1、病毒性心肌炎,viral myocarditis,病毒性心肌炎,掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷 熟悉：病毒性心肌炎的防治原則 了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制,教學(xué)要求,分類：,定義：是指心肌的局限性或彌漫性病變，可累計心肌細(xì)胞及其組織間隙。,病毒性心肌炎,范圍,局灶性,彌漫性,病程,急性,亞急性,慢性,病因 感染性： 過敏性：如風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱、及系統(tǒng) 性紅斑狼瘡）等。 理化因素：某些有毒藥物及某些化學(xué)品 如鉛、汞等中毒。,病毒性心肌炎,各種病毒都可引起心肌炎,感染 營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠 勞累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,病因：,各種病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎 發(fā)病

2、機(jī)制,致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：直接損傷：病毒病毒血癥侵入心肌病毒復(fù)制（受染后67天）心肌受損（病毒感染階段） 第二階段：免疫損傷：病毒病毒血癥T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物損傷心肌（自身免疫反應(yīng)階段） 第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）,病毒性心肌炎 病 理,缺乏特異性 實質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變 病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣） 典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤 急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹 心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變 慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,

3、組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞浸潤等,病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn),病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。 心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。 癥狀差異大，輕者無，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性,病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn),體征 1.可無或僅有心動過速 2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。 3.心濁音界擴(kuò)大 4.心律失常體征 3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸

4、靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大 4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn),病毒性心肌炎 臨床分型,亞臨床型：無自覺癥狀，ECG：ST-T改變或早搏。 輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適， ECG： ST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無心臟擴(kuò)大、心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。 隱匿進(jìn)展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。 急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。 猝死型：常在運(yùn)動中猝死。,病毒性心肌炎,實驗室檢查,心肌標(biāo)志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnT、TnI較敏感 血液一般檢查：外周血WBC血沉 CRP,病毒性心

5、肌炎 病毒學(xué)檢查,血清學(xué)檢查 1.柯薩奇病毒IgM抗體陽性 2.腸道病毒RNA-PCR檢測 3.病毒中和抗體3周內(nèi)4倍以上增高 心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動性心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤伴心肌細(xì)胞壞死或變性 病毒分離-確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī),病毒性心肌炎 輔助檢查,心電圖 1.ST-T改變：1/3病例 2.病理性Q波：見于心肌嚴(yán)重受損 3.各種心律失常：常見改變 過早搏動最常見，室早占70 房室傳導(dǎo)阻滯一度多見 房早,V1 V2 V3, ,aVR aVL aVF,V4 V5 V6,ST-T改變,I度房室傳導(dǎo)阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）,III度房室傳導(dǎo)阻滯,II度

6、房室傳導(dǎo)阻滯,病毒性心肌炎 輔助檢查,胸片：1/4病例心影擴(kuò)大，心衰時肺淤血 UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大,病毒性心肌炎 輔助檢查,放射性核素心肌顯像 磁共振成像 心內(nèi)膜活檢 用取得心肌行基因探針原位雜交及原位PCR,病毒性心肌炎 輔助檢查,心肌磁共振成像,心內(nèi)膜心肌活檢,癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失常或心電圖 心肌損傷 病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因 不能確診者長期隨訪,病毒性心肌炎 診 斷,病毒性心肌炎 診 斷,確診的主要依據(jù)：心肌活檢及病毒分離，但不作常規(guī)檢查 臨床診斷：主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出 排除其他心血管疾病如風(fēng)濕

7、性、中毒性心肌炎等 診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行99年中華心血管病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn) 有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎,1999年中華心血管病學(xué)會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),上呼吸道、腹瀉病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)： 胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。 病毒感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變： （1）竇性心動過速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯 （2）多源、成對室早，房性、交界性心動過速，房撲、室撲、室顫。 （3）二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低0.01mV或ST段異常

8、抬高或有異常Q波。,1999年中華心血管病學(xué)會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),心肌損傷的參考指標(biāo)：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔擴(kuò)大或室壁活動異常 病原學(xué)依據(jù)： （1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。 （2）病毒抗體：第一份抗體效價640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。 （3）病毒特異性抗體IgM：320為陽性。,1999年中華心血管病學(xué)會擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn),說明 同時具上述、（1、2、3中任何一項）、中二項，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性心肌炎。 如同時具中（1）項，可從病原學(xué)上確診急性病

9、毒性心肌炎。 僅具有中（2）、（3）項者，在病原學(xué)上只能擬診急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎 鑒別診斷,受體功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 二尖瓣脫垂 風(fēng)濕性心肌炎 中毒性心肌炎 冠心病、代謝病、克山病等,強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性 針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療 調(diào)節(jié)免疫和改善心功能 控制和糾正心律失常等并發(fā)癥,病毒性心肌炎 治 療,一般治療 急性期臥床休息，補(bǔ)充營養(yǎng)，給予易消化,富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運(yùn)動。 嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動 心臟形態(tài)功能正常者休息2周，3月內(nèi)不參加體力活動 心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入,病毒性心肌炎 治 療,病毒性心肌

10、炎 治 療,抗病毒治療 -干擾素：100300萬U/d，im，2w/療程，阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能 黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng) 5%GS 250ml+黃芪20g ivgtt 2周后改為口服 利巴韋林、金剛烷胺 治療初期可合用抗生素,保護(hù)心?。耗芰亢蟿?，Vit-C，CoQ10，極化液，1-6二磷酸果糖等 1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天 2)能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細(xì)胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天 3)肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 4)環(huán)化腺苷酸：2040mg，im， 1次/日。 5)極化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。 6)曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月,病毒性心肌炎 治療,病毒性心肌炎 治療,免疫抑制劑應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用（4-6W）用于慢性、遷延型病例。,對癥治療 心律失常：激素或臨時起搏器，抗心律失常藥物 心力衰竭：限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、ACEI等 心源性休克 急性腎衰竭,病毒性心肌炎 治療,病毒性心肌炎 治療,中醫(yī)中藥治療 抗病毒感染-板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖 提高免疫功能、改善心功能-黃芪肯定 正在研究-苦參,大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈 無不適不必用