1、2015國際心肺復(fù)蘇指南,乳山市中醫(yī)院 喬志春,1,2,心搏呼吸驟停的原因 心源性：冠心病、心律失常 突然的意外事件如：窒息、溺水 嚴重的酸中毒、高血鉀、低血鉀 各種原因引起的休克和中毒 手術(shù)及其他臨床診療操作中的意外事件 麻醉意外,3,心臟驟停的嚴重后果以分秒計算： 3-5秒.黑蒙 5-10秒.昏厥、意識喪失 15秒.出現(xiàn)阿斯綜合癥 30秒. 60秒瞳孔散大 4分鐘.開始出現(xiàn)腦死亡 6分鐘.開始出現(xiàn)腦細胞死亡 10分鐘.腦死亡，植物狀態(tài),黃金 4 分鐘,4,2020/8/23,開始搶救時間 成功率 6分 4% 10分 0.09%,時 間 與搶救 成 功 率,5,心肺復(fù)蘇的國民普及率 美國：迄

2、今已有5000萬人（占全國1/4的人口）接受這一救生術(shù)，每年平均20萬猝死者接受現(xiàn)場心肺復(fù)蘇初級技術(shù)，其中7萬人獲救。 挪威：在1965年就把心肺復(fù)蘇初級技術(shù)放入學(xué)校課程中，全國200人口中有40萬人受訓(xùn)，在15年中就有1000名溺水者經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后獲救。,日本：消防廳每年印發(fā)急救手冊、舉辦急救知識講座等方式進行教育，聽眾每年達15萬人。 德國：把是否掌握心肺復(fù)蘇初級救生術(shù)作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。 中國：心肺復(fù)蘇的普及率不到1%，我國猝死搶救成功率還不到萬分之一。,6,2015 年 10 月 15 日，新版美國心臟學(xué)會 CPR 和 ECC 指南隆重登場。時隔 5 年，AHA 會對指

3、南的哪些部分進行更改？是否提出了顛覆性的觀點？在新的心肺復(fù)蘇指南中強調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團隊協(xié)作來增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?,7,2020/8/23,2. 生存鏈一分為二,AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。,8,2020/8/23,院外急救,手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,9,2020/8/23,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應(yīng)以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,10,心肺復(fù)蘇兩個階段 基本生命支持 高級生命支持,（胸外心臟擠壓，開放

4、氣道,人工呼吸，除顫 ）是最重要，最基本的內(nèi)容。,11,心肺復(fù)蘇的基本程序為,12,1、判斷患者有無意識 2015版要求一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。及早啟動EMS 一定要確認環(huán)境安全！,13,2、判斷有無脈搏,14,3 、呼救： 啟動急救系統(tǒng),15,2020/8/23,4、按壓的頻率,下面進行心肺復(fù)蘇操作（影響因素：技術(shù)操作規(guī)范、人員數(shù)量、男女性別、施救者體力、急救設(shè)備等） 2015版心肺復(fù)蘇注意事項,16,C-胸外心臟按壓（2015年版指南要求事項） 按壓平面: 仰臥位 硬質(zhì)平面或地面 按壓部位: 胸骨下1/2 按壓手法:

5、掌根著力，雙手緊扣 重疊上翹。,17,2020/8/23,別再使勁按了！費勁！,18,按壓姿勢 雙臂伸直 垂直向下 以髖關(guān)節(jié)位支點,19,2020/8/23,3、按壓深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。 對于兒童(包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即56厘米。,20,2020/8/23,4、按

6、壓的頻率,21,2020/8/23,4、按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定為100120次/分。 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。 指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。 新指南規(guī)定：胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%,22,2020/8/23,5、離開胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次

7、按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。,23,不得要領(lǐng),24,A-開放氣道 仰頭抬頦法 托頜法,25,A-清除口腔異物,26,B-口對口人工呼吸 吹氣口型: 全口相對，完全吻合密閉。 吹氣壓力: 防止漏氣、捏閉鼻孔（一捏一松）。 吹氣力度: 自然吸氣，避免吸氣過深。 吹氣力量: 適力吹入，避免過度通氣 。 吹氣時間: 持續(xù)一秒。 吹氣有效: 胸廓起伏。 吹氣頻率: 每6-8秒進行1次呼吸。,27,口對鼻呼吸： 當(dāng)不能進行口對口呼吸時，應(yīng)給予口對鼻呼吸，如溺水、口腔外傷。 口對面罩呼吸：,28,D-defibrillation(除顫) 即利用醫(yī)療器械或

8、特定藥品終止心臟顫動（heart fibrillation）的過程。在醫(yī)學(xué)上，“除顫”一詞通常特指用除顫器以對心臟放電的方式終止心室顫動（Ventricular Fibrillation, VF）的操作。 除顫依方法不同可以分為三類： 1、電除顫通過除顫器放電除顫 2、藥物除顫通過注射藥物影響心臟電活動除顫 3、手法除顫心前區(qū)叩擊,29,2020/8/23,30,D-defibrillation(除顫) 還是先除顫？指南中指出：“有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。對于沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR1.53分鐘。.強調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因為除顫浪費時間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷.僅給1次

