染 單用一種抗生素難以控制者，如胃腸穿孔后產(chǎn)生的感染性腹膜炎。 嚴(yán)重感染或伴有嚴(yán)重毒血癥或休克者 單用一種抗生素難以控制。 病因不明而又危及生命的嚴(yán)重感染 宜先擴(kuò)

19、大抗菌范圍進(jìn)行治療，同時(shí)積極進(jìn)行細(xì)菌學(xué)診斷，然后根據(jù)診斷調(diào)整用藥。 抗菌藥難以達(dá)到部位的感染 如結(jié)核性腦膜炎。 耐藥菌感染或慢性感染 如結(jié)核病、慢性尿路感染或細(xì)菌性骨髓炎等。,四、給藥途徑、劑量和療程的確定 不同的給藥途徑各有其優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證。生物利用度高的口服或肌內(nèi)注射可用于輕、中度感染，嚴(yán)重感染患者則常需靜脈給藥。宜按藥動(dòng)學(xué)計(jì)算的結(jié)果，制訂給藥方案。劑量宜適當(dāng)，過(guò)小不能產(chǎn)生治療作用,過(guò)大不僅造成浪費(fèi)，而且容易誘發(fā)不良反應(yīng)?？咕幬飸?yīng)足劑量、足療程地應(yīng)用。在取得穩(wěn)定的療效后始可停止使用，中途不可隨便減量或停藥，以免治療不徹底使疾病容易復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生?？咕幍寞煶桃栏腥拘再|(zhì)而定。,。一

20、般急性感染體溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼用23天；體質(zhì)好、急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎）病情基本控制后13天即可停藥；急性感染應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著者，應(yīng)考慮在4872小時(shí)內(nèi)改用其它抗菌藥物。嚴(yán)重感染如心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎，療程可達(dá)48周；膿毒血癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常710天后可停藥。這里提出的用藥時(shí)間僅供確定療程時(shí)的參考,臨床確定停藥或繼續(xù)用藥要根據(jù)全面的臨床檢查及具體地分析調(diào)整。例如有免疫缺陷的病人比健康,需要治療的時(shí)間要長(zhǎng)；一次給予有效抗菌藥物可能治愈下尿路感染，但在治療腎內(nèi)感染時(shí)，則需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，一般需幾周才能治療成功。,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 (38號(hào)文),常見(jiàn)病原菌

21、經(jīng)驗(yàn)治療方案,降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染 起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時(shí)應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時(shí)內(nèi)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級(jí)換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過(guò)渡到單藥治療，以避免過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比,第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌的耐藥性，縮短住院天數(shù)。 第二階段注意降級(jí)換用相對(duì)窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比。,序貫治療： 先用注射劑，待并且穩(wěn)定后改用口服。,常見(jiàn)的細(xì)菌分布及用藥 腹腔感染：G-桿菌 二、三代頭孢,喹諾酮，氨曲南 皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見(jiàn) 廣譜青霉素、一代頭孢 肺部感染： 吸入性肺炎 球菌葡萄球菌、肺炎鏈球菌 墜積性 院內(nèi)感染 G-桿菌 尿路感染 85%腸桿菌 肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi) 顱內(nèi)感染 病毒、結(jié)核桿菌、寄生蟲(chóng)、球菌 青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛易穿透血腦屏障 血液感染 球菌、桿菌、真菌,膈上感染革蘭陽(yáng)性菌多見(jiàn) 青霉素類(lèi)抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見(jiàn)-氧哌嗪青