1、產(chǎn)科病例書寫七大問題 蕪湖市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江飛云,1,分娩是生理現(xiàn)象，但卻是個多變的過程 產(chǎn)科問題往往總是來勢兇猛,危害嚴重 瞬息萬變不是都能預料的 產(chǎn)科處理得好順、健、樂 喜事 產(chǎn)科處理不好傷、殘、死 喪事 產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū) 婦產(chǎn)科醫(yī)師處在醫(yī)療糾紛的前沿,2,一旦治療結果與主觀愿望不符甚至有不良結局時 不理解 鬧糾紛 經(jīng)濟賠償 人身傷害 耗在醫(yī)療糾紛上的人力財力太多太大,3,病 歷的 重 要 性,病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的 文字、符號、圖 表、切片等資料的總和 病歷是醫(yī)務人員對患者進行醫(yī)療處置的依據(jù) 病歷是科研的資料 病歷是法律制裁的依據(jù)之一,4,生理產(chǎn)科病歷,表格式產(chǎn)

2、科入院記錄 仍須寫首次病程記錄 表格式病歷僅在格式上列出具體內容，不能漏項表格式病歷僅在格式上列出具體內容，不能漏項 并非降低書寫質量 由住院醫(yī)生在孕婦入院后24小時內完成 尤其適用于基層醫(yī)療單位,5,醫(yī)院 病室 床號 住院號 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 出生地 職業(yè) 孕 產(chǎn) 入院時期 年 月 日 時 分 病史陳述者 主 訴 現(xiàn)病史 末次月經(jīng) 預產(chǎn)期 早孕反應 胎動 產(chǎn)檢次數(shù) 血壓 胎位、胎心 實驗室檢查 腹陣脹痛 月 日 時 分 陰道見紅 月 日 時 分 陰道流水 月 日 時 分 色 量 大小便及飲食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康狀況 疾病史 預防接種史 手術史 外傷史 食物、藥物過敏

3、史輸血史 時間 醫(yī)院 傳染病史 個人史 吸煙史 飲酒史 毒物及疫水接觸史 放射性物質接觸史 冶游史 其他 月經(jīng)、婚姻史 初潮 歲 間隔天數(shù) 天 行經(jīng)天數(shù) 天 月經(jīng)量 痛經(jīng) 結婚年齡 歲 配偶健康狀況 孕產(chǎn)流存 家族史父母、兄弟、姐妹、健康狀況 家族遺傳傾向疾病,6,體 格 檢 查 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 體重 公斤 身高 米 體位 發(fā)育 面色 營養(yǎng) 神志 瞳孔 對光反射 皮膚鞏膜 氣管 甲狀腺 全身淺表淋巴結 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢 水腫 病理反射 乳房檢查 乳 腺 乳頭 乳 暈 產(chǎn)科檢查 宮高 cm 腹圍 cm 胎先露s 胎方位 入盆 宮縮 胎心 破膜 羊水性狀

4、量 肛查或陰指 宮口容受 開大 cm， 位置（前、中、后） 質地（軟、中、硬） 髂前上棘間徑 cm 髂嵴間徑 cm 骶恥外徑間徑 cm 坐骨結節(jié)間徑 cm 輔助檢查 血細胞分析 尿液分析 生化檢查 心電圖 B超 胎心監(jiān)護 其他 初步診斷: 醫(yī)師簽名： 年 月 日時 分 主治醫(yī)師簽名： 年 月 日時 分,7,產(chǎn)后可填寫表格式 平產(chǎn)產(chǎn)后病程記錄 平產(chǎn)后首次病程記錄 由管床醫(yī)師書寫 內容有：分娩情況、 產(chǎn)時補充診斷等,生理產(chǎn)科,8,病理妊娠及有合并癥、并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦 及婦科病歷，一律寫入院記錄及病程記錄,病理產(chǎn)科及婦科,9,腫塊大小要用cm3表示，不能以實物大小比喻 宮口開大以cm表示，不能用指來描

5、述 宮縮以間歇及持續(xù)時間表示，不能以稀、強 表達 孕中晚期子宮大小用宮高腹圍 cm 表示， 不能以臍上、臍下指來描述,?？魄闆r,10,生理和病理產(chǎn)科都可用 產(chǎn)科出院記錄 凡有特殊情況，應另外 書寫出院記錄,出院記錄,11,如為生理妊娠,則寫: 孕產(chǎn)宮內妊娠周 胎方位 活胎（或臨產(chǎn)） 也可寫: 宮內妊娠周 胎方位 活胎（或臨產(chǎn)） 如有病理狀況如胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血 壓疾病等應以病理狀況為第一診斷 宮內妊娠周 胎方位 活胎（或臨產(chǎn)）為次要診斷,診斷排列順序,12,凡頭位妊娠，臨產(chǎn)后就由助產(chǎn)士繪制產(chǎn)程 圖，醫(yī)師寫病程記錄分析產(chǎn)程,產(chǎn)程圖,13,產(chǎn)程圖,14,那些產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖 ? 產(chǎn)程圖僅

