1、營養(yǎng)支持個(gè)案1例 東莞中醫(yī)院ICU,COPD患者的,1,病歷討論 （ 簡要病史）,患者羅，男性，80歲，160cm。 COPD史20年，吸煙史40余年。 因“反復(fù)氣促、咯痰15年，加重1天”于2011-1-23 8：50入院。 T:38C P:125次/分 R:32次/分 BP:88/46mmHg 查體：昏睡狀，面色蒼白，形體削瘦，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流（+），桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸淺促，雙肺聽診呼吸音低，雙中下肺可及少量干濕性啰音，HR125次/分，房顫律，瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹平軟，腸鳴音減弱，12次/分，雙下肢輕度水腫。,病例討論,實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 血常規(guī)：WBC:18*10e9，N

2、%：85%，HB:120g/L,CRP:65ug/L. 血?dú)猓篜H:7.14, PO2 6.14kPa，PCO2 11.65Kpa,SaO2 78%； 生化指標(biāo)： K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu：13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（Alb）27g/L ；前白蛋白（Palb）62mg/L ；轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）0.85g/L； X-ray：雙肺紋理增粗，左下肺見斑片狀陰影，兩肺透亮度增高，肺氣腫。 心電圖：房顫律，肺性P波。,病例討論,臨床診斷,AECOPD 型呼衰 肺性腦病 肺源性心臟病 營養(yǎng)不良（混合性）,病例討論,處理過

3、程,轉(zhuǎn)入ICU 9：10予留置胃管并負(fù)壓引流約300ml胃內(nèi)容物后行經(jīng)口氣管插管、接呼吸機(jī)輔助通氣、吸痰等對(duì)癥處理后，SpO2可升至98%，神志呈嗜睡狀，心率波動(dòng)在98115次/分，房顫律，血壓90105/5065mmHg,尿量：5080ml/h,行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，測(cè)CVP：1215cmmHg。 11：30復(fù)查血?dú)猓篜H:7.21, PO2 15.14kPa，PCO2 9.51Kpa,SaO2 98%； 生化： K：5.4mmol/L,Na:136mmol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/L Cr:175umol/L. APACHE :15 考慮患者生命體征尚不平

4、穩(wěn)，當(dāng)日未予營養(yǎng)支持，持續(xù)胃腸減壓。 危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行。 (E級(jí)) 2006 ESPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南,病例討論,治療方案,原則：呼吸支持（SIMV+PSV） 抗感染（泰能） 營養(yǎng)支持治療。,病例討論,營養(yǎng)支持方案,營養(yǎng)支持具體方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)（B級(jí)） ,但是由于患者存在肺源性心臟病右心功能差，體循環(huán)瘀血，另外正壓通氣導(dǎo)致膈肌下移，腹壓升高，以及嚴(yán)重應(yīng)激對(duì)胃腸道功能的抑制，所以營養(yǎng)支持方案采用EN+PN,以PN為主，逐漸向EN過渡。 若有證據(jù)證明患者入院時(shí)存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且施腸內(nèi)營養(yǎng)難以實(shí)

5、施時(shí)，宜在充分復(fù)蘇后盡早開始腸外營養(yǎng)。 (C級(jí)) 2009ASPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南,病例討論,營養(yǎng)支持方案,具體措施： 2011-1-242011-1-25 患者神志轉(zhuǎn)清，BP：110125/7280mmHg,HR：95110次分。（急性期采取允許性低熱卡原則供能） EN：予鼻飼粥油，每次約100mL,Tid,鼻飼2小時(shí)后回抽觀察胃內(nèi)殘余量。 PN：卡文（“全合一”靜脈營養(yǎng)液）1440ml/d(1000Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d NPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal 熱氮比：131：1 葡萄糖提供能量比：53%。 持續(xù)諾和靈R泵入使血糖維持在（711mmol/L）

6、 危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 熱量目標(biāo)值2025Kcal/kg.(D級(jí)) 2006 ESPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南,病例討論,營養(yǎng)支持方案,具體措施： 2011-1-26患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，精神稍疲倦。（平穩(wěn)期COPD患者采用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目標(biāo)能量供能原則） EN：予能全力500ml/d,(1Kcal/ml)，鼻飼30ml/h起，逐漸增加至80ml/h, 每2小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白蛋白：10g/d NPC:860Kcal+225Kcal+439Kcal

7、=1524Kcal 熱氮比：138：1 葡萄糖提供能量比：42%。 慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例 (B級(jí)) 2006 ESPEN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南,病例討論,為什么選擇卡文（AIO）,減少糖、脂、蛋白質(zhì)單獨(dú)輸注的副作用，提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡。 減少操作，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn) 減少血栓和靜脈炎的形成 對(duì)肝功能影響小 避免血糖波動(dòng),Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995,為什么選擇能全力(瑞高、瑞素)2006 ESPEN

8、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南推薦：整蛋白質(zhì)劑適用于絕大數(shù)患者。2010加拿大機(jī)械通氣的危重患者治療指南推薦：開始行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)使用整蛋白制劑。多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)：短肽與整蛋白制劑 療效無差異 吸收無差異 整蛋白可以減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生,階段監(jiān)測(cè),2011-1-28生化指標(biāo)復(fù)查：,病例討論,營養(yǎng)支持方案,具體措施： 2011-1-29患者生命體征平穩(wěn)，精神一般。 EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻飼100ml/h, 每2小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml 250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白

9、蛋白：10g/d(2011-1-292011-2-1) NPC:860Kcal+225Kcal+4392Kcal=1963Kcal 熱氮比：146：1 葡萄糖提供能量比：46%。 入院第一周內(nèi)應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標(biāo)熱卡的50%以上的能量以獲得臨床益處。 2009ASPEN營養(yǎng)支持治療與指南,病例討論,階段監(jiān)測(cè),2011-2-3生化指標(biāo)復(fù)查：,病例討論,患者轉(zhuǎn)歸,2011-2-4患者生命體征平穩(wěn)，精神良好。 EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻飼100ml/h, 每2小時(shí)回抽觀察胃內(nèi)殘余量；家人自帶蛋白粉、粥油，蛋白粉約75g/d。 PN：10%脂肪乳250ml(1-292-5) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 2-05開始試脫機(jī)，2-07拔除經(jīng)口氣管插管，2-14轉(zhuǎn)入普通病房。,病例討論,營養(yǎng)不良是COPD的常見合并癥 營養(yǎng)支持是疾病綜合治療的一部分 營養(yǎng)支持可改善疾病與營養(yǎng)不良之間的惡性循環(huán) 個(gè)體化治療，供需平衡，改善預(yù)后 另外對(duì)常規(guī)營養(yǎng)支持“無