1、,感染性休克的圍術期管理,安長芝 濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院,前言,嚴重感染以及相關膿毒癥和多器官功能障礙等發(fā)病率逐年增加，這些患者需要手術治療時，麻醉處理對患者的預后起到至關重要的作用。 正確的麻醉處理有賴于對其病因，病生，血流動力學的認識，以及麻醉期間對休克的正確處理。,一.病因和病理生理學機制,膿毒癥可以由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院內感染。原有糖尿病，肝硬化，燒傷，或長期留置導管等患者易繼發(fā)膿毒性休克。 革蘭氏陰性、陽性菌，真菌是最常見的致病病原體。 革蘭氏陰性菌更容易導致膿毒癥的發(fā)生。,一.病因和病理生理學機制,革蘭氏陰性桿菌,一.病因和病理生理學

2、機制,革蘭氏陽性桿菌,一.病因和病理生理學機制,真菌,一.病因和病理生理學機制,危重患者在病程早期常表現(xiàn)為促炎癥反應(SIRS)，多數(shù)患者會通過SIRS階段，促炎癥反應會逐漸緩解。 隨后患者會進入持續(xù)時間較長等免疫抑制狀態(tài)(CARS)。 SIRS和CARS可在病程中交替出現(xiàn)，又稱為混合性抗炎反應綜合癥(MARS)。 近期研究發(fā)現(xiàn)，內毒素和腫瘤壞死因子對膿毒癥的患者并不總是有害的，完全的拮抗或者阻斷它們的作用反而會對患者產生不利的影響。,二.臨床表現(xiàn)與診斷,（一）SIRS 定義:集體對各種嚴重損傷，包括燒傷，感染，創(chuàng)傷，缺氧等 引起的全身反應。 臨床表現(xiàn):全身炎癥反應失控，高動力循環(huán)狀態(tài)和持續(xù)的

3、高代 謝狀態(tài)?？杀憩F(xiàn)為在原發(fā)疾病基礎上，出現(xiàn)兩個 加快，兩個異常，與兩高一低一度過。,二.臨床表現(xiàn)與診斷,（一）SIRS 兩個加快:呼吸頻率和心率 兩個異常:體溫與外周白細胞總數(shù) 兩高一低:高代謝狀態(tài)(高耗氧量，通氣量增加，高血糖等等) 高動力循環(huán)狀態(tài)(高心排量和低外周阻力) 臟器低灌注(低氧血癥，記性意識改變如興奮、燥 動或嗜睡，少尿等) 一過度：過度炎癥反應，內源性一氧化氮與c反應蛋白的測定 數(shù)值明顯高于正常。,二.臨床表現(xiàn)與診斷,（二）膿毒癥 定義:當患者同時存在感染和SIRS時即可做出此診斷。 臨床表現(xiàn):1.原發(fā)感染灶的癥狀和體征。 2.SIRS的表現(xiàn)。 3.膿毒癥進展后出現(xiàn)的休克以及

4、進行性多 器官功能不全表現(xiàn)。,二.臨床表現(xiàn)與診斷,（三）重癥膿毒癥 定義:膿毒癥合并多器官功能障礙。 臨床表現(xiàn):1.在直接損傷器官發(fā)生后，經過一段時間間隔，遠 隔器官發(fā)生功能障礙。 2.循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻的高動力狀態(tài)。 3.持續(xù)性高代謝以及能源利用障礙。 4.氧利用障礙，內臟器官缺血缺氧，氧供失衡。 5.病程2-3周，經歷休克、復蘇、高分解代謝、器 官功能衰竭四個階段。,二.臨床表現(xiàn)與診斷,（四）膿毒性休克 定義:膿毒癥合并不能用其他原因解釋的持續(xù)性低血壓。 臨床表現(xiàn):1.經過充分容量復蘇，收縮壓仍低于90mmHg， 平均動脈壓低于60mmHg或者收縮壓較基礎 值降低超過40mmHg。 2.

