1、全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（systemic inflammatory response syndrome),1,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)是90年代由美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）聯(lián)合提出的新概念。,2,相關(guān)的定義,感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常無菌的機(jī)體組織而引發(fā)炎癥反應(yīng)的微生物現(xiàn)象。 菌血癥：血液中存在活的細(xì)菌，可伴隨或不伴隨癥狀，但無全身炎癥反應(yīng)綜合征的體征。,3,全身炎癥反應(yīng)綜合征：,是指機(jī)體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項或兩項以下者即可診斷： （1）體溫38C或12 x 109/L或 10%

2、。,4,SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡 體溫C 心率次/分 呼吸次/分 白細(xì)胞計數(shù)109和分類 5天 38或190 60 35或30% 38或190 60 20或25% 112月 38.5或160 45 15或20% 12歲 39或140 40 15或15% 25歲 39或130 35 15或15% 512歲 38.7或120 30 12或10% 1215歲 38.5或100 25 12或10% 15歲 38或90 20 12或10% 1996,第二屆世界兒科危重病大會,5,膿毒癥的概念（Sepsis),膿毒癥(Sepsis) 感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 重癥膿毒癥(Sever Sep

3、sis) 膿毒癥+急性多器官功能不全 膿毒性休克(Septic Shock) 膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 1992, ACCP/SCCM,6,多器官功能障礙(MODS)Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS是同時或相繼發(fā)生的兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭 (1992年提出） 動態(tài)性和可逆性 多器官功能衰竭(MSOF)指發(fā)病24小時以上，有兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，同時或相繼發(fā)生功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 MSOF累及4個器官，死亡率幾乎100% SIRS-MODS-MSOF，SIRS貫穿整個過程,7,8,膿毒

4、癥的臨床表現(xiàn),(一)、全身表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)發(fā)熱（中心溫度38.3C)或低體溫(30次/分）； 呼吸性堿中毒明顯的水腫或體液正平衡（24h液體入量比出量20ml/kg)； 無糖尿病的病人出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L) (二)、炎癥反應(yīng)： WBC12*109/L or WBC4*109/L； CRP（正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差） ； PCT （正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）,9,膿毒癥的臨床表現(xiàn),(三)、血液動力學(xué)改變： 低血壓（收縮壓40mmHg）； 心動過速（心率90次/分）； 混合靜脈血氧飽和度3.5L/min/m2 (四)、組織低灌注： 少尿（尿量3mmol/L）; 指端發(fā)冷； 毛細(xì)血管充盈緩慢；皮膚花斑,1

5、0,膿毒癥的臨床表現(xiàn),（五）、器官功能障礙 精神狀態(tài)改變 低氧血癥（PaO2/FiO260s）；血小板減少（70mmol/L),11,感染性休克,定義:是指發(fā)生在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上,由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性微循環(huán)障礙,有效循環(huán)血容量減少,組織血液灌注不足, 使維持生命的重要器官供血不足、嚴(yán)重缺氧，而產(chǎn)生代謝障礙與細(xì)胞受損的病理狀態(tài)。,12,革蘭氏陰性菌內(nèi)毒素性休克的發(fā)生機(jī)制,13,感染性休克的診斷,（一）、代償期(早期): 意識改變： 煩躁不安或萎靡 淡漠嗜睡 皮膚改變： 面色蒼白發(fā)灰，唇周指趾紫紺，皮 膚花紋，四肢涼 心率快，脈搏細(xì)弱 毛細(xì)血管再充盈時間1s 尿量1ml/kg.h 代謝

6、性酸中毒 血壓:正常或偏低,脈壓差2030mmHg,14,感染性休克的診斷,（二）、感染性休克(失代償期) 臨床表現(xiàn)加重 毛細(xì)血管再充盈時間s 血壓下降:收縮壓該年齡組第5百分位或該年齡組正常2個標(biāo)準(zhǔn)差;脈壓差20mmHg. 1-12月 70mmHg 1-10歲70mmHg+(2年齡歲) 10歲90mmHg,15,高動力型休克和低動力型休克的比較,16,嬰兒及兒童多器管功能衰竭（MSOF）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)、心血管功能 等張液體40ml/kg 1h iv仍有血壓下降 需要持續(xù)靜脈應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素） 具備以下兩條： 不能解釋的代酸 動脈血乳酸增加 無尿：尿量.

