1、1,DIC輸血治療和肝素的應(yīng)用田兆嵩 何子毅,2, 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 定義 臨床特征 治療原則 輸血治療和肝素應(yīng)用,3, 輸血治療 一般在DIC低凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)在病因治療和抗凝治療的基礎(chǔ)上及時(shí)補(bǔ)充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢復(fù)或接近正常的止血水平。 全 血 庫(kù)存全血超過(guò)1周則不宜用于DIC搶救； 臨床提倡成分輸血治療DIC。,4, 成分血 紅細(xì)胞 凡因DIC出血致顯著貧血，機(jī)體出現(xiàn)較重缺氧癥狀者，無(wú)論DIC病理過(guò)程是否得到控制均可輸注濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。,5, 血小板 血小板50109/L時(shí)應(yīng)在抗凝的基礎(chǔ)上輸足 夠劑量的血小板。 DIC患者輸注血小板要同時(shí)應(yīng)用肝素，如果 血小板計(jì)

2、數(shù)達(dá)到預(yù)期的效果可不增加肝素的 用量，如果未達(dá)到預(yù)期的效果或血小板輸入 后迅速減少，則可將肝素用量提高到10U/ （kgh），如效果好可以重復(fù)使用。,6, 新鮮冰凍血漿（FFP） 補(bǔ)充多種凝血因子減少的首選制劑 。 不宜用FFP擴(kuò)容或在大量出血時(shí)與紅細(xì)胞搭 配使用 。 DIC出血過(guò)多，需侵入性操作，肝病患者凝 血系統(tǒng)或纖溶系統(tǒng)受到損害時(shí)，F(xiàn)FP應(yīng)當(dāng)在 控制原發(fā)病病因的基礎(chǔ)上輸入 。,7, 冷沉淀 含有因子、因子、纖維蛋白原、纖 維結(jié)合蛋白及其它共同沉淀物。 出血不止的患者和需要組織活檢的患者， 且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果確定纖維蛋白原水平 0.8g/L或者PT超過(guò)正常對(duì)照1.5倍，可以 輸入冷沉淀。,8

3、, 因子濃縮劑（F） 用于DIC時(shí)血漿FC水平降低，又無(wú)法 接受輸血的患者。 國(guó)外已有重組人F制劑。,9, 纖維蛋白原濃縮劑（FS） 適于低纖維蛋白原血癥的DIC患者。 若纖維蛋白原水平在輸入后迅速減少，則應(yīng)增 加肝素的用量。 DIC所致的急性低纖維蛋白原血癥如未配合肝素 治療，則禁忌輸用纖維蛋白原濃縮劑。,10, 凝血酶原復(fù)合物(PCCs) 含、因子 應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物和肝素治療，以糾正 DIC的凝血缺陷，但目前已少用。,11, AT-濃縮制劑 肝素的抗凝作用在于能增強(qiáng)AT-的生物活性 ，AT-是DIC中較早被消耗的因子，其水平也直接影響肝素的抗凝作用； 一般認(rèn)為，AT-水平50 %應(yīng)輸入A

4、T-濃縮劑，一般首劑1000IU/d，以后100IU/d，連續(xù)34d，靜脈緩慢滴注； 輸注AT-前后都要測(cè)定血漿AT-活性，要使AT-活性提升至85 %，DIC治療效果才最佳。 但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)AT-濃縮制劑供應(yīng)。,12, 因子 多存在于凝血酶原復(fù)合物和FFP中，目前臨床多采用重組因子a ； 對(duì)于癌癥或轉(zhuǎn)移瘤患者并發(fā)DIC出血時(shí) ，聯(lián)合 rFa對(duì)DIC的出血有明顯的治療效果 。,13, 注意事項(xiàng) 不能只單獨(dú)考慮一種成分的輸入； 補(bǔ)充血小板及凝血因子一般應(yīng)在肝素治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則會(huì)加重栓塞現(xiàn)象；原發(fā)病因能及時(shí)去除，或疾病本身是短暫自限性的，不必應(yīng)用或短期應(yīng)用肝素； 大劑量輸入庫(kù)存全血或不相應(yīng)的成

5、分會(huì)加重患者凝血功能和血小板功能障礙，則需要更大劑量的血液，形成惡性循環(huán)。,14, 肝素的應(yīng)用 種類 普通肝素 低分子量肝素（LMWH） 阿地肝素（Ardeparin） 達(dá)肝素鈉或法安明（Dalteparin） 依諾肝素或克塞（Enoxaparin） 亭扎肝素（Tinzaparin） 那屈肝素 (Nadroparin) 瑞肝素鈉（Reviparin）,15, 普通肝素 作用機(jī)理 與AT-結(jié)合，增強(qiáng)AT-對(duì)絲氨酸蛋白酶的滅 活作用； 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞 (VEC)釋放組織因子途徑抑制 物（TFPI），抑制組織因子（TF）途徑； 刺激VEC釋放組織纖溶酶原激活物（t-PA），促 進(jìn)纖溶活性； 抑制單

