1、核心條款的檢查,贛州市人民醫(yī)院脊柱外科,等級醫(yī)院評審細(xì)則解讀,達(dá)標(biāo)要求,核心條款的分布,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 4款, 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及 支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工 作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（） 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng) 急管理工作（） 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件 及應(yīng)對策略。（） 編制各類應(yīng)急預(yù)案（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備,第二章 醫(yī)院服務(wù) 5款, 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重

2、癥患者（） 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒 中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù) 流程與規(guī)范（）評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和 醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 人員履行告知義務(wù)。（）評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備, 貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù) 責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受處理患者和醫(yī)務(wù)人 員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。 （） 妥善處理醫(yī)療糾紛（）,第三章 患者安全 4款, 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 在

3、診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、 性別兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正 確的操作。() 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 有手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷制度與工作 流程。(),第四章 質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn) 27款, 實(shí)行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度（） 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理（） 評

4、審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求(） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄(）, 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和 控制體系。（） 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（） 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和

5、會診的相關(guān)制度。其 他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急 診會診（） 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合重癥醫(yī) 學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。（） 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè) 與管理指南（試行）的基本要求。（）, 抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對 抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施（） 根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床 應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并 檢查落實(shí)情況（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 落實(shí)各

6、類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥 物的有關(guān)規(guī)定。（） 加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（) 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害 事件調(diào)查、處理程序（） 有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí) 行（）, 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度（） 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流 程。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)

7、備 有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄 （） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸 道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮 膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（）, 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與 改進(jìn)（） 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（） 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10 與手術(shù)操作分類 9-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）

8、 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 2款, 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（） 實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù) 理服務(wù)（）,第六章 醫(yī)院管理 6款, 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架 內(nèi)開展診療活動。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè) 地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、 對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級 醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)（） 6

9、.2.1.2 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額 資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并 按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督（）, 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降 低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 消防安全管理。（） 評審要點(diǎn)及方法 資料準(zhǔn)備 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀 態(tài)。（）,,,,,,,,,4.5

10、.7.5,,,,,,,,,,,,,,,,, 資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 1.安全知識和應(yīng)急技能的培訓(xùn)及考核計(jì)劃 2.各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案 3.應(yīng)急演練實(shí)施方案,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 1.急性創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程與診療管理（包括但不限于緊急會診、優(yōu)先入院搶救、接轉(zhuǎn)診等）規(guī)范。,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 1.保障患者合法

11、權(quán)益的制度。 2.患者知情同意告知制度。 3.入院告知書，各種操作知情同意書，簽字。,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 患者身份確認(rèn)制度，身份確認(rèn)流程 患者身份識別制度和程序的方法 查對制度與流程培訓(xùn)資料，全員知曉。 【B】項(xiàng)： 查對制度 查對制度監(jiān)管總結(jié)與改進(jìn)，醫(yī)務(wù)處身份識別檢查表 【A】項(xiàng)： 查對制度持續(xù)改進(jìn)督查記錄表,資料準(zhǔn)備,1.全員知曉“手術(shù)安全核查”三步驟； 2.手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)部位標(biāo)識制度 3.制度與流程培訓(xùn)資料,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 危急值報告與接收制度與流程。 危機(jī)值的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。 危急值登記本,資料準(zhǔn)備,全

12、員知曉不良事件報告制度與流程 不良事件上報系統(tǒng)http：/1,賬號：工號，密碼：000000,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 科室平均住院日、人均住院費(fèi)用考核指標(biāo)表，分析。 縮短平均住院日管理措施。 科室開展臨床路徑病種目錄。 【B】項(xiàng)： 主管部門檢查反饋持續(xù)改進(jìn)記錄單。 【A】項(xiàng)： 平均住院日績效考核。,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 有住院時間超過30天的患者管理與評價制度。 住院時間超過30天的患者登記表。 住院30天以上患者討論制度。 主管部門醫(yī)務(wù)處對住院患者超30天監(jiān)管記錄。 【B】項(xiàng)： 影響患者平均住院日問題調(diào)研報告。 主管部門醫(yī)務(wù)處對住院患者超30天

13、監(jiān)管記錄。 【A】項(xiàng)： 平均住院日績效考核。 影響患者平均住院日問題調(diào)研報告。,資料準(zhǔn)備,1.手術(shù)質(zhì)量安全管理指標(biāo)：（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)（3）手術(shù)后感染例數(shù)（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用，科室建立數(shù)據(jù)庫； 定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，改進(jìn)。,資料準(zhǔn)備,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程 對“非計(jì)劃再次手術(shù)”病例進(jìn)行登記，病歷考核； 知曉相關(guān)制度流程,資料準(zhǔn)備,知曉會診制度、危重病人搶救制度；,資料準(zhǔn)備,“抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)施細(xì)則”、“抗菌藥物分級管理制度”、“圍手術(shù)期預(yù)防

14、用藥管理規(guī)定”的培訓(xùn)，知曉；,資料準(zhǔn)備,對嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)進(jìn)行登記，上報； 有藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施，處理流程；,資料準(zhǔn)備,1.血標(biāo)本采集流程； 2.輸血前查對制度； 3.輸血流程、制度培訓(xùn)資料；,資料準(zhǔn)備,有輸血全過程血液管理制度； 科室成立輸血管理小組； 輸血病程記錄,資料準(zhǔn)備,輸血不良反應(yīng)的處理流程及培訓(xùn)； 輸血不良反應(yīng)登記；,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 醫(yī)院感染管理制度 手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制措施 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染制度及措施 預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染措施 【B】項(xiàng)： 科室根據(jù)風(fēng)險評估、監(jiān)測計(jì)劃、防控措施等進(jìn)行自查及整改記錄。,資料準(zhǔn)備,【C】項(xiàng)： 多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn) 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制落實(shí)措施 預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度 【B】