1、1,脊柱側(cè)彎基礎(chǔ)知識,2,查體,1、體格檢查 基本情況、健康狀況、語音語態(tài)、第二 性征、皮膚、 2、軀干 雙肩 、生理曲度、剃刀背畸形、水蛇腰 3、神經(jīng)系統(tǒng) 色素、脂肪瘤、黑痣、皮膚凹陷、毛發(fā)等、 感覺、肌力,3,X線 X線攝片是診斷脊柱側(cè)凸的主要手段，可以確定畸形的類型、病因、部位、嚴(yán)重度和柔軟性。攝片要求在站立位下攝脊柱全長正側(cè)位片，并包括兩側(cè)髂嵴，以反映畸形 的真實情況和軀干的平衡狀態(tài)。,4,全長正側(cè)位 Bending像 CT3維+2維 非典型側(cè)彎MRI 呼吸功能（肺總量和肺活量減少，并與側(cè)凸的嚴(yán)重度相關(guān)，當(dāng)減少到是預(yù)計值的 60時即有意義。但殘氣量是正常的，除非到晚期） 心臟+泌尿彩超

2、,5,診斷,脊柱側(cè)凸的定義,Cobb角為最傾斜的 兩個椎體之間的交角,國際脊柱側(cè)凸學(xué)會(SRS)對脊柱側(cè)凸的定義為：Cobb角測量大于10稱為脊柱側(cè)凸。,6,脊柱側(cè)彎：COBB角測量,頂椎 上胸彎T2-T5 胸彎T6-T11/12 disc 胸腰段T12-L1 腰段L1/2 disc-L5,7,端椎：EV (end vertebrae)側(cè)彎的頭端和尾端傾斜度最大的椎體 中立椎：NV (neutral vertebrae)主彎以下最靠近頭側(cè)的雙側(cè)椎弓根對稱的椎體 穩(wěn)定椎：SV (stable vertebrae) 端椎下最靠近頭側(cè)被CSVL中間穿過的椎體,8,矢狀面平衡,9,冠狀面平衡,CSVL

3、 Center sacral vertical line C7PL C7Plumbline,10,Nash-Moe椎體旋轉(zhuǎn)分級 0級：雙側(cè)椎弓根對稱 1級：凹側(cè)椎弓根在椎體邊緣 2級：凹側(cè)椎弓根將要消失 3級：凹側(cè)椎弓根消失 4級：凸側(cè)椎弓根超過中線,11,鑒別診斷,1、先天性脊柱側(cè)彎 脊椎形成障礙，如半椎體；2、脊椎分節(jié)不良，如單側(cè)未分節(jié)形成骨橋；3、混合型。如常規(guī) X攝片難子鑒別，可用 CT。,12,2神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸： 可分為神經(jīng)性和肌源性兩種，前者包括上運動神經(jīng)元病變的腦癱、脊髓空洞等和下運動神經(jīng)元病變的兒麻等。后者包括肌營養(yǎng)不良，脊髓病性肌萎縮等。這類側(cè)凸的發(fā)病機理是由于神經(jīng)系統(tǒng)和

4、肌肉失去了對脊柱軀干平衡的控制調(diào)節(jié)作用所致，其病因常需仔細的臨床體檢才能發(fā)現(xiàn)，有時需用神經(jīng)一肌電生理甚至神經(jīng)一肌肉活檢才能明確診斷。,13,14,3神經(jīng)纖維瘤病并發(fā)脊柱側(cè)凸： 神經(jīng)纖維瘤病為單一基因病變所致的常染色體遺傳性疾?。ǖ?50的病人來自基因突變），其中有 236的病人伴以脊柱側(cè)凸。當(dāng)臨床符合以下兩個以上的標(biāo)準(zhǔn)時即可診斷。 1、發(fā)育成熟前的病人有直徑 5 mm以上的皮膚咖啡斑6 個以上或在成熟后的病人直徑大于 15mm； 2、二個以上任何形式的神經(jīng)纖維瘤或皮膚叢狀神經(jīng)纖維瘤；3、腋窩或腹股溝部皮膚雀斑化；4、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；5、二個以上鞏膜錯構(gòu)瘤（Lisch 結(jié)節(jié)）；6、骨骼病變，如長骨

5、皮質(zhì)變薄；7、家族史。病人所伴的脊柱側(cè)凸其 X線特征可以類似于特發(fā)性脊柱側(cè)凸，也可表現(xiàn)為“營養(yǎng)不良性”脊柱側(cè)凸，即短節(jié)段的成角型的后突型彎曲，脊椎嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)，椎體凹陷等，這類側(cè)凸持續(xù)進展，治療困難，假關(guān)節(jié)發(fā)生率高。,15,4.間充質(zhì)病變并發(fā)脊柱側(cè)凸： 如馬凡綜合征可以以脊柱側(cè)凸為首診，詳細體檢可以發(fā)現(xiàn)這些病的其他臨床癥狀，如韌帶松弛、雞胸或漏斗胸等,16,特發(fā)性脊柱側(cè)彎 根據(jù)發(fā)病年齡分為嬰兒型（03 歲），幼年型（49 歲）和青少年型（10 歲以后）。有人認為幼年期是生長的非高峰期，較少發(fā)生脊柱側(cè)凸。根據(jù)年齡分類的重要意義之一應(yīng)是該脊柱側(cè)凸造成的胸廓畸形是否引起以后的心肺功能障礙，5 歲以前發(fā)生

