1、,神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展及未來(lái),1,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)（NICU）的最早記載,1922年,美國(guó)巴爾的摩John Hopkins 醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生Walter Dandy 專(zhuān)門(mén)調(diào)配了3張監(jiān)護(hù)病床用于照顧重癥神經(jīng)外科患者。,The Early Days of the Neurosciences Intensive Care Unit, Mayo Clin roc.2011,86(9):903-,1951年，美國(guó)波士頓的Peter Brigham醫(yī)院的神外醫(yī)生Harken及護(hù)士Heideman 籌劃組建了首個(gè)雛形的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室。,2,神經(jīng)醫(yī)學(xué)與重癥醫(yī)學(xué)的深刻淵源,The Early Days of the

2、 Neurosciences Intensive Care Unit, Mayo Clin roc.2011,86(9):903-,906,3,重癥醫(yī)學(xué)統(tǒng)領(lǐng)下的分支學(xué)科迅速發(fā)展,Critical Care Medicine,MICU,4,NICU專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立,1958年， Mayo Clinic 圣瑪麗醫(yī)院（Saint Marys Hospital）神經(jīng)及神經(jīng)外科護(hù)士 Sr Klein認(rèn)識(shí)到越來(lái)越多的神經(jīng)重癥患者需要持續(xù)監(jiān)測(cè)和專(zhuān)科護(hù)理，積極倡導(dǎo)并組織有專(zhuān)門(mén)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的NICU。病房位于Mayo Clinic 的Domitilla病房大樓的二層。,Mayo Clinic Progress,5

3、,Sr Klein 對(duì)現(xiàn)代神經(jīng)重癥的貢獻(xiàn), 1950年，Klein自圣瑪麗醫(yī)院的護(hù)士學(xué)校畢業(yè), 1955年, Klein 認(rèn)識(shí)到重型腦創(chuàng)傷患者以及開(kāi) 顱術(shù)后的患者亟需進(jìn)行完善的神經(jīng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理, 1958年，Klein倡議并具體組織成立了神經(jīng)重癥 監(jiān)護(hù)室。,Mayo Clinic Progress,6,Sr Amadeus Klein.,Mayo Clinic Progress,7,圣瑪麗 醫(yī)院 的NICU中心護(hù)士工作站及玻璃配置、透視狀態(tài)下的隔離監(jiān)護(hù) 病房,8,Mayo Clinic NICU的意義, 圣瑪麗醫(yī)院的NICU在美國(guó)神經(jīng)重癥發(fā)展史上有 重要地位, 作為開(kāi)放式的監(jiān)護(hù)單元主要服務(wù)于神經(jīng)

4、外科患 者，因此也是現(xiàn)代神經(jīng)外科的第一個(gè)比較規(guī)范 的專(zhuān)科監(jiān)護(hù)病房, 當(dāng)時(shí)已開(kāi)始利用搖床和胸部呼吸器等提供康復(fù) 治療，低溫冰毯的應(yīng)用也成為常規(guī),9,NICU專(zhuān)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建立,Ropper AHNeurologicaI intensiVe careAnn Neurol，1992，32：564569, 1977年MGH神內(nèi)醫(yī)生Ropper、神外醫(yī)生Zervas 和神經(jīng)麻醉醫(yī)生Kennedy聯(lián)合建立了有神經(jīng)重 癥專(zhuān)科醫(yī)生直接參與的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房, 1978年，俄亥俄的克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心組織了首 次神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)的課程班。, 目前，美國(guó)近百所醫(yī)學(xué)院校建立了獨(dú)立的10 20床位的NICU，多數(shù)中心具備培養(yǎng)

5、神經(jīng)重癥臨 床研究員(clinical fellow)的能力和資質(zhì)。,10,其他國(guó)家的NICU的發(fā)展,Performing your original search, early neuro ICU, Rinsho Shinkeigaku.2003 Nov;43(11):793-5., 2000年前后，日本也越來(lái)越認(rèn)識(shí)到NICU的重要 性并相繼建立獨(dú)立的NICU, 2000后德國(guó)將神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)發(fā)展為相對(duì)成熟的 神經(jīng)科學(xué)亞專(zhuān)業(yè), 2003年，神經(jīng)重癥醫(yī)師在美國(guó)成立了神經(jīng)重癥 學(xué)會(huì)并創(chuàng)辦了學(xué)會(huì)專(zhuān)刊神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)雜志,11,NICU發(fā)展初期人員的配置, 初期各個(gè)單元僅有12名神經(jīng)重癥醫(yī)師進(jìn)行 專(zhuān)職醫(yī)療

6、工作， 不能進(jìn)行全職的輪換值班, 神經(jīng)重癥醫(yī)生與神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生共同管理 患者, NICU專(zhuān)科護(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展早于醫(yī)療隊(duì)伍的 建設(shè),12,美國(guó)現(xiàn)代NICU的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生Neurointensivists,神經(jīng)外科醫(yī)生Neurosurgeons,血管內(nèi)介入治療醫(yī)生IE Physicians,專(zhuān)科護(hù)理人員Nurses,實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)及臨床研究員Housestaff,NICU,社會(huì)工作者Social Workers,專(zhuān)業(yè)化技師（TCD師、腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)員、 化驗(yàn)分析師、康復(fù)師、呼吸機(jī)治療人員）,NICU藥師pharmacists,13,美國(guó)現(xiàn)代NICU的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),14,國(guó)外NICU的