7、ml/kgh 毛細(xì)血管再充盈時間秒 中心與周圍溫差 1995年太原市召開的第四屆全國兒科急診學(xué)術(shù)研討會提出,17,（二）、呼吸,呼吸頻率:體溫正常,安靜狀態(tài),連續(xù)測1分鐘,無腎臟疾病(嬰兒:90次/min;兒童: :70次/min) PaCO265mmHg PaO240mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病) 需機(jī)械通氣(不包括手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒) PaO2/FiO2200mmHg，無青紫先心，病前無肺疾病,18,（三）、神經(jīng)系統(tǒng),Glasgow昏迷評分7 瞳孔固定、散大（除外藥物影響）,19,Glasgow評分(15分）,20,（四）、血液,急性貧血危象：Hb50g/L WBC 2X109/

8、L; 血小板 20X109/L; 在過去天內(nèi)從最高值下降50（適用于慢性血液腫瘤患兒）,21,（五）、腎臟 血肌酐Cr167.8umol/L(既往無因腎功能不良需透析者） 血清尿素氮35.7mmol/L （六）、肝臟 總膽紅素85.5umol/L（新生兒不適用） ALT倍于同年齡正常值上限 肝性腦病級 （七）、胃腸系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍出血需輸血者，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者。,22,嚴(yán)重膿毒癥的有效治療（證據(jù)醫(yī)學(xué)）,*早期目標(biāo)性治療臟器的高供血供氧 低潮氣量低壓力機(jī)械通氣肺保護(hù)策略 *重組活化蛋白C(APC) *強(qiáng)化胰島素治療 激素補(bǔ)充療法 免疫調(diào)節(jié)策略 ,IVIG降低sepsis病死率 持續(xù)

9、腎替代療法,23,早期目標(biāo)性治療,Severe Sepsis/Septic Shock 在發(fā)病6小時內(nèi)逐步完成目標(biāo)治療，病死率降低16 目標(biāo) 中心靜脈壓(CVP) 8-12cmH2O 平均動脈壓(MAP) 65mmHg 尿量 0.5ml/kg.h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度 70% 紅細(xì)胞壓積30%,24,血流動力監(jiān)測,常規(guī)監(jiān)測 血壓 脈搏 心音 毛細(xì)血管再充盈時間(CRT) 核心外周溫差 尿量 心功能和前后負(fù)荷監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP) 肺動脈壓(PAWP) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV) 血管外肺水含量(EVLW) 每搏排出量變異度(SVV),25,血壓：是心功能、血容量、血管阻力的綜合反映，

10、脈壓差3s提示循環(huán)障礙；6s提示循環(huán)障礙和心搏指數(shù)下降 核心外周溫差：意義同CRT，若6C提示預(yù)后不良 尿量：監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo),26,CVP反映右室舒張功能、血管內(nèi)容量、 全身靜脈容積 CVP在反映容量負(fù)荷受多種因素的影響 心臟順應(yīng)性變化 心臟瓣膜反流 機(jī)械通氣 肺毛細(xì)血管通透性,27,感染性休克治療,28,感染性休克治療,(一)一般治療措施: 重點監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、心率、血壓、呼吸、尿量、血小板計數(shù)等； 維持有效血容量、給予輸液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂； 對發(fā)生功能衰竭的器官給予支持療法。,29,（二）消除病因控制感染,抗生素使用的原則：選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感的抗生素，應(yīng)用

11、要及時，劑量要足夠，療程要夠長，聯(lián)合用藥（一般2種以上抗生素同時使用）。 在強(qiáng)有力抗菌的同時，應(yīng)及時處理化膿病灶。,30,（二）液體復(fù)蘇,原則：先晶后膠、先快后慢、糾正酸中毒與保護(hù)心功能兼顧,31,抗休克的液體療法,32,液體復(fù)蘇的注意事項,呼吸機(jī)應(yīng)用時CVP可達(dá)12-15cmH2O 若脈壓差過小，建議用膠體液 不推薦用林格氏液及低分子右旋糖酐擴(kuò)容 在缺乏出血證據(jù)或創(chuàng)傷性操作，不主張用大量血漿糾正實驗檢查的凝血異常；,33,液體復(fù)蘇的注意事項,血液濃縮階段不宜輸血； 當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP達(dá) 8-12cmH2O，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽合度70%或血紅蛋白30% ； 血小板的輸入： 血小板500

