1、壓瘡的分類(lèi)、測(cè)量、評(píng)估與記錄,壓瘡的定義,皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部損傷 常發(fā)生在骨隆突處 很多與壓瘡有關(guān)的因素或混合因素的重要性依然有待說(shuō)明,壓瘡評(píng)估的目的,獲取傷口的基本資料 制定治療和護(hù)理計(jì)劃 評(píng)估治療/護(hù)理的效果 促進(jìn)溝通、促進(jìn)連續(xù)護(hù)理 判斷治療費(fèi)用和愈合時(shí)間,完整的傷口評(píng)估,全身一般狀況的評(píng)估 全身系統(tǒng)性因素的評(píng)估 傷口局部性因素的評(píng)估 心理、社會(huì)環(huán)境的評(píng)估,完整的傷口評(píng)估,全身一般狀況的評(píng)估: 性別、年齡、生命體征、發(fā)育體型 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情 體位、步態(tài),國(guó)際常用的傷口分類(lèi),按顔色（紅、黃、黑）分類(lèi) 按壓瘡分期分類(lèi) 按組織受損程度

2、分類(lèi)： 分為部分皮層和全皮層傷口,壓瘡分期,第一期：淤血紅潤(rùn)期 皮膚然完整，但出現(xiàn)不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突處，該部分軟組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較較熱或冷 第一期損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn),壓瘡分期,第二期:炎性浸潤(rùn)期 表皮及部分真皮組織缺失 表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底開(kāi)放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或己破潰的含血清的水泡 有光澤或干涸的淺層潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷 區(qū)別：皮膚撕裂、膠布撕傷、會(huì)陰皮炎區(qū)別,壓瘡分期,第三期:淺度潰瘍期 全皮層缺失，可見(jiàn)皮下脂肪組織，但未達(dá)骨、肌腱或肌肉 可能有腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度 也許存在潛行,壓瘡分期,第四期：壞死潰

3、瘍期 全皮層缺失，暴露肌腱、肌肉或骨頭 常有潛行和竇道存在 深度因解剖部位不同而不同 愈合后的疤痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%,壓瘡分期?,無(wú)法界定： 全皮層缺失、但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍的底部,以傷口基底顔色分類(lèi)：紅色傷口,炎癥期、增生期或成熟期 暗紅淺紅深紅 提示：健康肉芽組織， 牛肉紅，閃亮，有堅(jiān)實(shí) 的圓卵石樣的外觀,以傷口基底顔色分類(lèi)：黃色傷口,存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌 常以塊狀形式存在 最常在慢性傷口中看到 黃色白色外觀、干 的濕的、纖維狀 無(wú)活性的組織,以傷口基底顔色分類(lèi)：黑色傷口,傷口內(nèi)有缺乏血流造成的壞死組織 伴

4、有軟或埂的結(jié)痂棕灰黑色 焦痂：黑色壞死組織、 表面干燥、皮革樣堅(jiān) 韌的結(jié)痂,按組織受損主、程度分類(lèi)：分為部分皮層和全皮層傷口,適合所有傷口分類(lèi) 常用于燒傷傷口 局限：沒(méi)有清楚表達(dá)傷口深度、 傷口表面輪廓和傷口基底周?chē)つw情況,部分皮層受損的傷口,表皮或部分真皮 受損，未穿透到 真皮層,通過(guò)表皮再生而 愈合，也就是上 皮化的過(guò)程,全部分皮層受損的傷口,皮膚表皮或真皮受損并深及皮下脂肪筋膜、肌肉或骨頭,通過(guò)肉芽生長(zhǎng)、回縮、上皮形成而愈 合,傷口測(cè)量,測(cè)量頻率由傷口的類(lèi)型決定 慢性傷口評(píng)估1次/1-2周 急性傷口評(píng)估1次/2-4小時(shí)或每次換敷料時(shí) 傷口的大?。洪L(zhǎng)*寬 = CM 測(cè)最長(zhǎng)和最寬 不規(guī)則需

5、多樣測(cè)量,頭 長(zhǎng),寬,腳,用頭部或者時(shí)鐘12 點(diǎn)做參考點(diǎn) 用箭頭顯示身體傷 口位置相關(guān)方向 畫(huà)圖說(shuō)明,傷口基底的組織類(lèi)型,有活力的組織包括： 肉芽組織、無(wú)顆粒的肉芽組織、上皮組織、 皮下組織及肌肉 無(wú)活力的組織包括: 黃色腐肉、黑色壞死,上皮組織,傷口愈合的末段， 常在傷口的邊沿爬向傷口的中央 從不同的方向上移行的上皮細(xì)胞相遇 為粉紅色或粉紫色,肉芽組織,構(gòu)成：新生血管、結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞、炎癥細(xì)胞 顔色：深粉色或紅色、 健康肉芽組織：閃亮、堅(jiān)實(shí)的圓卵石樣的外觀 易脆的肉芽組織：易碎的、容易出血、膠凝狀的特征蒼白的肉芽組織,傷口肉芽過(guò)長(zhǎng),肉芽過(guò)長(zhǎng) 肉芽高出皮膚水平 抑制上皮的移行： 用FOA

6、M（泡沫敷料） 或硝酸銀棒燒灼,無(wú)肉芽組織生長(zhǎng),清潔但無(wú)肉芽形成 清創(chuàng)完成 但肉芽組織生長(zhǎng)還沒(méi)有開(kāi)始 蒼白、粉紫色、紅色 光滑、有光澤,不同基底組織類(lèi)型的記錄,記錄組織類(lèi)型、粘附性、分比 顏色：用1/4、2/4、3/4、4/4 或100% 75% 50% 25% 描述 腫脹？結(jié)痂、異物？干燥？過(guò)濕？ 受摩擦力、剪力、壓力影響？,傷口感染的癥狀與體征,傷口基底的外觀肉芽易破碎和流血 數(shù)周傷口保持同樣大小或生長(zhǎng)緩慢或傷口變大 傷口惡臭 短期滲液增加 傷口有大量的病原微生物生長(zhǎng) 傷口周?chē)l(fā)熱 疼痛或敏感 糖尿病患者突然血糖含量升高,疼痛,全身或局部傷口疼痛 休息時(shí)痛或更換敷料時(shí)痛或周?chē)|痛 慢性傷口有一定程度疼痛 疼