7、分類(lèi)模式,根據(jù)專(zhuān)科化特點(diǎn)，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房可分為 開(kāi)放型 封閉型 混合型,15,各種NICU模式的優(yōu)缺點(diǎn),16,國(guó)外NICU收治患者的主要對(duì)象,腦腫瘤及其他神外科術(shù)后病人 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 缺血性卒中 顱腦外傷 神經(jīng)介入 硬膜下血腫 癲癇持續(xù)狀態(tài) 腦膜炎腦炎腦膿腫 重癥肌無(wú)力 格林巴利綜合征,17,規(guī)范化的神經(jīng)重癥管理可提高患者預(yù)后Neuro ICU vs General ICU,Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate aft

8、er intracerebral hemorrhage. (Crit Care Med 2001; 29:635640,18,重癥醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展,1984年，國(guó)外學(xué)習(xí)3年后歸國(guó)的陳德昌教授在北京協(xié)和醫(yī)院，按國(guó)際先進(jìn)模式，建立了國(guó)內(nèi)第一個(gè)獨(dú)立的綜合性ICU，揭開(kāi)了中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的序幕，陳德昌教授、劉大為教授等為我國(guó)外科重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基石 2008年, 在首任主委劉大為教授的領(lǐng)導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)取得了國(guó)家二級(jí)學(xué)科的編號(hào),陳德昌，中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的春天到來(lái)了，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 2009，21（8）：449-450.,19,神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)在中國(guó)的發(fā)展,1986年解放軍總醫(yī)院建立神經(jīng)外

9、科重癥監(jiān)護(hù)室 20世紀(jì)90年代后，北京、天津、上海、成都等城市的神經(jīng)外科中心相繼建立了神經(jīng)重癥病房、神經(jīng)外科顱腦創(chuàng)傷中心、神經(jīng)外科急救中心、神經(jīng)外科ICU等,20,國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)管理的現(xiàn)狀,普通神經(jīng)外科病房管理 開(kāi)放型NICU管理（僅有專(zhuān)門(mén)的NICU護(hù)理隊(duì)伍,無(wú)專(zhuān)科NICU醫(yī)生） 封閉型綜合外科ICU管理（缺少神經(jīng)專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)） 混合型神外醫(yī)生與ICU共管理（低效、缺乏應(yīng)急處理的條件） 專(zhuān)職NICU醫(yī)生負(fù)責(zé)的NICU團(tuán)隊(duì)管理（尚不完善）,21,中國(guó)NICU取得成績(jī),重癥理念逐漸更新和加強(qiáng) 與國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展協(xié)調(diào)的硬件設(shè)備逐步完善 國(guó)內(nèi)外專(zhuān)科交流及多學(xué)科協(xié)作逐步加強(qiáng) 逐漸推廣的低溫治療、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

10、技術(shù)、腦代謝及腦血流監(jiān)測(cè)取得成績(jī),22,與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距,專(zhuān)科隊(duì)伍建設(shè)滯后，缺乏專(zhuān)業(yè)人才 重癥醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的理念不夠深入，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的思路缺乏更新 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的硬件設(shè)備與國(guó)外存在較大差距 神經(jīng)重癥臨床科研薄弱,23,“如果對(duì)病理生理學(xué)知之很少，或者不感興趣，只能是一位手術(shù)匠，不是外科醫(yī)師” -曾憲九教授,24,建立NICU對(duì)神經(jīng)外科的重要意義, 顯著提高神經(jīng)急重癥的搶救水平，降低病死率, 是培養(yǎng)高級(jí)神經(jīng)急重癥專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員的基地, 有助于建立神經(jīng)外科重癥患者的診治規(guī)范,25,NICU 單元的建設(shè)和配置,環(huán)境 清潔 安靜 便利 床位 15m2/床 床間距1.5m 人員 醫(yī)師與病人1：1，護(hù)士與病

11、人3：1 基本設(shè)備 監(jiān)護(hù)儀、ICP監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)、除顫器、反搏循環(huán) 輔助器、氣管切開(kāi)包、深靜脈置管包等 其它設(shè)備 腦電和誘發(fā)電位、TCD、亞低溫設(shè)備、移動(dòng)CT等,26,中國(guó)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之一, 建立神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)與治療的 專(zhuān)科隊(duì)伍，包括專(zhuān)科的 醫(yī)療和護(hù) 理隊(duì)伍,專(zhuān)科隊(duì)伍要掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理 論和技能，更要掌握神經(jīng)外科專(zhuān) 科的知識(shí)和技能,27,中國(guó)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之二,完善NICU的硬件建設(shè)，既要保障系統(tǒng)監(jiān)護(hù)和 治療，更要保障專(zhuān)科監(jiān)護(hù)和治療（顱內(nèi)壓、腦 代謝、腦血流動(dòng)力學(xué)以及腦復(fù)蘇等）,28,中國(guó)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之三,加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作。神經(jīng)重癥患者尤其是復(fù)雜重 癥患者涉及多系統(tǒng)、多專(zhuān)業(yè)的治療和救治，只 有綜合神經(jīng)內(nèi)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急救醫(yī)學(xué)以 及其他各相關(guān)科室的力量才能使學(xué)科發(fā)展向高 層次、高水平發(fā)展。,29,中國(guó)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展方向之四,制定NICU診治規(guī)范,病情監(jiān)測(cè)管理 血流動(dòng)力學(xué)管理 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理 氣道和呼吸機(jī)管理 體液管理 鎮(zhèn)靜和疼痛管理 營(yíng)養(yǎng)管理 并發(fā)癥處理 心理護(hù)理,30,中國(guó)神經(jīng)外科重癥監(jiān)測(cè)發(fā)展方向之五,多參數(shù)信息化處理 計(jì)算機(jī)信息處理能