1、護(hù)理查房 膽囊癌并發(fā)腹水,肝膽外科 李文敬,查房目的,腹水病人的觀(guān)察和護(hù)理,基本資料,患者 鄧某 女 60歲 主訴：膽囊癌術(shù)后10月，納差，乏力，黃 染20余天,病 史,患者10月前因膽囊癌于外院行兩次手術(shù)，后逐漸出現(xiàn)納差，乏力，右上腹痛，伴皮膚及鞏膜黃染，發(fā)熱于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，考慮腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院。起病以來(lái)，精神食欲差，小便色黃，量少，大便未見(jiàn)異常。 患者腹水明顯，訴腹脹較劇，于6月11日在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)。 目前予以抗炎、保肝、糾正低蛋白血癥、利尿等對(duì)癥治療。,查 體,T:39，P:100次分，BP: 全身皮膚及鞏膜明顯黃染，腹部膨隆，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛

2、，未觸及包塊。腹部叩診，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝區(qū)輕叩痛。,輔助檢查,ALT:23IU/L轉(zhuǎn)變到36IU/L AST:80IU/L轉(zhuǎn)變到100IU/L 直接膽紅素：108.9umol/L轉(zhuǎn)變到383.7umol/L 總膽紅素：134.7umol/L轉(zhuǎn)變到501.9umol/L 白蛋白：25.5g/L轉(zhuǎn)變到31.1g/L 腹部B超示：腹腔積液；脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。 胸片示：右肺及左下肺感染可能。,討論問(wèn)題,腹水病人的轉(zhuǎn)歸及護(hù)理措施,腹水的形成,由于全身性或局部性因素的作用，致使液體從血管與淋巴管內(nèi)滲入或漏入腹腔而出現(xiàn)腹水。 低蛋白血癥、鈉和水潴留、抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低、門(mén)靜脈高壓、肝靜脈

3、阻塞、腹膜炎癥及惡性腫瘤均為引起腹水的重要因素。,臨床表現(xiàn),腹水初起，癥狀不明顯，一般只會(huì)有腹脹不適、食欲減退、惡心等癥狀。當(dāng)腹水達(dá)到1500毫升時(shí)，患者癥狀才會(huì)明顯。,膽囊癌產(chǎn)生腹水的原因,1.癌栓阻塞或腫塊壓迫，使門(mén)靜脈或肝靜脈血循環(huán)障礙，當(dāng)血管內(nèi)壓力過(guò)高時(shí)，可引起靜脈血管床充血，靜水壓增高，致血管內(nèi)外液體交換失衡，組織液回吸收減少而漏人腹腔，形成腹水。 2.膽囊癌合并門(mén)靜脈癌栓，門(mén)靜脈壓力升高，組織液回流受阻，漏入腹腔，形成腹水。 3.膽囊癌并發(fā)肝硬化，門(mén)靜脈回流受阻，門(mén)靜脈壓力增高，致腹水。 4.低蛋白血癥，白蛋白低于30g/L,血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲，形成腹水。,腹水引起

4、的并發(fā)癥,1.肝腎綜合征 （1）避免大量放腹水和過(guò)度利尿，避免使用或慎用腎毒藥物 。 （2）積極治療肝臟原發(fā)病及并發(fā)癥：如上消化道出血，肝昏迷，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡。 (3) 減輕繼發(fā)性肝損害：積極控制感染，避免使用 損傷肝臟的藥物及鎮(zhèn)靜藥。,2.腹水疝：大量腹水導(dǎo)致腹壓增高形成臍疝,腹水引起的并發(fā)癥,在終末期我們注意觀(guān)察： 神智，可能會(huì)誘發(fā)肝昏迷。（消化道出血、大量利尿劑、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)感染等?？烧T發(fā)肝昏迷。） 生命征：隨時(shí)有呼吸心跳驟停死亡的可能。,并發(fā)癥：肝昏迷的表現(xiàn),早期表現(xiàn)：(1) 行為變化，包括性格變化大，欣快激動(dòng)或淡漠少言，舉止反常。 (2) 思維混亂，陳述不正常。包括言語(yǔ)不

