1、關(guān)于腰麻,我的一些認(rèn)識(shí),2,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)關(guān)于保證椎管內(nèi)麻醉安全的有關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn),3,為保證接受椎管內(nèi)麻醉患者的生命安全，避免相關(guān)的麻醉并發(fā)癥和意外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第十屆委員會(huì)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，提出下列指導(dǎo)意見(jiàn)：,4,1、廢棄以往普遍使用的、通過(guò)注入空氣來(lái)判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動(dòng)脈缺血綜合征。推薦：使用玻璃管水柱虹吸法來(lái)判斷穿刺針是否已進(jìn)入硬膜外腔。,5,2、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后直接改為脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并發(fā)癥。同時(shí)廢棄使用自體血填充硬膜外腔來(lái)預(yù)防

2、脊髓麻醉后頭痛（腰麻后頭痛）的操作方法，以避免硬膜外腔內(nèi)粘連，導(dǎo)致日后再次硬膜外麻醉時(shí)效果不佳。推薦1：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充。推薦2：硬膜外穿刺針穿破硬膜后，應(yīng)改行全身麻醉。,6,3、廢棄以往使用的硬膜外穿刺針穿破硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，改換另一椎間隙再行穿刺的操作方法，以避免發(fā)生全脊髓麻醉的可能性。推薦：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。,7,4、對(duì)穿刺過(guò)程中出現(xiàn)穿刺針觸及脊神經(jīng)的患者（不論是硬膜外穿刺還是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺），均應(yīng)禁止繼續(xù)使用局部麻醉藥施行阻滯，以避免在神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)上，發(fā)生局部麻醉藥的神經(jīng)毒性作用對(duì)脊神經(jīng)造成的損害和/或馬尾綜合征。推薦

3、：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的檢查，對(duì)有局部神經(jīng)損傷征象的患者，應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。,8,5、對(duì)既往有電擊傷史的患者，應(yīng)嚴(yán)禁實(shí)施任何類型的神經(jīng)阻滯麻醉（包括硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯），以避免該類患者在電擊傷后發(fā)生脫髓鞘病變的基礎(chǔ)上，因使用局部麻醉藥而加重神經(jīng)損害。推薦：麻醉前詳細(xì)詢問(wèn)病史。使用全身麻醉。,9,以上指導(dǎo)意見(jiàn)，請(qǐng)各地方學(xué)會(huì)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行。今后對(duì)因違反上述指導(dǎo)意見(jiàn)而造成麻醉并發(fā)癥或意外者，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)將不再為當(dāng)事者進(jìn)行辯護(hù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2010-05-20,10,我的一些體會(huì)：,

4、關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇 關(guān)于麻醉平面的調(diào)控 關(guān)于麻醉沒(méi)有效果 關(guān)于并發(fā)癥,11,關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇,脊髓圓錐終止于L1？,12,關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇,普遍認(rèn)為圓錐末端的位置為L(zhǎng)1或L12間隙 13.1%的圓錐末端位于L2以下 0.17%的圓錐末端位于L3椎體上1/3水平 女性的圓錐比男性低 妊娠女性的圓錐比普通女性低,13,關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇,過(guò)去認(rèn)為在L2-3間隙可安全穿刺的觀念應(yīng)當(dāng)徹底糾正!,14,15,關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇,髂嵴連線經(jīng)過(guò)腰4棘突占72.63%(男76.47%;女67.75%) 經(jīng)過(guò)腰4-5棘突間隙或腰5棘突上緣占19.13%(男10.66%;女29.90%) 經(jīng)過(guò)腰3-4棘突間或腰4棘突上

5、緣占8.23%(男12.86%;女2.33%)。,16,關(guān)于穿刺點(diǎn)的選擇,17,關(guān)于麻醉平面的調(diào)控,分水嶺現(xiàn)象,18,19,脊椎的四個(gè)曲對(duì)腰麻的意義 頸曲 向上，阻止麻醉劑越過(guò)頸曲使膈神經(jīng)麻痹 胸曲 很長(zhǎng)很大向后的曲度，最低部位為T6，重比重腰麻藥可沉積于此，使內(nèi)臟大神經(jīng)麻痹 腰曲 向上，注藥后可使藥液向骶部與胸部擴(kuò)散，最高點(diǎn)為L(zhǎng)3，在L3-4穿刺與L2-3穿刺麻醉平面會(huì)有一定的差距 骶曲 向后，麻醉劑容易聚積的地方，骶神經(jīng)分布的部位麻醉早而持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),關(guān)于麻醉平面的調(diào)控,20,正確理解脊柱生理曲度,平臥位L3最高 重比重藥液以此為分水嶺 調(diào)節(jié)床位可影響移動(dòng)的速度和程度 據(jù)此可以解釋為何L3-

6、4 注藥調(diào)節(jié)平面頭低位仍不理想,21,如何解決“分水嶺”的問(wèn)題,使用比重特性明確的腰麻醉，推薦重比重局麻藥 側(cè)臥位下調(diào)節(jié)麻醉平面主調(diào) 平臥位后調(diào)節(jié)麻醉平面微調(diào),22,腰麻平面的影響因素,重要因素 麻醉溶液的比重 病人體位 注藥時(shí) 注藥后即刻 藥物劑量 穿刺位置,其它因素 年齡 腦脊液 腰部彎曲程度 藥物容量 腹內(nèi)壓力 針的朝向 病人身高 妊娠 注藥速度,23,關(guān)于沒(méi)有麻醉效果,腰椎失敗 藥物注射誤差 無(wú)效的藥物作用 手術(shù)患者不適,24,藥物注射誤差,注射時(shí)損失 異位注射 鞘內(nèi)擴(kuò)散不充分,25,鞘內(nèi)擴(kuò)散的不充分,解剖異常 脊柱后凸、脊柱側(cè)凸等 椎管狹窄 支撐脊髓的韌帶在鞘內(nèi)形成隔膜 先天性蛛網(wǎng)膜囊腫 溶液的比重,26,無(wú)效藥物作用,錯(cuò)用藥物 化學(xué)配合禁忌 無(wú)活性的局麻藥 局麻藥抵抗,27,腰麻失敗的處理,監(jiān)測(cè)和判斷 一些可能有效的方法,28,關(guān)于并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 低血壓 心動(dòng)過(guò)緩,29,發(fā)生低血壓的