6、的脊柱側(cè)凸，隨后常伴心肺器質(zhì)性病變和功能障礙，而 5 歲以后發(fā)病造成的影響在青少年期主要以外觀畸形為主，所以有人把脊柱側(cè)凸分成早發(fā)型（5歲以前）和遲發(fā)型（5 歲以后）。,17,少兒型特發(fā)性脊柱側(cè)彎 JIS 4-9歲 女孩，右側(cè)胸彎（65%）多見 Kahanovitz 提出 35可獲得良好效果 50應(yīng)放棄支具治療,18,青少年型特發(fā)性脊柱側(cè)彎（ AIS ）10-16歲,女性更容易進展 20女性：男性=5:1 如果成人Cobb角40，一般可能每年會有1-2的速度進展。 Cobb 30的彎曲在骨骼成熟后幾乎不再進展 Cobb50必須手術(shù),19,根據(jù)主彎的位置 1、單個主胸彎，最為常見。頂椎在 T8

7、或 T9，常包括 67 脊椎，一般為右側(cè)彎。 2、胸腰彎。頂椎常為 T11或 T12, 由于可引起明顯的軀干側(cè)傾而外觀畸形嚴(yán)重。有時，一個 40度的胸腰椎側(cè)凸造成的畸形明顯重于一個 60 度的胸腰雙主彎。,20,3、單個主腰彎。頂椎常為 L1 或 L2，由于側(cè)凸位置低，正常腰椎又是前突，因而有時即使脊椎旋轉(zhuǎn)很明顯，但外觀畸形輕，早期不易被發(fā)現(xiàn)。 4、雙主彎:胸椎常為右彎，腰椎常為左彎。兩個彎曲的度數(shù)，旋轉(zhuǎn)，與中線的距離常相似，但腰彎的柔軟性常大于胸彎。由于軀干平衡好，雙肩 等高，穿衣后即使度數(shù)很大，外觀畸形也可以不明顯，,21,雙胸彎：不常見。在胸椎出現(xiàn)兩個方向相反的彎曲，通常為上胸椎左彎，呈

8、后突型，下胸椎右彎，呈前突型。,22,特發(fā)性脊柱側(cè)凸King-Moe分型,胸彎型 I型 腰椎原發(fā)，胸椎代償 II型 胸椎原發(fā)，腰椎代償 III型 胸椎側(cè)彎，腰彎為功能性 IV型 長胸彎，頂椎位于T10，L4向彎內(nèi)傾斜 V型 雙胸彎，T2-T5向反方向旋轉(zhuǎn) 側(cè)彎不能完全矯正 雙主彎型 胸彎與腰彎同時存在 腰彎具有相似的結(jié)構(gòu)性彎曲 腰彎型 頂椎位于腰椎 胸腰段彎型 頂椎位于胸腰段結(jié)合處,23,24,早在1999年Lenke. LG根據(jù)腰彎頂椎與CSVL關(guān)系對腰彎進行修正。 2001年Lenke.LG等在骨關(guān)節(jié)外科雜志發(fā)表了Adolescent idiopathic scoliosis: a new

9、 classification to determine extent of spinal arthrodesis公布了Lenke分型,Lenke分型,25,Lenke分型：結(jié)構(gòu)彎和非結(jié)構(gòu)彎,站立位正位COBB： 25 Side Bending COBB： 25 PT Kyphosis 20 TL Kyphosis 20 主彎：最大的彎，通常結(jié)構(gòu)性彎 次彎：其它彎，可以結(jié)構(gòu)彎或非結(jié)構(gòu)彎,26,Lenke 分型,27,Lenke分型：修正1：ABC,CSVL 腰彎頂椎 凹側(cè)椎弓根內(nèi)緣到椎體外緣,28,Lenke分型：修正2：矢狀面-N+,胸椎矢狀面后凸角度（T5-T12） - （Hypo） 40

10、,29,Lenke分型：修正2：矢狀面-N+,+50,+25,-4,30,NEW CLASSIFICATION SYSTEM OF AIS,Curve Type (1-6) + Lumbar Spine Modifier (A, B, or C) + Sagittal Thoracic Modifier (-, N, or +) = Curve Classification (e.g. 1B+),3 COMPONENTS:,31,治療,（一）支具治療的適應(yīng)征 支具治療僅對骨骼生長尚未停止的病人有效。對于生長潛能不足，如 Risser4或月經(jīng)己超過一年的病人，支具通常已無明顯效果，所以對發(fā)育未成

11、熟的病人特別是 Risser2 和月經(jīng)未開始的病人，如初診時 Cobb 角已達 30 度，支架治療應(yīng)立刻開始。對于 2030度的病人，如果證明有 5 度的進展，也應(yīng)支具治療。如初診小于 20 度，可僅作隨訪。相反，對于初診時外觀畸形己經(jīng)非常嚴(yán)重又有高度進展危險的病人，支具治療效果很差，應(yīng)考慮手術(shù)。需要注意的是伴胸椎明顯前突的病人，支具雖可控制側(cè)凸進展，但會加重前凸。,32,二）支具的類型 1、Milwaukee 支具：主要適用于胸椎側(cè)凸，特別是胸廓尚未發(fā)育好的病人，該支具的優(yōu)點為它是目前臨床證明較為有效的支具，并對胸廓、乳房的發(fā)育干擾小，能有效維持軀干平衡。 缺點是由于頸圈使支具外觀難于接受。 2、波士頓支架：適用于頂椎在 T10 以下的脊柱側(cè)凸，該支架優(yōu)點是臂下佩帶，外觀易于接受，缺點是屬全接觸型支架（即通過被動糾正），因而不舒適，較難忍受。,33,二、手術(shù)治療的適應(yīng)征 （一）支具治療不能控制畸形進展，即使骨齡很低。 （二）Risser