1、珍惜血液、合理用血,Page 1,主講內(nèi)容 一、血液資源現(xiàn)狀 二、臨床用血分級(jí)管理 三、正確使用各種血液成分 四、大量輸血 五、緊急搶救配合性輸注,Page 2,一、血液資源現(xiàn)狀,國(guó)內(nèi)用血形勢(shì)：緊張 “血荒”呈逐年加重趨勢(shì); 季節(jié)性“血荒”明顯：寒暑假、大假期 臨床用血上升幅度高于采血量上升幅度： 采血量年上升510%，而年用血上升1025%,Page 3,重慶市血液采集情況： 2010年86.53噸，年增長(zhǎng)15%,Page 4,我院用血情況：,Page 5,二、 臨床用血分級(jí)管理,新版醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法已經(jīng)出臺(tái) 據(jù)此“辦法”制定我院實(shí)施細(xì)則（分臨床、護(hù)理，輸血科3部分） 目的：持續(xù)改進(jìn)

2、,Page 6,第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。 以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。,Page 7,41941落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)

3、批手續(xù)。 【】1有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。 （1）輸血申請(qǐng)單審核率為100%。 （2）大量用血報(bào)批審核率100%。 （3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。 （4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 2緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。 【】符合“”，并 職能部門(mén)和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 【】符合“”，并 職能部門(mén)和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。,Page 8,分級(jí)管理具體內(nèi)容,1、主治醫(yī)師可以申請(qǐng)2U，副高4U, 患者輸血治

4、療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬說(shuō)明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字，入病歷保存；經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，主治醫(yī)師審批.,Page 9,2、備血超過(guò)10U，科內(nèi)討論，主任簽字輸血科審核醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診搶救除外）。 3、24小時(shí)累計(jì)用血超過(guò)10U，輸血科報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，由輸血管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。 4、非急診用血總量大于4單位需經(jīng)所在科室主任同意,Page 10,5、實(shí)際用血量 3倍備血量，按不良事件 處理（特殊情況除外） 6、成分血使用率90%， 成分輸血率（%）=成分血數(shù)（U）/全血數(shù)（U）+成分血數(shù) （U）100%。 7、輸血適應(yīng)癥合格率90%,Page

5、 11,8、輸血申請(qǐng)單合格率100% 所有項(xiàng)目必填；急診無(wú)結(jié)果填“標(biāo)本已送檢，結(jié)果待報(bào)”,Page 12,9、輸血文書(shū)歸檔率100% 輸血治療同意書(shū)、輸血后評(píng)價(jià)表、安全輸血護(hù)理單、輸血報(bào)告單 10、輸血不良反應(yīng)報(bào)告率100%,Page 13,11、輸血前檢查項(xiàng)目完整率100% 9項(xiàng)：血型、血常規(guī) 、凝血功能、肝功、乙肝、HCV、 HIV 、梅毒、抗體篩查,Page 14,12、其他： 輸血前宣教：介紹輸血的有關(guān)知識(shí)、輸血對(duì)恢復(fù)健康的意義、需要做的準(zhǔn)備工作。 血液保護(hù)：開(kāi)展自體輸血（輸血科負(fù)責(zé)采集和保存病人血液）、術(shù)中出血的回收、合理使用血液和血漿代用品、止血藥物的應(yīng)用 緊急用血：稀有血型搶救用

6、血原則,Page 15,考核部門(mén),醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)： 每季度對(duì)各科室、個(gè)人病歷抽查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)及公示，納入考核體系,Page 16,三、正確使用各種血液成分,可提供的產(chǎn)品： 紅細(xì)胞懸液 洗滌紅細(xì)胞 解凍去甘油紅細(xì)胞 陰性懸浮紅細(xì)胞 新鮮冰凍血漿 冰凍單采血小板 冷沉淀,Page 17,紅細(xì)胞輸注,（一)種類和保存 1、懸浮紅細(xì)胞：35天， 2、輻照紅細(xì)胞：鈷60或銫輻照，28天 3、洗滌紅細(xì)胞：去除血漿，1天 4、低溫保存紅細(xì)胞：解凍后1天,Page 18,（二）適應(yīng)癥,1、懸浮紅細(xì)胞：所有需要提高攜氧能力改善缺氧癥狀的貧血病人。 2、低溫保存紅細(xì)胞：稀有血型、RH陰性、自身儲(chǔ)血患者。,Page 1

7、9,（三）輸注原則,1、手術(shù)病人： HB100g/L,可不輸 HB70g/L,可輸 HB70-100g/L,根據(jù)患者癥狀 2、非手術(shù)病人 HB 100g/L,可不輸 HB 60g/L,可輸 HB60-100g/L,依據(jù)具體情況,Page 20,（四）療效評(píng)估,一般輸2U紅細(xì)胞可升高HB10g/L，HCT升高0.03。 HB臨床允許誤差10g/L，故要升高20g/L必須輸注3-4U。,Page 21,特別說(shuō)明：,輸血前血常規(guī)：最接近輸血決定時(shí)間的血常規(guī)報(bào)告； 輸血后血常規(guī)：首選第48小時(shí)，次選第24或72小時(shí)； 逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2U紅細(xì)胞=Hb-10g

