1、指導(dǎo)老師：許華,鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù),1,鎖骨,呈“”形彎曲，架于胸廓前上方。內(nèi)側(cè)端粗大，為胸骨端，有關(guān)節(jié)面與胸骨柄相關(guān)節(jié)。外側(cè)端扁平，為肩鋒端有小關(guān)節(jié)面與肩胛骨肩峰相關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)2/3凸向前，呈三棱棒形；外側(cè)1/3凸向后，呈扁平形，二者之間交界處較薄弱，鎖骨骨折多發(fā)生在此處。,2,適應(yīng)證 ： 1.手法復(fù)位失敗合并有血管、神經(jīng)受壓 2.鎖骨外側(cè)端新鮮或陳舊性粉碎骨折及陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位者。 術(shù)前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備不同螺針數(shù)枚，不同型號(hào)鋼板數(shù)枚。 麻醉 臂叢麻醉。,3,體位 仰臥位，患側(cè)肩部墊一薄枕。,4,手術(shù)步驟1.切口：以骨折為中心，在鎖骨前上緣作橫切口（圖1）,5,2.沿皮膚切口切開(kāi)皮下組織及頸闊肌。

2、3.平行于鎖骨切開(kāi)骨膜，將胸鎖乳突肌的鎖骨頭及斜方肌由鎖骨上緣作骨膜下剝離，再沿其下緣剝離胸大肌及三角肌，即可顯露骨折端（圖2）。,6,4.牽開(kāi)骨折端，探查鎖骨下血管、神經(jīng)壓迫及損傷情況，如有壓迫給予解除，如有血管、神經(jīng)損傷作修補(bǔ)縫合。游離外側(cè)骨折端后，用2枚克氏針逆行交叉鉆出肩峰（圖3），復(fù)位后再將此2枚克氏針由外向內(nèi)順行鉆入內(nèi)側(cè)骨折段（圖4、圖5）。,7,8,5.用鋼板固定時(shí)，在骨折復(fù)位后，依鎖骨的外形將選擇好的四孔鋼板折彎，使其跨越骨折線并置于鎖骨的前側(cè)。用擋板或骨膜剝離器保護(hù)好鎖骨下血管、神經(jīng)及胸膜頂。用持骨器固定后，用手搖鉆鉆孔，螺釘固定。螺釘長(zhǎng)度以穿過(guò)骨皮質(zhì)為易，不可過(guò)長(zhǎng)（圖6）。

3、,9,10,右鎖骨骨折護(hù)理查房,文稿二,11,一.一般資料： 患者骨科4床唐持躍 男 55歲 住醫(yī)號(hào)0162142 患者因不慎致左肩疼痛5小時(shí)入院，入院查體： T.36.5攝氏度，P.65次/分Bp.120/70mmHg,R.20 /分；神智清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸軟，右鎖骨中段腫脹壓痛（+），骨擦音（+），右肩部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（+）， X 線、CT示：左鎖骨骨折 。其它（-). 初步診斷:1右鎖骨骨折。術(shù)前積極準(zhǔn)備,于2016.11.17.20時(shí)00分在臂叢阻滯麻醉下行左鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù), 手術(shù)順利,于22點(diǎn)36分安全護(hù)送至病房。,12,二.此手術(shù)患者可能存在的護(hù)理問(wèn)題：,13,p.

4、焦慮 恐懼-與擔(dān)心麻醉意外,手術(shù)結(jié)果,疾病可能致殘等有關(guān)I.針對(duì)焦慮恐懼-做好患者的心理護(hù)理解釋說(shuō)明手術(shù)治療的意義,介紹成項(xiàng)的病例,增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)信心.O(11月17日）增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)信心.,14,P疼痛-與患者本身疾病及術(shù)中麻醉阻滯不全有關(guān)。I針對(duì)疼痛-熱情接待病人,搬運(yùn)病人時(shí)注意嗑碰觸患者骨折部位,做到輕而穩(wěn). 配合麻醉師迅速麻醉O患者相對(duì)舒適感覺(jué)下完成手術(shù),15,P.皮膚完整性受損的可能-與手術(shù)體位（頸仰臥位），搬運(yùn)不當(dāng)及電刀不當(dāng)有關(guān)。 I.針對(duì)有皮膚完整性受損的可能-正確搬運(yùn)病人，擺放好體位，使用好保護(hù)墊及約束帶，注意使用電刀，保持手術(shù)單整潔干燥。O.（11月17）電刀負(fù)極板粘貼部位