5、清，對(duì)時(shí)間、人、地點(diǎn)的概念混亂，還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼和煩躁。 (3)失眠或晝睡晨醒。 后期表現(xiàn)：(1) 雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現(xiàn)上下抖顫)，肌張力高，陣發(fā)性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。 (2) 病人呼氣時(shí)可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱(chēng)“肝臭”。(3) 化驗(yàn)檢查示肝功能不正常，血氨升高。,治療方法,限制水、鈉的攝入。 應(yīng)用利尿藥為了加速水分從腎臟的排出可選擇使用利尿藥。 補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白合成 。 放腹水治療，一天不超過(guò)3000ml，最好同時(shí)輸入白蛋白4060g，以維持有效血容量。 腹水濃縮回輸、腹水頸靜脈回流或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(TIPS),護(hù)理措施

6、,1、心理護(hù)理 由于患者病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo) 致消積、恐懼、悲觀(guān)，對(duì)患者多給予理解、關(guān)心，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒，幫助疾病的恢復(fù)。,護(hù)理措施,2.休息與體位 嚴(yán)格臥床休息，如有心悸、呼吸困難、不能平臥，取半臥位，使膈肌下降利于呼吸，并給與低、中度吸氧。 臥床期間要注意翻身、拍背， 活動(dòng)四肢，以免發(fā)生褥瘡及動(dòng)、靜脈肺栓塞等。,護(hù)理措施,3.飲食護(hù)理 給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物，少食多餐，以減輕消化道負(fù)擔(dān)。 蛋白質(zhì)的補(bǔ)充有利于腹水消退和體質(zhì)恢復(fù)，宜選用優(yōu)質(zhì)蛋白。 如有腎功 能下降或肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)控制或禁食蛋白質(zhì)。,護(hù)理措施,4.皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔和完整性。臀部、下肢水

7、腫，可用 棉墊或水墊，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。 定時(shí)翻身，1次/2，防止發(fā)生褥瘡。 如有皮膚瘙癢不可手 抓，及時(shí)給予止癢處理，防止皮膚感染。,護(hù)理措施,.用藥護(hù)理 腹水患者補(bǔ)液量按前1天的尿量加1000毫升即可，嚴(yán)重腹水，每天補(bǔ)液量不超過(guò)1000ml。量入為出，出要大于入 。 準(zhǔn)確記錄 尿量，每小時(shí)不少于 ，如尿少，給予利尿劑，利 尿速度不宜過(guò)快。 尿量過(guò)多應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止電解 質(zhì)紊亂 。 觀(guān)察腹圍變化，每天測(cè)量腹圍。,護(hù)理問(wèn)題,體液過(guò)多：與肝功能減退，低蛋白血癥等有關(guān)。 疼痛：與癌腫致全身廣泛轉(zhuǎn)移有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與癌腫致機(jī)體功能的影響有關(guān)。 皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床

8、有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與腹水、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，吸收不良有關(guān)。 體溫過(guò)高：與感染有關(guān)。 氣體交換受損：與大量腹水，壓迫肺、膈肌，使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān),7.觀(guān)察病情 患者處于腫瘤終末期，隨時(shí)有呼吸心跳驟停死亡的可能。故密切觀(guān)察病情變化。,據(jù)認(rèn)為是由于肝功能不全情況下，血氨的來(lái)源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對(duì)氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。 觀(guān)察神智，可能會(huì)引起肝昏迷。據(jù)認(rèn)為是由于肝功能不全情況下，血氨的來(lái)源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對(duì)氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功能障礙而導(dǎo)致昏迷。 (1) 行為變化，包括性格變化大，欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常。 (2) 思維混亂，陳述不正常。包括言語(yǔ)不清，對(duì)時(shí)間、人、地點(diǎn)的概念混亂，還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼和煩躁。 (3)失眠或晝睡晨醒。后期表現(xiàn) (1) 雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現(xiàn)上下抖顫)，肌張力高，陣發(fā)性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。 (3) 病人呼氣時(shí)可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱(chēng)“肝臭”。(4) 化驗(yàn)檢查示肝功能不正常，血氨升高。,據(jù)認(rèn)為是由于肝功能不全情況下，血氨的來(lái)源增多或去路減少，引起血氨升高，腦組織對(duì)氨毒性極為敏感，因而出現(xiàn)腦功