1、,第四章美容手術(shù)的麻醉,第一節(jié)美容手術(shù)麻醉的特點(diǎn),1美容外科中的美容就醫(yī)者體質(zhì)健康者多、弱體質(zhì)者少，且體表手術(shù)多、深部手術(shù)少，故麻醉相對(duì)比較安全、簡(jiǎn)單。 2美容外科手術(shù)多為體表中小手術(shù)，且成人多。故局部麻醉最為常用。 3美容外科中的美容就醫(yī)者可能有心理障礙，故麻醉及手術(shù)前要做充分的解釋工作，醫(yī)患雙方達(dá)成心理溝通，取得美容就醫(yī)者的信任與合作。,1,4局部麻醉多為手術(shù)醫(yī)生自己操作，美容外科醫(yī)師不僅要完成手術(shù)，還要熟練掌握局部浸潤(rùn)麻醉技術(shù)，而且要對(duì)麻醉效果及美容就醫(yī)者的安全負(fù)完全責(zé)任。 5小兒、老年、特異體質(zhì)、高度緊張型美容就醫(yī)者，以及須做復(fù)雜的大型美容外科手術(shù)的美容就醫(yī)者，應(yīng)盡可能收入醫(yī)院，在麻醉

2、?？漆t(yī)師的配合下完成手術(shù)，以提高安全性。 .逐漸了解，熟悉乃至掌握神經(jīng)阻滯麻醉的解剖、生理知識(shí)，以及麻醉藥的藥理學(xué)、毒理學(xué)知識(shí)。,2,第二節(jié)麻醉前的估計(jì)和準(zhǔn)備,工作流程,.病史資料收集與分析,.體格檢查：重點(diǎn)在于術(shù)野及麻醉區(qū)域,.輔助檢查：術(shù)前常規(guī)輔助檢查,.術(shù)前溝通與交流：個(gè)體化、人性化的方案,.完善麻醉前法律文書(shū)的簽署,一、麻醉前工作,通常由術(shù)者完成,3,二、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,五級(jí)分類,級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。,級(jí)：除有輕度或中度疾病外，無(wú)功能障礙，如輕度糖尿病、貧血、歲以下兒童或歲以上老人。,級(jí)：有較為嚴(yán)重并存疾病、體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常生活。,級(jí)：并存嚴(yán)重疾病，喪

3、失工作能力，經(jīng)常面對(duì)生命威脅。,級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持小時(shí)者。,4,三、麻醉前準(zhǔn)備,、常規(guī)準(zhǔn)備：成人術(shù)前小時(shí)禁食、小時(shí)禁飲；小兒術(shù)前小時(shí)禁食，小時(shí)禁飲； 、量體重：為全麻計(jì)算麻醉藥劑量準(zhǔn)備； 、去除義齒及其他飾物； 、解大小便或清潔灌腸、留置尿管；（全麻或較大手術(shù)時(shí)采用）； 、核實(shí)：不小于，凝血象正常，血糖不高于.，尿糖（）（），高血壓患者用藥后在，如需要應(yīng)備血； 、靜脈通道的建立。,5,四、麻醉前用藥,（一）目的： 、與麻醉相關(guān)的用藥目的：減少和緩解受術(shù)者的緊張和焦慮，減少麻醉藥的不良反應(yīng)，抑制呼吸道腺體分泌，提高對(duì)疼痛的耐受力、消除不良神經(jīng)反射； 、與全身基礎(chǔ)疾患或僅僅支持的用藥目

4、的：原發(fā)疾病的防控；以及禁食后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的支持。,6,（二）常用藥物及給予方法： 、鎮(zhèn)靜催眠藥鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥，以及對(duì)抗和預(yù)防局麻藥的毒性作用，如苯巴比妥鈉，術(shù)前睡前或.術(shù)前分鐘； 、安定鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，亦用于麻醉前誘導(dǎo)，對(duì)抗局麻藥毒性作用，如地西泮術(shù)前睡前或術(shù)前分鐘； 、抗膽堿藥型膽堿能受體阻滯劑，能減少消化道、呼吸道腺體分泌，防止嘔吐，如阿托品.術(shù)前分鐘； 、鎮(zhèn)痛藥具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并與全麻藥協(xié)調(diào)作用，提高痛閾，由此較少麻醉藥用量，如嗎啡或哌替啶術(shù)前半小時(shí),7,第三節(jié)麻醉的方法和選擇,選擇原則和一般方法,1根據(jù)美容就醫(yī)者的年齡 小兒及少年多選擇全身麻醉。對(duì)于少數(shù)較大年齡的少年，