8、/L或Hct-0.03； 活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過(guò)一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理；,Page 22,(五)輸注劑量與方法,（1）正常機(jī)體每周生成紅細(xì)胞150- 200ml一般貧血病人可每2周輸注紅細(xì)胞2單位 （2）輸注速度：成人1U/h，或每小時(shí)1-3ml/kg，心血管病人和兒童1ml/kg/h；急性失血可加快。 （3）輸注開(kāi)始的10-15分鐘應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征（呼吸、脈搏、體溫、血壓）,Page 23,溶血性輸血反應(yīng)的搶救措施：,1 停止原輸血 2 大量補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量 3 堿化尿液，防止游離Hb沉積在腎小管 4 大量使用激素，防止過(guò)敏性休克 5 應(yīng)用右旋糖酐或雙嘧達(dá)莫，

9、抗DIC 6 嚴(yán)重溶血反應(yīng)盡早換血治療,Page 24,洗滌紅細(xì)胞輸注：,（一）種類與保存 生理鹽水反復(fù)洗滌 ，去除99血漿和80白細(xì)胞 +50ml生理鹽水而成 有效期：24小時(shí),Page 25,（二）適應(yīng)癥： 有輸血過(guò)敏史 自身免疫性溶貧 高鉀 肝腎功障礙,Page 26,血漿輸注,（一）種類與保存 新鮮冰凍血漿(FFP):全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離血漿-20以下冰凍保存，富含全部凝血因子，-20存一年 普通冰凍血漿：全血采集后6小時(shí)后分離血漿-20以下冰凍保存，缺乏V、VIII因子，-20存五年,Page 27,（二）適應(yīng)癥, 凝血因子缺乏 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 大量輸血 華法令過(guò)

10、量大出血 肝臟疾病合并凝血障礙 手術(shù)或侵入性操作前存在凝血障礙 維生素K不足導(dǎo)致凝血異常,Page 28,（二）使用方法和劑量,Page 29,不合理使用現(xiàn)象：,搭配血：血漿輸注無(wú)指征，習(xí)慣性 “2U紅細(xì)胞+200ml血漿” ，或當(dāng)天輸2U紅細(xì)胞，第二天輸200ml血漿。 非血漿輸注適應(yīng)征： 燒傷外科早期（24h）復(fù)蘇擴(kuò)容； 血液稀釋，但出血量70%血容量； 心外術(shù)后抗凝治療期PT或APTT顯著延長(zhǎng)或INR5， 但無(wú)出血癥狀； 低體重早產(chǎn)兒PT或APTT顯著延長(zhǎng)，但無(wú)出血癥狀。 血漿輸血目的為擴(kuò)容、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（白蛋白）、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、支持、糾正低蛋白均為不合理輸血；,Page 30,血小板輸注

11、,（一）種類與保存 1、冰凍單采血小板:-80保存，融化后立即輸注，用于及時(shí)止血，對(duì)提升血小板意義不大，不宜長(zhǎng)期使用。 2、新鮮單采血小板：22 效期5天。血小板數(shù) 2.5*1011以上 ，1U可提高20*109/L 1U量約150-250ml,Page 31,（二）輸注原則與適應(yīng)癥,1、治療性輸注 血小板減少并導(dǎo)致出血 大量輸血至稀釋性血小板減少 先天性或獲得性血小板病伴出血傾向,Page 32,2、預(yù)防性輸注 內(nèi)科： PLT50109/L,不輸 PLT 1050109/L，視情況 PLT5109/L，立即輸 外科： PLT100109/L,不輸 PLT 50109/L，考慮輸 PLT 50

12、100109/L，視情況決定 如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制,Page 33,（四）療效評(píng)估,1、臨床癥狀 2、1h 后CCI(校正血小板計(jì)數(shù)增加值) 7500成功；CCI5000為無(wú)效 3、PPR（輸注后血小板回收率)1h后30%為無(wú)效 4、理論上1U可提血小板36*109/L 5、約20-70%輸注后計(jì)數(shù)增加小于預(yù)期,Page 34,（五）禁忌癥,1、自身免疫血小板減少癥（ITP） 2、血栓性血小板紫癜（TTP） 3、有血栓形成的肝素誘導(dǎo)血小板減少（HITT）,Page 35,冷沉淀輸注,（一）含量與保存 量約25ml，-20保存一年 主要有效成分： （濃度是鮮漿的10倍）、 纖維蛋白原

13、、纖維結(jié)合蛋白 血管性血友病因子（VWF）,Page 36,（二）適應(yīng)癥：,1. 先天凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性血友病。 2. 獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、DIC、重癥創(chuàng)傷、手術(shù)后出血等。 3. 纖維蛋白含量降低：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、DIC、重度感染、惡性腫瘤等重癥疾病。 4. 不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等。,Page 37,（三）輸用劑量,1.補(bǔ)充凝血因子 輕度出血（關(guān)節(jié)、軟組織血腫） 0.13-0.19U/kg體重 中度出血（口腔出血） 0.25-0.38U/kg體重 重度出血（胸腹腔，顱內(nèi)） 0.

