1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制要點和難點,陸 群 浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,1,重大醫(yī)院感染事件回顧,2,新生兒院內(nèi)感染柯薩奇病毒B,3,表現(xiàn)： 1998年4月1日5月31日共手術(shù)292例，4月22日7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向 調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。 結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械分

2、支桿菌污染，從而引起切口感染,婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā),4,衛(wèi)生部關(guān)于吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳播艾滋病事件的通報 （2006.1.23）,2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實驗室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。 該供血者曾于2003年1月2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有

3、2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。,5,6,2009年 山西省兩所醫(yī)院20名患者血液透析感染丙肝； 薊縣婦幼保健院6名新生兒感染發(fā)生敗血癥，5名死亡。 多起血液透析感染丙肝； 廣東汕頭一醫(yī)院18名剖宮產(chǎn)婦術(shù)后感染,7,專項檢查,全國的醫(yī)院感染管理專項檢查 浙江省二級以上的醫(yī)院進(jìn)行了質(zhì)控檢查； 抽查了浙江省部分三級醫(yī)院新版的等級醫(yī)院評審（試行）,8,檢查主要內(nèi)容,組織結(jié)構(gòu)與人員 醫(yī)院感染管理委員會討論內(nèi)容，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施 醫(yī)院感染管理工作計劃與總結(jié)、制度 重點科室：手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科、血透

4、室、新生兒、ICU 醫(yī)療用品的清洗與滅菌 手衛(wèi)生 MRSA等多重耐藥菌株隔離與預(yù)防 目標(biāo)性監(jiān)測 醫(yī)務(wù)人員的考核 微生物監(jiān)測的反饋 醫(yī)療廢物的管理,9,人員配備：以250張床配1名專職人員，有40%（60%）未到位；開展的主要工作由消毒隔離而逐步轉(zhuǎn)向目標(biāo)性監(jiān)測，而疾病的預(yù)防與控制工作仍較欠缺，特別是流行病學(xué)調(diào)查的水平有待提高。 MRSA等多重耐藥菌株的控制：均制訂了制度，醫(yī)務(wù)人員的考核尚可，但落實有很多問題，如單間隔離、手衛(wèi)生、家屬的宣教等，特別要重視學(xué)生、進(jìn)修人員、工人等的宣傳教育。 手衛(wèi)生：手衛(wèi)生設(shè)施已有較大改變，在大部分的重點科室開始配備擦手紙、快速手消毒劑，但大部分醫(yī)院未在全院推廣。手衛(wèi)

5、生的依從性仍較差，特別是醫(yī)生查房等操作。很多醫(yī)院未統(tǒng)計每床日的消耗量，統(tǒng)計的醫(yī)院0.00520ml/床/日不等。,10,醫(yī)療器械的清洗：越來越多的醫(yī)院采用集中清洗，但仍有些器械是由科室清洗的，如手術(shù)室、人流室等問題較多，因科室不具備清洗設(shè)施，工作人員無防護(hù)設(shè)施。 內(nèi)鏡：由于低溫滅菌設(shè)備的普及，內(nèi)鏡的清洗與滅菌有很大的改進(jìn)，但部分需要手工清洗的精密器械疏忽的較多。使用消毒機(jī)器以及酸化水清洗醫(yī)院問題較多，主要為機(jī)器的索證、需要流動清洗。同時要注意記錄的可行性與可信性。,11,口腔：有很大改善。主要問題是清洗不夠，無菌物品開啟無時間，個人防護(hù)不到位。 醫(yī)療廢物管理：仍存在諸多問題，缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制

6、，病區(qū)存放存在流失隱患；注意塑料輸液瓶/袋的去向，以免流向不法商。 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施：有部分醫(yī)院只監(jiān)督、反饋，無總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)，無舉一反三。,12,感染管理委員會：形式有，討論時主要是匯報，但實際解決問題較少。 計劃與總結(jié)：有，但內(nèi)容空洞，缺乏與實際的聯(lián)系，更缺少持續(xù)改進(jìn)的措施等內(nèi)容。 制度：有，未與時俱進(jìn)，及時進(jìn)行修訂。 耐藥菌株的統(tǒng)計分析：有，但對臨床的指導(dǎo)作用較小，太籠統(tǒng)；建議充分利用計算機(jī)系統(tǒng)，來進(jìn)行分科統(tǒng)計分析。,13,醫(yī)務(wù)人員的考核,關(guān)于消毒隔離的知識回答不完整； 基本無菌操作技術(shù)仍需加強(qiáng)； 洗手時開關(guān)水龍頭錯誤較多； 醫(yī)院的一些基本制度了解不夠；或者我們制訂的制度有錯或不夠完善導(dǎo)