6、核細(xì)胞的TNF和TF表達(dá)； 抑制凝血因子a、a、a等促凝活性； 通過(guò)抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。,16, 適應(yīng)證 國(guó)外學(xué)者認(rèn)為：如果DIC患者持續(xù)出血或在原發(fā)病因治療4h后仍有明顯的血管內(nèi)凝血征象，就有使用肝素的指征； 國(guó)內(nèi)多家單位綜合意見(jiàn) ： 原發(fā)病因及時(shí)去除，或疾病本身是短暫自限性的，不必應(yīng)用或短期應(yīng)用肝素； 需手術(shù)去除病因時(shí)，為防止促凝物質(zhì)進(jìn)入血流加重血管內(nèi)凝血，可以短期應(yīng)用肝素； 在DIC高凝期可以應(yīng)用肝素。明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象或多部位出血傾向，或頑固性休克常規(guī)治療效果不明顯時(shí)，也可試用肝素；,17, 適應(yīng)證 若準(zhǔn)備應(yīng)用抗纖溶藥物或補(bǔ)充凝血因子，可先 給肝素，后給纖溶抑制劑和補(bǔ)充凝

7、血因子； 一般說(shuō)對(duì)亞急性或慢性DIC應(yīng)用肝素效果較好。 若為急性DIC特別伴有血管破損或新鮮大面積 創(chuàng)面者，使用肝素應(yīng)慎重； 若促凝物質(zhì)已消除，凝血因子不再消耗，可不 用肝素； 肝素用于DIC的預(yù)防。,18, 禁忌證 顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血； 伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍； 肝病并發(fā)DIC及蛇毒DIC； DIC后期，以纖溶為主，且有多種凝血因子缺乏者。,19, 劑量及臨床應(yīng)用 肝素的常規(guī)使用劑量為（0.5l）mg/kg(1mg=125U)，于1h內(nèi)靜脈滴入，每46h 1次 ，應(yīng)定期測(cè)定凝血時(shí)間，以維持部分凝血活酶生成時(shí)間（APTT）在2030min(試管法)為宜。 肝素治療時(shí)若不按時(shí)用藥可發(fā)

8、生DIC反跳，導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血，加重病情，故在使用肝素時(shí)應(yīng)注意臨床出血癥狀停止并不等于DIC 病理過(guò)程已消失。,20, 小劑量肝素治療 劑量從（0.050.50）mg/kg不等，可較長(zhǎng)時(shí)間給藥，不需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可防止輸液過(guò)量和出血的副作用。（50120）mg/d持續(xù)24h靜脈滴注 。 優(yōu)點(diǎn)為： 可皮下注射或靜脈輸入； 可與體內(nèi)AT-協(xié)同抗凝血作用； 誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子抑制物，抑制組織因子的釋放。,21,超小劑量或微量肝素治療DIC 一般為小劑量的1/5，或用劑量為（10001500）U/h連續(xù)靜滴，持續(xù)72h。 理論依據(jù)是： 中和1U凝血酶 所需肝素1/70； 肝素在體內(nèi)可循環(huán)往復(fù)地發(fā)揮

9、抗凝作用； 肝素是通過(guò)AT-起抗凝作用； 肝素抗凝活性隨血小板數(shù)量減少而增加； DIC時(shí)各種凝血因子水平低下，若肝素劑量大， 易致出血等并發(fā)癥 。,22, 副作用 出血 過(guò)劑量會(huì)加劇出血； 靜脈內(nèi)緩慢的注入酸化魚(yú)精蛋白，能夠 在幾分鐘內(nèi)中和肝素的抗凝血酶的作用。,23, 療效不佳的原因 原發(fā)病未解除； 臟器栓塞過(guò)重過(guò)久，造成不可逆損害； 肝素用于纖溶亢進(jìn)期； 血漿AT-過(guò)低； 血小板破壞釋放血小板第4因子（PF4）過(guò)多，后 者有中和肝素的作用； 酸中毒未糾正。,24, 低分子量肝素 優(yōu)點(diǎn)：與普通肝素相比，LMWH具有抗凝血 因子a作用強(qiáng)、抗凝血因子a作用弱、 生物利用度高、血漿半衰期長(zhǎng)、較低的 出血傾向及較少的血小板減少癥發(fā)生等。 對(duì)APTT延長(zhǎng)不明顯，并且有促纖溶作用， 抗栓作用強(qiáng)。 在防治DIC中，正日趨取代普通肝素,25, 劑量 低分子量肝素通常是通過(guò)腎臟清除的，如果常用達(dá)肝素鈉200U/kg皮下注射，1次/1d或100U/kg，或2次/1d皮下注射治療，且不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)； 低腎臟的功能不全，治療的劑量就要調(diào)整； 實(shí)驗(yàn)證明要控制嚴(yán)重DIC的凝血因子的消耗，就需要較高的血漿低分子量肝素水平。,26, 副作用 出血仍然是一個(gè)嚴(yán)重的副作用，但明顯低于普通肝素 。,27,小 結(jié) 去除病因是治療DIC的關(guān)鍵。 用血液成分進(jìn)行替代比輸全血