5、其意志堅(jiān)強(qiáng)，能承受一定的痛苦，善于合作，如手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)可采用局部麻醉。成人體表手術(shù)中，小手術(shù)多選擇局部麻醉，局部麻醉下可合用強(qiáng)化麻醉完成大手術(shù)。少數(shù)操作復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)適用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。,個(gè)體化,人性化,8,2根據(jù)美容就醫(yī)者的精神狀態(tài)及意愿 對(duì)于心理安慰無(wú)效的緊張個(gè)體，局部麻醉下可完成的手術(shù)可配合基礎(chǔ)麻醉。對(duì)過(guò)分恐懼疼痛，不愿覺(jué)察手術(shù)過(guò)程的美容就醫(yī)者，可根據(jù)就醫(yī)者的要求作全身麻醉。,4減少麻醉并發(fā)癥的需要 為了減少麻醉并發(fā)癥，提倡應(yīng)用可靠的局部麻醉。,3根據(jù)操作的要求 部分手術(shù)中需美容就醫(yī)者配合，宜做局部麻醉。有的手術(shù)要求術(shù)區(qū)不因局部注藥而變形，便于即時(shí)觀察手術(shù)效果，應(yīng)盡可能選擇神

6、經(jīng)小分支的阻滯麻醉。,9,一、常用麻醉方法,（一）局部麻醉 最常用的美容外科手術(shù)麻醉，麻醉過(guò)程中受術(shù)者神志清醒，能在術(shù)中與術(shù)者配合，并發(fā)癥少。常與腎上腺素配伍使用，利用其使血管收縮的特點(diǎn)，以延緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間，達(dá)到減少局麻藥劑量，減少麻醉藥的全身中毒反應(yīng)，減輕組織出血的目的。,10,1.表面麻醉 利用穿透性強(qiáng)的局麻藥與黏膜或皮膚直接接觸而產(chǎn)生局部麻醉作用。 常用方法：滴入法、涂抹法、棉條貼敷法、填充法和噴霧法。 0.5%1%丁卡因，2%4%利多卡因。,11,2.局部浸潤(rùn)麻醉 注入組織的局麻藥，使神經(jīng)末梢失去傳導(dǎo)痛覺(jué)的功能，從而到達(dá)麻醉效果。是美容外科手術(shù)最常用的麻醉方法。 （1

7、）點(diǎn)式浸潤(rùn)：用于1.0cm以內(nèi)的良性病灶切除。 方法 從病灶旁進(jìn)針，直達(dá)病灶中央下方真皮下層，緩慢推藥，使皮丘形成，拔針后輕輕按摩使藥液彌散到達(dá)局部阻滯的目的。,12,（2）線形浸潤(rùn) 皮丘浸潤(rùn)后沿切口線進(jìn)針，再推注局麻藥，形成線形皮膚隆起或邊退針邊推注麻藥。,線形浸潤(rùn),13,（3）深部浸潤(rùn)麻醉 在皮下浸潤(rùn)麻醉基礎(chǔ)上，切開(kāi)皮膚后邊做浸潤(rùn)邊進(jìn)一步切開(kāi)深部組織。,（4）腫脹麻醉 由Klein于1987年發(fā)明并以此應(yīng)用于吸脂術(shù)。超低濃度、大劑量、大容積局麻藥注入皮下組織，造成其水腫、發(fā)硬。便于皮下脂肪被抽吸，也減少出血。,14,3.區(qū)域阻滯 即為進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)被局麻藥所阻滯而達(dá)到無(wú)痛的目的。 （1）

8、環(huán)形浸潤(rùn) 多個(gè)皮丘組成適宜手術(shù)區(qū)域的阻滯； （2）間接式浸潤(rùn) 亦稱扇形浸潤(rùn)，即在皮丘上向深部作扇形推注局麻藥而形成完整的麻醉阻隔達(dá)到手術(shù)區(qū)域無(wú)痛的目的。,15,4.神經(jīng)阻滯 將局麻藥注射在神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周圍，通常是血管神經(jīng)鞘內(nèi)使相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域被阻滯而達(dá)到止痛的作用。常用臂叢阻滯、頸叢阻滯等等。,16,幾種常用的神經(jīng)阻滯方法,學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 1、熟悉神經(jīng)解剖走行； 2、了解神經(jīng)組成及功能； 3、掌握麻醉藥的特性，尤其是毒性、不良反應(yīng)及處理方法。 參考局部解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、麻醉學(xué),17,1眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯 （1）標(biāo)志點(diǎn)：眶上神經(jīng)從眶緣中內(nèi)1/3交界處的眶上切跡（或孔）穿出，距中