5、原發(fā)感染性疾病的臨床表現(xiàn)+休克的臨床表現(xiàn)。,三.血流動力學特點,（一）低血容量 相對容量不足:小動脈擴張，靜脈擴張引起的血液滯留。 絕對容量不足:體液的丟失，毛細血管通透性增加引起 血管內液向間質轉移。,三.血流動力學特點,（二）高動力型血流動力狀態(tài) 早期:高動力型休克，微動脈擴張，動靜脈吻合支 開放，外周阻力下降，心排量增加。出現(xiàn)皮 膚溫暖，紅潤，少尿，乳酸酸中毒。 中晚期:左右心功能受到明顯抑制，可能與NO的心 肌負性肌力作用有關。表現(xiàn)為心室擴張，射 血分數(shù)降低，心肌順應性下降，呈低動力型 血流動力學狀態(tài)。,三.血流動力學特點,（三）組織攝氧障礙 1.不同部位血管發(fā)生不協(xié)調舒縮，致血流分布

6、異 常，使氧需增加部位的血管收縮，引起低灌注狀態(tài)。 2.粒細胞，血小板，纖維蛋白在血管聚積，加重血流 分布異常。 3.感染時需氧量增加，氧供不足，無氧代謝增加導致 血乳酸增加。 4.組織灌注不足，導致細胞缺氧壞死，最終導致MODS 和死亡。,四.監(jiān)測指標以及實驗室檢查,四.監(jiān)測指標以及實驗室檢查,五.治療指南和最新進展,(一)早期液體復蘇 1.指南建議監(jiān)測CVP、MAP、尿量和中心(Scvo2)或 者混合靜脈血氧飽和度(Svo2)來評價復蘇效果。 2.若液體復蘇后CVP達8-12cmH2O，而Scvo2或Svo2 仍低于0.70，需要輸注濃縮紅細胞使血細胞比 容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺

7、以達到以上 復蘇目標 3.早期治療，恢復氧供需平衡可提高膿毒癥患者的 存活率。,五.治療指南和最新進展,(二)抗生素的應用 1.盡早開始積極有效的抗微生物治療可以明顯改 善膿毒癥患者的預后。 2.診斷嚴重感染后1h以內，立即給予靜脈抗生素 治療。 3.抗生素48-72h后，根據微生物培養(yǎng)結果和臨床 反應評估療效，選擇目標性窄譜抗生素治療。 4.抗生素7-10天，若臨床判斷癥狀由非感染因素 所致，應立即停用抗生素。,五.治療指南和最新進展,(三)皮質類固醇的應用 1.氫化可的松每日200-300mg，分3-4次靜注，連用 7天，每日不超過300mg。 2.無休克的全身性感染者，不推薦應用糖皮質激

8、素。 3.長期服用激素或者有內分泌疾病者，可繼續(xù)應用 維持量或給予沖擊量。 4.推薦應用小劑量（1ug)ACTH提高ACTH刺激試驗的 敏感性。,五.治療指南和最新進展,(四)血管升壓藥的應用 1.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血 壓的首選藥物。 2.去甲腎上腺素和多巴酚丁胺合用可改善組織灌注， 降低血乳酸水平，不加重器官缺血。 3.副腎在增加心臟做功和氧運輸?shù)耐瑫r，顯著增加 氧耗，不推薦作為感染性休克一線治療藥物。 4.多巴酚丁胺可應用于經過充分液體復蘇后心功能 仍未改善的患者。,五.治療指南和最新進展,(五)血制品的輸注 1.Hb70gL時，輸注紅細胞懸液。 2.PLT5X109/

9、L時,無論有無明顯出血，均應輸注血 小板懸液。當計數(shù)(530)X109/L，合并出血傾向 時，應考慮輸注血小板懸液。 3.嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素， 但適用于腎衰者。 4.無明顯出血和有創(chuàng)操作時，沒有必要常規(guī)輸注新 鮮冰凍血漿。,六.麻醉以及圍術期管理,(一)術前評估與術前準備 1.充分了解術前基本情況，對并存疾患作出相應處 理，爭取初步糾正休克狀態(tài)及做好相應搶救準備。 2.查看各種化驗結果，了解病史，聽診雙肺等。 3.建立通暢的外周通路，保持患者氣道通暢和正常 通氣，備好吸引器。 4.行充分的生命體征監(jiān)測，備搶救藥品。,六.麻醉以及圍術期管理,(二)麻醉方法的選擇 1.局麻

10、或神經阻滯；上肢手術常用臂叢神經阻滯， 下肢手術可以在腰叢或坐骨神經阻滯下完成手術， 注意局麻藥中毒，嚴密監(jiān)測，控制藥量。 若患者神智不清或循環(huán)不穩(wěn)定不宜選擇此種麻醉 方法。,六.麻醉以及圍術期管理,(二)麻醉方法的選擇 2.椎管內麻醉；若患者循環(huán)狀態(tài)良好，甚至清楚，尤其 飽胃的患者可以選擇。注意麻醉平面的控制，需要適 當?shù)囊后w復蘇再開始麻醉。感染性休克患者，椎管內 麻醉會導致難以糾正的低血壓，可以選用麻黃堿糾正。 休克合并凝血功能障礙的患者不宜選擇此種麻醉方法。,六.麻醉以及圍術期管理,(二)麻醉方法的選擇 3.全身麻醉；若對于意識障礙，循環(huán)不穩(wěn)定，飽胃，有 硬膜外禁忌，可以選擇氣管插管的全