7、致臨床執(zhí)行錯誤；,14,目標(biāo)性監(jiān)測的開展情況,大部分醫(yī)院已開始開展目標(biāo)性監(jiān)測； 但由于人力的關(guān)系，開展了部分監(jiān)測，同時只開展了監(jiān)測而沒有干預(yù)措施；如備皮的問題、半臥位、導(dǎo)管插管的問題仍是我們需要干預(yù)的措施； 沒有很好的與臨床溝通，共同開展，同時也未將監(jiān)測情況及時反饋給臨床科室，使得我們這項工作的開展較難； 血培養(yǎng)未開展二套，送檢率低； 仍有個別醫(yī)院未深入臨床一線，停留在病案室看回顧性病歷。,15,手術(shù)室,布局問題 手術(shù)室的清潔 手術(shù)人員的更衣問題 器械的清洗、包裝、滅菌 外來手術(shù)器械的問題 職業(yè)防護(hù),16,消毒供應(yīng)中心,布局問題 人員配備 清洗設(shè)備、水處理設(shè)備 清洗質(zhì)量 檢查包裝問題 發(fā)放與回

8、收的問題 滅菌設(shè)備 職業(yè)防護(hù),17,較嚴(yán)重的問題,清洗質(zhì)量 包裝材料 過程監(jiān)測 追述系統(tǒng) 問題的焦點：集中管理,18,對策,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視：人力、財力 集中管理 流程合理 配備必要的設(shè)備 人員到位、培訓(xùn) 管理,19,血液透析中心,布局問題 環(huán)境的清潔問題 專機(jī)專用問題 血液檢驗的記錄問題 透析液的配制問題 透析機(jī)的消毒問題,20,新生兒室管理,布局：不分區(qū)域 大 洗澡池 奶瓶奶嘴的處理 醫(yī)療用品的處理 手衛(wèi)生 消毒隔離,21,控制醫(yī)院感染 關(guān)注手衛(wèi)生,22,6 洗手與衛(wèi)生手消毒,6.1 洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則： a)當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手。

9、 b)手部沒有肉眼可見污染時， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,23,6.2 手衛(wèi)生指證：,a)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 b)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。 d)進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前 e)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 f)處理藥物或配餐前。,24,WHO要求（二前三后）,25,酒精擦手的優(yōu)點,比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效 比洗手對手部皮膚傷害少 比洗手和戴手套浪費少 所用時間少，作用快 不需要水和毛巾,26,WHO要求有

10、較多洗手池和手消毒劑,27,多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制指南,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，并在全院公布感染發(fā)生情況，并將此報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)耐泰能等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。,28,多重耐藥菌株監(jiān)測的目標(biāo),1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2、VRE（耐萬古腸球菌） 3、PDRAB（多重耐藥鮑曼不動桿菌） 4、 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、腸桿菌科等,2

11、9,診斷與報告,診斷主要依賴于病原微生物的診斷，因此，臨床科室應(yīng)及時送檢標(biāo)本，及時發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，從而做好治療、消毒、隔離等工作，以防止擴(kuò)散、流行。 1、臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)及時電話報告醫(yī)院感染管理科 。 2、各病區(qū)醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時電話報告醫(yī)院感染管理科。 3、感染管理科專職人員目標(biāo)性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。,30,抗菌藥物的合理使用指導(dǎo),1、按照抗菌藥物使用指導(dǎo)原則合理使用抗菌藥物，減輕抗生素選擇壓力。嚴(yán)格控制萬古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相關(guān)耐藥菌株被選擇。 2、發(fā)現(xiàn)以上多重耐藥菌株應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)院感染管理科，同時請感染性疾病科、呼吸科或抗菌藥物指導(dǎo)小組成員進(jìn)行會診，及時進(jìn)行治療，

12、合理使用抗菌藥物。,31,消毒隔離措施,1、必須進(jìn)行接觸隔離，在床牌和病歷卡上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。 2、患者最好進(jìn)行單獨隔離（如MRSA、VRE），隔離病房不足時才考慮要進(jìn)行床邊隔離，相同感染病原體者可同住一間。當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。 3、必須盡量減少與感染者或攜帶者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為一個護(hù)士、一個醫(yī)生，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。,32,4、進(jìn)入病人房間的人員都必須戴清潔手套，在診療、護(hù)理過程中，如果將與病人或其環(huán)境（包括家具、床欄桿等）有大面積接觸，或病人有大便失禁的情況，工作人員要加穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的

13、操作（如吸痰或霧化治療等）時，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當(dāng)戴上標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。并在離開房間前脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進(jìn)行手清洗和手消毒。 5、在隔離房間門口放置一警示牌防止無關(guān)人員進(jìn)入，并提醒進(jìn)入者應(yīng)注意預(yù)防隔離并在出病室前做好手衛(wèi)生。手衛(wèi)生是接觸傳播最重要的環(huán)節(jié)，接觸患者必須戴手套，操作完成后要及時脫去手套，并按七步法洗手洗手或快速手消毒。 6、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、輸液架）等不能共用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒（1000mg/L含氯消毒劑）。,33,7、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用1000m