6、限用于 頭位妊娠 ，不論是初產(chǎn)婦還 是經(jīng)產(chǎn)婦 如是多胎妊娠若最低的胎兒是頭位者， 也要上產(chǎn)程圖,問題之一,15,問題之二,什么時候上產(chǎn)程圖 ? 頭位產(chǎn)一旦臨產(chǎn)， 就應上產(chǎn)程圖 無論是陰道分娩還是臨產(chǎn)后改為剖宮產(chǎn)的 都要在產(chǎn)程圖上用紅筆注明殿 于幾點幾分分娩 ( 陰道分娩 ) 幾點幾分剖宮產(chǎn) ( 剖宮產(chǎn)）,16,陰道分娩,剖宮產(chǎn),17,問題之三,誰畫產(chǎn)程圖 ? 產(chǎn)程圖由助產(chǎn)士 繪制，醫(yī)師分析產(chǎn)程圖后， 如有異常應作相應處理，并動態(tài)觀察產(chǎn)程變 化，寫好病程記錄 所見記錄都要及時，不可等分娩已結束，再 補繪產(chǎn)程圖或記錄病誌,18,入產(chǎn)房 宮口開全的產(chǎn)婦要上產(chǎn)程圖嗎 ? 入產(chǎn)房宮口已開全，可不畫產(chǎn)程圖

7、 但要按制度觀察和處理產(chǎn)程，并及時做 好記錄,問題之四,19,在家已臨產(chǎn)的產(chǎn)婦怎樣畫產(chǎn)程圖 ? 在家已臨產(chǎn)，入院時宮口已開大者 產(chǎn)程圖的起點不是入院時，而是從 在家估計臨產(chǎn)的時間計算。并與入院時宮 口大小連接成 線虛線、直線均可,問題之五,20,正確的描繪,錯誤的描繪,21,宮口開全了，怎樣記錄產(chǎn)程? 宮口開全后，助產(chǎn)士另填產(chǎn)程記錄表 每15 記錄 一次胎心、宮縮、羊水及一般情況,問題之六,22,產(chǎn)前產(chǎn)時觀察記錄表,23,產(chǎn)程圖上的記錄有誤，怎么辦 ? 如產(chǎn)程圖上的記錄有誤， 如宮口大小或先露下降，前后有誤 可在病程記錄說明情況,問題之七,不可重新連線,24,宮口大小 前后有誤,25,縮宮素靜

8、滴引產(chǎn)或催產(chǎn) 都需由醫(yī)師開出醫(yī)囑 護士或助產(chǎn)士觀察并 填寫縮宮素滴注記 錄表,縮宮素靜滴,26,陰道分娩-由接生助產(chǎn) 士填寫 臨產(chǎn)后改剖宮產(chǎn)分娩- 由手術醫(yī)師填寫 產(chǎn)后2小時觀察表由接 生助產(chǎn)士填寫,分娩記錄,27,由接生助產(chǎn)士 填寫 新生兒右腳印 產(chǎn)婦右手印,新生兒出生記錄,28,產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書 均由相應資職的醫(yī)師負責簽署,29,二類以上（包括二類）婦產(chǎn)科手術都要有術 前討論 擇期剖宮產(chǎn)寫了手術記錄就不需再填分娩 記錄表，而臨產(chǎn)后的剖宮產(chǎn)除了寫手術記 錄外，還要由手術醫(yī)師填寫分娩記錄表,手術有關規(guī)定,30,產(chǎn)科難產(chǎn)手術（包括產(chǎn)鉗、胎吸、剖宮產(chǎn)） 都要寫手術記錄 人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、穿刺（穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剝離胎 盤、宮腔探查、人工破膜等可不寫手術記錄，但要有包含手術經(jīng)過在內的詳細病程記錄。 由手術醫(yī)師在24小時內完成記錄,手術有關規(guī)定,31,產(chǎn)科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應資 職的醫(yī)師負責簽署 陰道分娩同意書在臨產(chǎn)前由醫(yī)師填寫 產(chǎn)科處理同意