9、線2.5cm?；嚿仙窠?jīng)在眼眶上鼻角處出眶，距中線1.7cm。2條神經(jīng)均位于骨膜淺面。 （2）麻醉方法：左拇指保護(hù)眶緣，左示指捫及眶上孔處，垂直進(jìn)針至骨面，有異樣感或針進(jìn)入眶上孔時(shí)注藥11.5ml阻滯神經(jīng)；退針至皮下，沿眶緣向內(nèi)側(cè)進(jìn)針至眼眶上鼻角處，注藥1ml阻滯滑車上神經(jīng)，或在眶緣上鼻角處穿刺注藥阻滯滑車上神經(jīng)。,18,2淚腺神經(jīng)阻滯 （1）標(biāo)志點(diǎn)：淚腺及淚腺神經(jīng)在外眶正上方，眶壁與眼球之間。 （2）麻醉方法：在外眥上方的眶上緣處進(jìn)針至骨面，再將針尖貼骨面向眶壁深部約0.5cm,注藥0.51ml。,19,3顴顳神經(jīng)阻滯 （1）標(biāo)志點(diǎn)：顴顳神經(jīng)從顴顳孔穿出后進(jìn)入顳窩，在顳肌前緣距顴弓上方2.0

10、cm處穿出至顳淺筋膜層淺面。 （2）麻醉方法：在顴顳神經(jīng)穿出點(diǎn)垂直進(jìn)針約05cm深，注藥1ml。,20,4眶下神經(jīng)阻滯 （1）標(biāo)志點(diǎn)：眶下管由外上向內(nèi)下走行，其開(kāi)口眶下孔在眶下緣下部0.60.8cm處。 （2）麻醉方法：左手示指捫及眶下孔，在鼻翼外側(cè)0.51.0cm處進(jìn)針，與皮膚成45角，刺向眶下孔方向，針刺入眶下孔0.5cm，注藥1ml，阻滯眶下神經(jīng)。,21,5鼻旁神經(jīng)和滑車下神經(jīng)阻滯 （1）標(biāo)志點(diǎn)：鼻旁神經(jīng)在鼻骨下緣近中線的凹陷部與鼻上軟骨交界處穿出至皮下層；滑車下神經(jīng)在內(nèi)眥部偏上的眶緣處出眼眶至皮下層。 （2）麻醉方法：左手示指捫及鼻骨下緣凹陷處，在鼻側(cè)面鼻翼上方進(jìn)針，針在皮下上行至鼻旁

11、神經(jīng)穿出點(diǎn)，注藥0.5ml阻滯鼻旁神經(jīng)，稍退針后繼續(xù)上行至內(nèi)眥部偏上的眶緣處注藥0.5ml阻滯滑車下神經(jīng)。,22,6耳顳神經(jīng)阻滯 （1）標(biāo)志點(diǎn)：耳顳神經(jīng)主干在耳屏以上23cm范圍內(nèi)的顳淺筋膜下層中與顳淺動(dòng)脈伴行。 （2）麻醉方法：左手示指捫及顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)，在動(dòng)脈后側(cè)進(jìn)針，刺入0.5cm至深筋膜淺面，注藥1ml,對(duì)耳屏為低位阻滯，耳上極為高位阻滯。,23,7頦神經(jīng)阻滯用于漂唇以及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛手術(shù) （1）標(biāo)志點(diǎn)：頦神經(jīng)從下頜骨頦孔管穿出，頦孔管從后上向前下走行，其開(kāi)口在下頜1、2前磨牙下方，牙面至下頜緣中點(diǎn)處。 （2）麻醉方法：左手示指觸摸頦孔，在頦孔后上方向前下穿刺，進(jìn)入頦孔后注藥1ml，

12、或在相當(dāng)于頦孔處的骨面上注藥2ml。,24,8肋間神經(jīng)阻滯麻醉 （1）麻醉方法：就醫(yī)者仰臥，雙手抱頭，胸部稍墊高，以腋中線與各肋骨下緣交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，左手指端壓住肋間隙，垂直進(jìn)針至肋骨下緣的骨面，左手指將皮膚下移的同時(shí)右手輕輕提針使針尖能滑過(guò)肋骨下緣，再進(jìn)針0.30.5cm，回抽無(wú)血，即可注藥3ml。 （2）注意事項(xiàng)：操作時(shí)不可穿通胸膜；隆乳麻醉時(shí)，做雙側(cè)第36肋間神經(jīng)阻滯，注意防止用藥過(guò)量。,25,第四節(jié)麻醉的并發(fā)癥及處理,一、局部麻醉的并發(fā)癥及處理,（一）局麻的并發(fā)癥 1、毒性反應(yīng) 原因：局麻藥濃度或劑量過(guò)大、注射速度過(guò)快、藥物誤入血管，患者肝腎功能不全。 癥狀：口唇麻木、頭暈、耳鳴、視物模糊，嚴(yán)重者精神錯(cuò)亂、驚厥，乃至呼吸心跳停