14、g/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。 8、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知該診療單位，以便他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該依據(jù)以上方法進(jìn)行清潔消毒。 9、病人附近的環(huán)境和醫(yī)療器械須每天清潔消毒。指導(dǎo)清潔工用含氯消毒劑每天清潔消毒，在其他地方不能使用該房間使用過的抹布、拖布，使用過的抹布、拖布必須消毒處理。 10、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。,34,宣教,1、醫(yī)務(wù)人員：制訂相應(yīng)的指南，并發(fā)放知識手冊，

15、進(jìn)行專題講座，如消毒隔離知識、手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的預(yù)防等。 2、工人：進(jìn)行面對面的現(xiàn)場指導(dǎo)與演示，主要是手衛(wèi)生、消毒隔離知識。 3、病人與家屬：進(jìn)行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。,35,36,醫(yī)院評審的要點,組織管理 規(guī)章制度 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作 加強(qiáng)耐藥菌株監(jiān)測，做好預(yù)防與控制工作,37,監(jiān)測信息及時反饋 開展流行病學(xué)調(diào)查 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動 切實落實衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)器械的清洗滅菌質(zhì)量 質(zhì)控檢查 加強(qiáng)職業(yè)安全管理,38,國際病人安全目標(biāo)The Internationa

16、l Patient Safety Goals (IPSG),Goal 1 Identify Patients Correctly 正確的病人辨識 Goal 2 Improve Effective Communication 增進(jìn)有效的溝通 Goal 3 Improve the Safety of High-Alert Medications 改善高危險藥物的安全 Goal 4 Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery確保部位、流程及病人手 術(shù)正確 Goal 5 Reduce the Risk of Healt

17、h CareAssociated Infections 降低病人因醫(yī)療照顧引起感染的風(fēng)險 Goal 6 Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls 降低病人因跌倒產(chǎn)生傷害的風(fēng)險,39,JCI,JCI作為一種醫(yī)院的管理標(biāo)準(zhǔn)，就象ISO9000一樣，它實際上就是一種管理思想的推廣和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的建立 JCI（國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會）的醫(yī)院認(rèn)證，就象ISO9000對于企業(yè)質(zhì)量管理與質(zhì)量保證認(rèn)證一樣，是對醫(yī)院建立起一種國際標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“以人為中心”的理念，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。美國是世界上最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的國家。 美國醫(yī)

18、療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）是美國國內(nèi)實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的專業(yè)組織，其下設(shè)的國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International, JCI）負(fù)責(zé)對外聯(lián)絡(luò)與交流，并為其他國家或地區(qū)提供其制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)。,40,JCI標(biāo)準(zhǔn)中有368個標(biāo)準(zhǔn)（200個核心標(biāo)準(zhǔn)，168個非核心標(biāo)準(zhǔn)），1035個衡量要素，其中僅醫(yī)療方面的核心指標(biāo)就有198項。 它的認(rèn)證的方法和思想歸納起來具有如下重要的觀點和思想：系統(tǒng)性、計劃性、過程管理、持續(xù)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化。 JCI標(biāo)準(zhǔn)，都是在系統(tǒng)思想指導(dǎo)的框架下，來建立起認(rèn)證系統(tǒng)的模型，層層分解，細(xì)化成可以執(zhí)行的、可以操作的標(biāo)準(zhǔn)，再通過計劃和過程管理

19、使標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化，通過不斷的改進(jìn)，使得醫(yī)療質(zhì)量或服務(wù)質(zhì)量達(dá)到規(guī)定要求的標(biāo)準(zhǔn)。,41,醫(yī)院感染管理部分,二、患者安全目標(biāo) （四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （十九）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn),42,評價原則,根據(jù)PDCA方法（Plan計劃、Do實施、Check檢查、Action行動）進(jìn)行定性評定，根據(jù)評定結(jié)果，實行0、1、2、3四個等級的半定量評分方法。 0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施； 1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善； 2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，但未開展檢查反饋； 3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢

20、查總結(jié)反饋，持續(xù)改進(jìn)。,43,2007年APIC新理念：醫(yī)院感染“零寬容”,一種文化，一個目標(biāo)，一種態(tài)度，一項追求 不再認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力 對待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進(jìn)行追因分析 醫(yī)院感染零發(fā)病getting to / targeting zero HAI 醫(yī)院感染零寬容zero tolerance to HAI,44,醫(yī)院感染零發(fā)病，不是天方夜譚,相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少 5075的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI） 50的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 50的手術(shù)部位感染（SSI） 6090的MRSA引起的感染 。,45,預(yù)防感染更重要,2008年美國CMS先實施的停止支付部分 插管相關(guān)尿路感染 血管插管