11、身麻醉。必要時 可予PEEP支持。麻醉維持以淺麻醉加肌松藥為宜。,六.麻醉以及圍術期管理,六.麻醉以及圍術期管理,六.麻醉以及圍術期管理,(四)術中監(jiān)測,直接評估患者麻醉深淺，容量狀態(tài)， MAP為導向性目標治療的指標之一。,判斷患者容量狀態(tài)，也是快速輸液的通路。,PAWP維持在15-18mmHg可提供足夠左室充盈壓，減輕肺水腫。,作為液體治療衡量指標之一，小于 0.5mlkgh提示腎灌注低。,判斷酸堿中毒以及電解質紊亂情況。,判斷氧合，組織灌注情況。,六.麻醉以及圍術期管理,(五)術中麻醉常見情況處理 1.低血壓：感染性休克的患者一般容量不足，麻醉后會出 現(xiàn)低血容量狀態(tài)，所以在麻醉前需要充分的

12、液體復蘇。同 時可以暫時使用升壓藥維持生命和器官灌注，去甲腎上腺 素和多巴胺是指南推薦首選藥物。 2.心功能不全:麻醉誘導盡量選擇對心肌抑制小的藥物，必 要時使用漂浮導管加強監(jiān)測。多巴酚丁胺適用于在感染性 休克液體復蘇治療后，心功能仍未改善的患者。,六.麻醉以及圍術期管理,(五)術中麻醉常見情況處理 3.離子紊亂：最常見的為代酸中毒。PH7.20，SBE6mmo lL,HCO3-8mmolL，需要補堿，碳酸氫鈉是常用的藥物。 4.低體溫:低溫會加重酸堿紊亂，氧解離曲線左移，降低血 小板功能，降低凝血物質活性延長術后住院天數(shù)。注意保 持室溫，給予溫毯 ，輸血輸液需要加溫。,六.麻醉以及圍術期管理

13、,(五)術中麻醉常見情況處理 5.凝血功能障礙：有活動性出血和明顯凝血功能障礙，應 快速輸注新鮮冰凍血漿和血小板，目標為PLT在(50-100)X 109/L，PT和APTT在正常值兩倍以內。肝素可以控制DIC患 者的異常導管內凝血，但有可能加重患者的出血，并不能 延長DIC患者的存活時間或降低死亡率。,七.病例分析與討論,七.病例分析與討論,(一)術前評估 1.患者體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮重 癥感染導致感染中毒性休克。間斷腹痛1個月，營養(yǎng)差， 停止排便排氣，存在腸梗阻，可能存在嚴重容量不足和 電解質紊亂。 2.還需要哪些化驗和檢查？ 血型，交叉配血，血氣分析，檢查患者意識狀

14、態(tài)，呼吸 循環(huán)情況，雙肺部的聽診。,七.病例分析與討論,(一)術前評估 3.需要哪些術前準備？ 建立通暢的外周通路，積極補液，早期液體復蘇。 常規(guī)監(jiān)測ECG,BP,SPO2，ABP，CVP,體溫。 準備血管活性藥物，如阿托品，多巴胺，麻黃堿， 去氧腎上腺素等等。,七.病例分析與討論,(二)麻醉管理 1.如何進行麻醉誘導？ 患者存在腸梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接 選擇全身麻醉。 備好吸引器，防止嘔吐誤吸。 選用咪達唑侖，依托咪脂等對循環(huán)影響較小的藥物誘導。 誘導時最好有ABP進行持續(xù)的動脈血壓監(jiān)測。,七.病例分析與討論,(二)麻醉管理 2.如何麻醉維持？ 麻醉維持選擇淺麻醉加肌松藥維持。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥選擇舒芬太尼，具有強的鎮(zhèn)痛活性和良好 的血流動力學穩(wěn)定性，同時保證足夠的心肌氧供。 麻醉鎮(zhèn)靜藥物可以選擇吸入性麻醉藥物或者靜脈麻醉藥， 但是均應該對循環(huán)影響小，同時降低劑量。,七.病例分析與討論,(二)麻醉管理 3.術中是否考慮給予糖皮質激素？ 患者有腎上腺皮質功能不全的危險因素；腎移植手術， 長期服用激素、免疫抑制劑，消化道穿孔，感染性休克， 術中應該給予糖皮質激素。,七.病例分析與討論,(二)麻醉管理 4.麻醉過程 患者入室后給予早期液體復蘇：晶體和膠體液各1000m