1、預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議,邱貴興 戴尅戎 楊慶銘 裴福興 陳百成 曾炳芳 陳安民 王坤正王繼芳 余楠生 周乙雄 孫天勝 劉 強(qiáng) 胡永成,前言,骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報道，我國骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)生率與西方國家相當(dāng)，但目前國內(nèi)對 DVT 防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外，而且沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。 自 2004 年 3 月起，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會組織國內(nèi) 50 多位骨科專家對骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)病率、危險因素、預(yù)防策略等 16 個子課題進(jìn)行調(diào)研，參考 2004

2、 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ American college of chest physician, ACCP）發(fā)表的第7版抗栓與溶栓治療循證指南等大量國內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議 ( 草案 ) 。2005 年 7 月 16 日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對本建議進(jìn)行了討論，會后又分別邀請國內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改?，F(xiàn)將本建議公開發(fā)表，作為國內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。,一、概述,（一）本建議中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)

3、置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。 （二）深靜脈血栓形成 血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見于骨科大手術(shù)后，DVT 是肺栓塞栓子的主要來源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端 DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。 （三）肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ） 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。 （四）靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ） DVT 和 PTE 為 VTE 在不同

4、部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為 VTE。 （五）導(dǎo)致靜脈血栓的因素 靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。,（六）靜脈血栓形成的后果 血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無癥狀的 VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性 PTE。 （七）國內(nèi)骨科尚未廣泛開展 DVT 預(yù)防的原因 1.常將 DVT 當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為 DVT 發(fā)生率低而未加以重視。 2.擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。 3.認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生 DVT 和 PTE 所需較高的額外費(fèi)用。 4.對 DVT 和 PTE 所帶來的危害認(rèn)識不足。 5.國內(nèi)尚無預(yù)防骨科大手術(shù)后 DVT 的指導(dǎo)原則

5、。,二、流行病學(xué)研究,（一）骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)生率 DVT的發(fā)生率各家報道不一，這與患者的一般情況、手術(shù)大小、手術(shù)時間長短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆 ACCP 報道了外科（骨科）患者 VTE 的危險分級（表1）。,表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險分級及發(fā)生率（%）,骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的 DVT 發(fā)生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報道的骨科大手術(shù)后 VTE 發(fā)生率。 據(jù)邱貴興等報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率在未預(yù)防組為 30.8 %（16/52）、預(yù)防組為 1

6、1.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P 0.05 ）。余楠生等報道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為 58.2%（109/187 ）。呂厚山等報告，1997至1998 年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 47.1%（24/51）。宋琳琳等報告 147 例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 42.2%（62/147）。據(jù) Liew 等報告，1996至2002 年亞洲人骨科術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 10% 63%。2003 年 7 月，在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學(xué)會 ( ISTH ) 第

7、 21 次會議上公布的 AIDA 研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國骨科大手術(shù)患者的 DVT 發(fā)生率與西方國家接近。,表2 骨科大手術(shù)后 VTE 的發(fā)生率（ % ）,注： DVT 發(fā)生率計算是基于 1980 年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預(yù)防措施在內(nèi)的預(yù)期研究。 THR：全髖關(guān)節(jié)置換， TKR：全膝關(guān)節(jié)置換 從表 1、2 可以看出，骨科大手術(shù)在 VTE 危險分級中均位于高?；驑O高危層中；在住院患者中，骨科大手術(shù)后 DVT 發(fā)生率很高，是值得引起高度重視的圍手術(shù)期問題。,(二) VTE 的危險因素 VTE的原發(fā)性危險因

8、素有：抗凝血酶缺乏癥、因子Leiden變異（活化蛋白C抵抗癥）、先天性纖溶異常、凝血酶原基因G20210A突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥、因子缺乏癥、高半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活劑抑制物增多癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、異常纖溶酶原血癥。 VTE的繼發(fā)性危險因素有：創(chuàng)傷或骨折、外科手術(shù)及止血帶應(yīng)用、腦卒中、癱瘓、既往VTE病史、嚴(yán)重感染、制動、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、高齡、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全、吸煙、妊娠或產(chǎn)褥期、克隆病、腎病綜合征、血液黏滯性過高、血小板異常、肥胖、心力衰竭、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥、狼瘡抗凝作用、植入人工假體、心肌梗死、慢性呼

9、吸疾病。,三、DVT 與 PTE 的診斷,約 50% 80% 的 DVT 可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性 PTE 和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。 （一） DVT 的診斷 1 有癥狀和體征的 DVT 臨床特點(diǎn) （1）多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。 （2）起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱、心率加快。 （3）血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水

10、腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans 征和 Neuhofs 征陽性。 Homans 征，即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。 Neuhofs 征，即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。,（4）后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為：周圍型，以血液倒灌為主；中央型，以血液回流障礙為主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。 （5）血栓脫落游走可致 PTE ( 見后 ) 。 2靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等做如下