9、,然后繼續(xù)做胸外按壓”。其中有三處重點： 在AED示知“建議除顫”時首選除顫；否則（無除顫心律，多為心電直線）先做5個周期CPR再考慮除顫；強調(diào)1次除顫后不做生命評估，馬上接著做CPR，5個周期后再評估。,31,2020/8/23,電除顫首要地位的原因 心臟驟停心電圖表現(xiàn) 1.心室顫動或撲動，約占91%； 2.心電機械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率2030次/分，不產(chǎn)生心肌機械性收縮； 3.心室靜止，呈無電波的一條直線，或僅見心房波。心室顫動超過4分鐘仍未復(fù)律，幾乎均轉(zhuǎn)為心室靜止。,32,2020/8/23,33,34,35,36,除顫波形和能量級別 雙相波：首次能量150-200J(

10、未確定首次最佳能量) 單相波：首次能量360J 后續(xù)電擊能量未確定，至少不低于首次能量,37,兒童（1-8歲）使用劑量： 對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量?？梢允褂?2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量,38,除顫電極板位置 使用除顫器時電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)；另一塊放在胸骨左緣34肋間水平。有人認為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。 另一種是一塊電極板放在胸骨右

11、緣23肋間（心底部）。另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)l0cm。 一般常規(guī)電極板（用于除顫）的放置位置為胸前心尖心底放置法，即后面提到的那種方法。,39,除顫操作主要步驟 1、體位：患者平臥于病床上或地下，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。 2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹45層紗布后在鹽水中浸濕。 3）電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個電極的距離至少在10cm以上。,40,心前區(qū)捶擊 前胸錘擊不應(yīng)用于非目擊院外心臟驟停 前胸錘擊可

12、以考慮用于在沒有除顫儀的情況下，不穩(wěn)定的室速病人中。但也不能延誤CPR和電擊。 方法：手握空心拳，以魚際面從20厘米的高度，快速垂直落下，擊打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量約等于10-30j）觀察心電圖的變化，若無效，則改行胸外心臟按壓，不能耽誤時間。,41,下面介紹2015版與2010版指南中其他與我們相關(guān)的變化點（拋磚引玉，全版請自學(xué)指南）,42,43,44,45,高級生命支持：,46,高級生命支持：,47,48,低溫療法,49,低溫療法,50,心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo) 自主呼吸及心跳恢復(fù) 可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自

13、主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。 瞳孔變化 散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復(fù)。 按壓時可捫及大動脈搏動。 收縮壓達60mmHg以上。 發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。 腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象。,51,終止復(fù)蘇的指標(biāo) 復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 復(fù)蘇失?。鹤灾骱粑靶奶恢蔽椿謴?fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇操作已達30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。 特出情況：溺水、觸電、新生兒搶救時間應(yīng)延長1-2小時。,52,2020/8/23,院內(nèi)復(fù)蘇的成功率影響因素 在醫(yī)院或加強監(jiān)護病房可立即進行搶救的條件下，復(fù)蘇的成功率主要取決于病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況或暫

14、時性代謝紊亂，則預(yù)后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴重的非心臟情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血癥、糖尿病或癌癥），則復(fù)蘇的成功率并不比院外發(fā)生的心臟驟停的復(fù)蘇成功率高。后者的成功率主要取決于心臟驟停時心電活動的類型，其中以室性心動過速的預(yù)后最好（成功率達67%），心室顫動其次（25%），心室停頓和電機械分離的預(yù)后很差。高齡也是影響復(fù)蘇成功的一個重要因素。,53,哪幾種情況可以不予CPR 1、實施CPR會對實施者本人產(chǎn)生嚴重的損傷或致死性的風(fēng)險。 2、明顯的不可逆的死亡征象如：尸僵、尸斑、斷頭、橫斷尸或腐尸等。 3、具備有效簽名和日期不希望復(fù)蘇聲明的。,54,2020/8/23,美國急診臨床365問之

15、心肺復(fù)蘇,55,2020/8/23,一、心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣？ 在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每 68 秒鐘給 一次通氣，即每分鐘 8 10 次,56,2020/8/23,二、如宮底高度在肚臍（孕 20 周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同時， 要及時考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒嗎? 行剖宮產(chǎn)是對胎兒的挽救，但對心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病例的系列報告中，20 個孕婦中有 12 個在剖宮產(chǎn)后立即出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù),57,2020/8/23,三、心肺復(fù)蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面 3 種 情況除外，它們是哪 3 種情況？ 除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒 3 種情況 外，美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南（ACLS) 不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉,58,2020/8/23,59,2020/8/23,四、心臟震擊猝死綜合征的發(fā)生取決于胸部受震擊的位置，震擊到什么位