12、0/mm3； 血小板5000-30000/mm3，有出血傾向；血小板50000/mm3，需外科手術(shù)者。,34,血管活性藥物的應(yīng)用,去甲腎上腺素和多巴胺為首選藥物，對難治性休克可聯(lián)合應(yīng)用多巴胺+去甲腎上腺素 去甲腎上腺素:通過血管收縮增加平均動脈壓; 多巴胺:通過增加每搏輸出量和心率增加平均動脈壓和心輸出量,35,血管活性藥物的應(yīng)用,血管加壓素(Vasopressin) 難治性休克（液體復(fù)蘇和高劑量常規(guī)血管活性藥物） 病程的24-48小時有相對血管加壓素缺乏 成人劑量為0.01-0.04 units/min 小兒(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.min 心臟指數(shù)0.04

13、 units/min有心肌缺血，心輸出量下降和心臟驟停的危險,36,正性肌力藥物,感染性休克病人有低、正常和高心輸出量之分 對于低心輸出量病人在適當(dāng)液體復(fù)蘇的同時多巴酚丁胺為首選藥物 在無法做心輸出量監(jiān)測，血壓不能維持正常的情況下，推薦正性肌力藥物和血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用,37,正性肌力藥物,超正常劑量的多巴酚丁胺不能增加氧的輸送 對腎上腺素抵抗的低心排和體循環(huán)阻力增加的休克，硝普鈉、硝酸甘油為一線藥物 磷酸二酯酶抑制劑為二線藥物（米力農(nóng)，氨力農(nóng)）,38,兒科感染性休克特點,代償潛力差,液體復(fù)蘇優(yōu)為重要 6月多巴胺抵抗(交感顆粒數(shù)量不足)-去甲腎 休克時部分病人a受體敏感性下調(diào)-血管加壓素 12

14、月正性肌力選擇時,部分病人有多巴酚丁胺抵抗-腎上腺素或米力儂,39,常用藥物劑量,多巴胺 5-20g/kg.min 多巴酚丁胺 2-20 g/kg.min 腎上腺素 0.01-1.0 g/kg.min 去甲腎上腺素 0.01-0.5 g/kg.min 硝酸甘油 0.5-10 g/kg.min 硝普鈉 0.5-10 g/kg.min 氨力農(nóng) Load 0.5-0.75mg/kg over 10min then 5-10g/kg.min 米力農(nóng) Load 0.05mg/kg over 10min then 0.3-0.75 g/kg.min,40,激素應(yīng)用,休克病人存在相對性皮質(zhì)功能不全 激素的用

15、量及療程有爭議. 有的主張:大劑量，短療程的激素不能改善嚴(yán)重感染及感染性休克的預(yù)后;小劑量，長療程的激素應(yīng)用，氫化考的松3-5mg/kg.d or 甲基強(qiáng)的松龍2-3mg/kg.d，分2-3次應(yīng)用 *7天或視臨床而定）; 有的主張:早期大劑量、短療程的激素應(yīng)用，DXM 2-6mg/kg.次 or 甲基強(qiáng)的松龍10-20 mg/kg.次，Q12H ，應(yīng)用 3天后減量。,41,強(qiáng)化胰島素治療,大規(guī)模、隨機(jī)對照研究證明：血糖控制于4.4-6.1mmol/L（與常規(guī)治療血糖控制于10.0-11.1mmol/L）明顯改善危重病人的預(yù)后，監(jiān)護(hù)室的死亡率從20.2%降至10.6% 病人預(yù)后的改善與血糖控制有關(guān)，而與胰島素劑量無關(guān)（胰島素0.05u/kg/hr始） 改善預(yù)后的機(jī)制還不清楚（高血糖損害白細(xì)胞的吞噬功能；誘發(fā)細(xì)胞凋亡） N Engl J Med 2001,345:1359-1367,42,應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：采用H2受體阻止劑（西米替丁、雷尼替丁等） 深靜脈血栓（DVT)的預(yù)防：早期小劑量肝素或低分子肝素應(yīng)用（510U/kg IH Or IV )，但下列情況禁用： 血栓性血小板減少癥；嚴(yán)重凝血障礙；活動性出血；近期顱內(nèi)出血 鎮(zhèn)靜及肌松藥物的應(yīng)用：在機(jī)械通氣病人主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，肌松藥物視病人的情況而定,43,連續(xù)性血液凈化療法（CBP ）,連續(xù)性血液凈化療法是緩慢、