11、選擇： （1）加壓超聲成像 ( compression ultrasonography )：通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95% 以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為 DVT 的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng) 57d后復(fù)查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。 （2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān)測。 （3）放射性核素血管掃描檢查 （radionuclide venography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對 DVT 診斷有價值

12、的無創(chuàng)檢查。,（4）螺旋 CT 靜脈造影 （computed tomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的 DVT 診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 （5）靜脈造影 (venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。 （6）阻抗體積描記測定：其原理是在大腿處放置一個袖帶，探測充氣前后下肢血流量的變化，袖帶放氣，下肢容量迅速恢復(fù)到基線水平被用作是靜脈可變性指數(shù)。阻抗體積描記測定對無癥狀 DVT 的敏感性差、陽性率低，對有癥狀的近端 DVT 具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。 （7）血漿 D 二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELI

13、SA）檢測，敏感性較高（99%）。急性 DVT 或 PTE 時 D 二聚體多大于 500g/L，故 D 二聚體 500g/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者 D 二聚體幾乎都呈陽性，因此對于 DVT 的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前 DVT 高危患者的篩查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D 二聚體也可大于 500g/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷 DVT 或 PTE。該檢查對 80 歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。 診斷 DVT 時，應(yīng)同時考慮有無 PTE 存在，反之亦然。,（二）PTE 的診斷 1.PTE 的臨

14、床表現(xiàn) （1）無論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是 PTE 最常見的臨床表現(xiàn)。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X 線片上可有實(shí)變。 （2）迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示 PTE 的唯一癥狀。 （3）暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)反應(yīng)的中心型 PTE 病人的特點(diǎn)，常伴有血流動力學(xué)改變及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和（ 或 ）急性右心衰竭的臨床體征。,2.PTE 的輔助檢查 可根據(jù)患者病情、醫(yī)院設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等

15、做如下選擇： （1）胸部 X線片：通常有異常表現(xiàn)，最常見兩肺（血管）紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出，但不特異，主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。 （2）血?dú)夥治觯篜TE 通常伴有低氧血癥，但超過20 的患者動脈血氧分壓正常。 （3）心電圖：PTE 患者可有右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn) （ SQT 圖形，1 V3 導(dǎo)聯(lián) 波倒置，右束支阻滯 ），但這種改變通常與嚴(yán)重的 PTE 相關(guān)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時也可以出現(xiàn)。 （4）放射性核素肺掃描檢查：是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，應(yīng)用安全，但特異性有限，對可疑的 PTE 診斷有一定價值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注

16、顯像時，患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99mTc標(biāo)記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床，而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時的阻滯。在肺動脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床無微粒分布，在隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。,（5）螺旋 CT 肺動脈造影 （ computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA ）：由于敏感性、特異性可達(dá) 95%，已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接觀察到肺動脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光

17、的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。PTE 的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠(yuǎn)端肺動脈擴(kuò)張及面積不等的胸膜浸潤。 （6）肺血管造影：使用指征為非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果，有極高出血危險的罕見情況(如神經(jīng)外科術(shù)后)，肺掃描結(jié)果異?；蚋叨瓤梢?，使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應(yīng)注意碘過敏的禁忌證及肺血管造影的相對禁忌證。相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥、嚴(yán)重的肺動脈高壓 ( 平均肺動脈壓 40mmHg )。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞 （ 最好是造影劑柱有凹的邊緣 ） 或充

18、盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。 （7）超聲心動圖：可在床邊進(jìn)行。對鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況有重要價值。超聲心動圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷，如顯示肺動脈近端血栓可確診。 （8）血漿 D 二聚體測定：如前所述，其診斷或鑒別診斷的價值不大，但如 500g/L 可以除外 PTE。,四、骨科手術(shù)后 DVT 的預(yù)防措施,目前，臨床上尚不能根據(jù) DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特征確定高危病例，不能根據(jù)個體危險因素對患者進(jìn)行分層次預(yù)防，因此現(xiàn)階段應(yīng)對所有下肢大型骨科

19、手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防。 （一）基本預(yù)防措施 1. 在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。 2. 術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。 3. 鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動活動，并多作深呼吸及咳嗽動作。 4. 盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪。,（二）機(jī)械預(yù)防措施 包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生率。但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。 （三）藥物預(yù)防措施（

20、細(xì)則見后）,五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）： 1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h） 開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。 2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。 3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超過 3.0。 上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少于 710d。 （二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)

21、用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。 （三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。,六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) DVT 的藥物預(yù)防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）： 1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。 2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。 3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR 維持在 2.02.5，

22、勿超過 3.0。 上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于 710d。 （二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。 （三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。,七、髖部骨折手術(shù) DVT 的藥物預(yù)防,（一）目前有下列三種方法（選其中之一）： 1. 術(shù)前 12h 或術(shù)后 1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后 46h 開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。 2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后 68h 開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。 3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑，用藥時監(jiān)測，INR 維持在 2.02.5，勿超過 3.0。 （二）如果手術(shù)延遲，建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝，應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險較高而禁忌抗凝時，建議選用機(jī)械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時間不少于 710d。,八、開始