5、皮膚正常,16,P體溫過(guò)低的可能-患者切口暴露，輸液溫度及室溫調(diào)節(jié)有關(guān)。I.針對(duì)有體溫過(guò)低的可能-適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，為患者保暖，必要時(shí)給輸液加溫。O.（11月18）患者體溫正常,17,P.有呼吸阻塞的可能-與切口距口鼻近，鋪無(wú)菌巾及術(shù)者操作有關(guān)。I.呼吸受限的可能-正確使用床頭架；鋪無(wú)菌巾時(shí)注意勿蓋住患者口鼻；提醒術(shù)者操作時(shí)，手及手臂時(shí)勿壓患者呼吸道。O.（11月17日）患者無(wú)胸悶、氣促發(fā)生，呼吸道通暢。,18,P有感染的可能-與術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)，手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體抵抗力下降，抗生素適用不當(dāng)有關(guān)。I 針對(duì)有感染的可能-術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理使用抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持治療（術(shù)前、術(shù)后）。O（11月18日）無(wú)感

6、染發(fā)，患者體溫正常。,19,P.術(shù)中出血的可能-與切口暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，止血不及時(shí)有關(guān)I. 針對(duì)術(shù)中出血-迅速準(zhǔn)確傳遞器械；連接好電刀及正確調(diào)整好參數(shù)。O.（11月19日）患者切口干燥無(wú)滲血。,20,三.護(hù)理目標(biāo).,1.安全無(wú)意外。 2.心理護(hù)理到位。 3.生命體征平穩(wěn)。 4.無(wú)皮膚受損。 5.無(wú)體溫過(guò)低。 6.安全護(hù)送患者 回病房。,21,手術(shù)中護(hù)理注意事項(xiàng),術(shù)中應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)切口措施 呼吸受限的可能-正確使用床頭架；鋪無(wú)菌巾時(shí)注意勿蓋住患者口鼻；提醒術(shù)者操作時(shí)，手及手臂時(shí)勿壓患者呼吸道。 針對(duì)有皮膚完整性受損的可能-正確搬運(yùn)病人，擺放好體位，使用好保護(hù)墊及約束帶，注意使用電刀，保持手術(shù)單整潔

7、干燥 術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作和監(jiān)督，避免感染,22,術(shù)后回訪,1.術(shù)后切口輔料干燥。 2.精神狀態(tài)佳，肢體功能正常 3.患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理服務(wù)很滿意,23,討論,主持人發(fā)言：本次查房的課題是“鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理查房”，術(shù)前積極完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括：查看病例，了解病情，與病房護(hù)士醫(yī)生溝通，并且共同商討手術(shù)及麻醉，保證了手術(shù)的順利，以及做好病人的心理護(hù)理，對(duì)手術(shù)沖滿信心。,24,討論,護(hù)士呂婕：患者X線顯示右鎖骨骨折，積極做好宣教，完善手術(shù)前檢查，無(wú)陽(yáng)性體征，可以手術(shù)治療。,25,討論,護(hù)士呂捷：手術(shù)衣已發(fā)，并已宣教手術(shù)前注意事項(xiàng)，病人詢問(wèn)了麻醉的方式及手術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)。,26,討論,護(hù)士曹慧娟：與患者及家屬溝通，告知術(shù)前禁食水，如何配合麻醉及手術(shù)體位的擺放，患者及家屬一