14、5-0.6U/kg體重 最短維持3天，最長(zhǎng)可達(dá)14天,Page 38,2.補(bǔ)充纖維蛋白原： 最低止血濃度為0.5-1.0g/L 大劑量法：2U/10kg體重 維持法：1-1.5U/10kg體重 兒童：2袋/10Kg體重,Page 39,（四）療效評(píng)估,以活性增高為療效評(píng)估指標(biāo) 2袋/10kg體重，每12小時(shí)一次，連續(xù)輸注2次后，凝血因子可增高30%,Page 40,（五）注意事項(xiàng) ： 1. 融化后必須在4h內(nèi)輸注完畢 2. 以患者可耐受的最快速度輸入 3.必須使用輸血器輸注 4.血型相同或相容輸注，嬰幼兒應(yīng)ABO同型輸注 5.有時(shí)可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱、頭痛及背痛等。有部分患者因反復(fù)輸

15、注冷沉淀而產(chǎn)生特異性抗F抗體，致使治療困難或無(wú)效 6.輸注前口服苯海拉明25mg或靜注氫化考的松50mg，可預(yù)防冷沉淀的變態(tài)反應(yīng),Page 41,四、大量輸血,（一）大出血定義 1、 24h達(dá)一個(gè)血容量 2 、 3h達(dá)50%血容量 3、 1分鐘達(dá)150ml,Page 42,3、搭配比例:紅細(xì)胞:血漿:血小板= 6：4：1 4、控制液體總量：小于2000ml/ 24小時(shí) 5、慎用白蛋白,Page 43,（二）大量輸血方案,1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)： 血常規(guī)、凝血圖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?2 、輸血 Hb80g/L,HCT 0.24時(shí)，輸紅細(xì)胞（保存期21天內(nèi)） PLT 50*109/L時(shí)，輸血小板1-2U 失血

16、量達(dá)1500ml時(shí)，首選血漿(劑量FFP15ml/Kg 體重) Fib 1.5g/L時(shí)，輸血漿+冷沉淀（冷沉淀1-2U/10Kg） 失血量過(guò)大（30%）時(shí)，已輸入大量庫(kù)血，無(wú)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)也可考慮： FFP+血小板+冷沉淀,Page 44,特殊用血（RHD陰性),1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條：RH（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸注。 2、第十五條：緊急情況下可以不考慮RH（D）血型。 3、Rh(D)陰性全血或紅細(xì)胞在4條件下只能保存35天，在過(guò)期前沒(méi)有用于Rh(D)陰性患者，為避免血液資源浪費(fèi)，可輸給Rh（D）陽(yáng)性患者（要求ABO同型，交叉配血試驗(yàn)相合）,Page 45

17、,RH相容性輸注,RH陰性病人輸血漿和冷沉淀可以按照ABO同型或相容輸注，RH（D）血型可忽略。,Page 46,緊急搶救配合性輸注管理制度,1.前提：緊急搶救，沒(méi)有充足的準(zhǔn)備時(shí)間，來(lái)不及同型配血。 2.告知：輸血治療同意書(shū)上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。 3.審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批、備案，并在輸血申請(qǐng)單上簽名蓋章。 4.輸血： (1)不能輸注全血，只能輸注紅細(xì)胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。 (2)病情“火急”且不知患者血型，輸血科應(yīng)在510min內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型懸浮紅細(xì)胞，并在血袋上標(biāo)明尚未完成交叉配血試驗(yàn)。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準(zhǔn)備。 (3)患者

18、已輸入大量型O紅細(xì)胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標(biāo)本與患者ABO同型紅細(xì)胞進(jìn)行配血試驗(yàn)，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血液（此時(shí)須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注0型紅細(xì)胞。,Page 47,緊急搶救配合性輸注管理制度,(4) RhD陰性患者：沒(méi)有檢測(cè)到抗-D，男性患者或無(wú)生育需求的女性患者可輸RhD陽(yáng)性血，但必須征得患者或其親屬的簽字同意，并在輸血治療同意書(shū)上注明：若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注RhD陰性血。 (5) RhD陰性患者，體內(nèi)雖未檢測(cè)到抗-D，但患者是有生育需求的婦女（包括未成年女性）應(yīng)輸RhD陰性血液；如一時(shí)找不到RhD陰性血液，不立即輸血會(huì)危及患者生命，此時(shí)須采取以下措施： 1)告知患者和家屬病情,并說(shuō)明在緊急情況下輸注的利與弊，并在輸血治療同意書(shū)注明給患者帶來(lái)的后果和并發(fā)癥：不會(huì)出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)；該類Rh陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞危及生命，此時(shí)搶救生命是第一位的，輸注Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞是搶救生命的必要條件；會(huì)給以后用血或妊娠帶來(lái)不良后果，可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病