1、兒科常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,1,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病(central nervous system infectious disease),是一種由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、朊蛋白等多種感染源所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，腦實(shí)質(zhì)、被膜、血管等組織均可受累。,2,按起病緩急可分,急性（acute）：如單純皰疹性腦炎呈急性起?。?亞急性（subacute）：如亞急性硬化性全腦炎 慢性（chronic）：如皮質(zhì)紋狀體脊髓變性,3,根據(jù)受累部位可分,腦和脊髓實(shí)質(zhì)受累為主的腦炎、脊髓炎 軟腦膜或腦脊髓被膜受累為主的腦膜炎或腦脊膜炎 腦膜與腦實(shí)質(zhì)均嚴(yán)重受累時，稱之為腦膜腦炎,4,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感

2、染途徑包括,血行感染（通過血液運(yùn)輸入顱） 直接感染（穿透性外傷或鄰近組織結(jié)構(gòu)的感染蔓延入顱） 逆行感染（通過神經(jīng)干逆行入顱，多見于病毒如單純皰疹病毒、狂犬病毒等感染）,5,病毒性、細(xì)菌性、結(jié)核、真菌性、腦寄生蟲,6,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,意識和精神狀態(tài) 意識障礙的輕重程度分為嗜睡、意識模糊、昏迷等 精神狀態(tài)表現(xiàn)為煩躁不安、激惹、譫妄、遲鈍、抑郁、幻覺、定向障礙,7,觀察頭顱,頭圍出生時34cm，06月 每月約增加1.5cm，712月 每月約增加0.5cm，1歲時頭圍約46cm，2歲約48cm，5歲約50cm，15歲接近成人，約5458cm 前囟6月后逐漸縮小，1218月閉合，最遲2歲 后囟出生時或生后

3、23月 骨縫生后34個月,8,運(yùn)動功能檢查,肌張力 小嬰兒可通過內(nèi)收肌角度、腘窩角度、足跟碰耳實(shí)驗(yàn)、圍巾征等觀察 肌力 05級 0級完全癱瘓，1級肌肉收縮，2級主動平面運(yùn)動，3級主動運(yùn)動，抵抗地心引力，4級主動運(yùn)動，能抵抗地心阻力稍弱，5級正常,9,運(yùn)動功能檢查,肌張力 小嬰兒可通過內(nèi)收肌角度、腘窩角度、足跟碰耳實(shí)驗(yàn)、圍巾征等觀察 肌力 05級 0級完全癱瘓，1級肌肉收縮，2級主動平面運(yùn)動，3級主動運(yùn)動，抵抗地心引力，4級主動運(yùn)動，能抵抗阻力，力量稍弱，5級正常,10,嬰兒特有反射,覓食反射 47月消失 吸吮反射 47月消失 握持反射 23月消失 擁抱反射 45月消失,11,淺反射,角膜反射

4、腹壁反射 提睪反射 跖反射 肛門反射,12,深反射,肱二頭肌反射 肱三頭肌反射 橈骨骨膜反射 膝反射 跟腱反射 Hoffomann征 陣攣（踝陣攣、髕陣攣）,13,病理反射,Babinski征（巴賓斯基征） 患兒仰臥、下肢伸直，檢查者手持患兒踝部，用鈍竹簽沿患兒足底外側(cè)緣，由后向前至小趾根部并向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為踇趾背伸，余趾呈扇形展開 Oppenheim征（奧本海姆征）檢查者用拇指及示指沿患兒脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征 Gordon征（戈登征） 檢查者用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征,14,腦膜刺激征,頸強(qiáng)直 患兒仰臥，檢查者一手托住患兒枕部，

5、向前屈曲頸部，正常時無抵抗感，陽性是頸部屈曲受阻，下頜不能抵胸部 Kernig征（屈髖伸膝試驗(yàn)）患兒仰臥，檢查者將其一側(cè)下肢在髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲成直角，然后抬高其小腿，如有抵抗不能上舉時為陽性 Brudzinski征（抬頸試驗(yàn)）患兒仰臥，檢查者以手托起枕部，將頭前屈，此時若膝關(guān)節(jié)有屈曲動作則為陽性,15,顱內(nèi)高壓,頭痛 噴射性嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫 意識障礙 驚厥 生命體征改變,16,小兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。?病毒性腦炎 結(jié)核性腦膜炎 化膿性腦膜炎 中毒醒細(xì)菌性痢疾（腦微循環(huán)障礙型）,17,病毒性腦炎,概念 是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成

6、不同類型的表現(xiàn)。 若病變主要累及腦膜，臨床表現(xiàn)為病毒性腦膜炎 若病變主要影響大腦是指，則以病毒性腦炎為臨床表現(xiàn) 若病變同時累及，稱為病毒性腦膜腦炎,18,病因,病毒分離檢測難，僅1/31/4病例 80%為腸道病毒 其次蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺病毒和其他病毒,19,臨床表現(xiàn),病情輕重差異大 病毒性腦炎較重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥 病毒性腦膜炎 自限性,20,病毒性腦膜腦炎,急性起病，前驅(qū)傳染性疾病或上呼吸道感染 發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡、頭痛、煩躁不安、易激惹 一般很少有嚴(yán)重意識障礙和驚厥 可有腦膜刺激征，但無局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征 病程12周,21,病毒性腦炎,起病急

7、臨床表現(xiàn)因腦實(shí)質(zhì)受累部位的病理改變、范圍和嚴(yán)重程度有所不同 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、精神情緒異常、反復(fù)驚厥、不同程度的意識障礙、顱內(nèi)高壓癥狀 癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦疝形成 由單純皰疹病毒引起者最嚴(yán)重，病死率高 病程23周，多數(shù)完全恢復(fù)，少數(shù)遺留肢體癱瘓、智力倒退等后遺癥,22,流行性乙型腦炎（乙腦）,乙腦病毒屬披蓋病毒科中黃病毒屬，為B組蟲媒病毒 經(jīng)蚊傳播，多見于夏秋季 臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、呼吸抑制、強(qiáng)直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥 屬于血液傳染病,23,化膿性腦膜炎,嬰幼兒期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 病死率高 約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 6月以下嬰兒預(yù)

8、后差,24,致病菌,化膿性細(xì)菌 腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 2月以下易發(fā)生腸道革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌）和金黃色葡萄球菌腦膜炎 我國很少發(fā)生B組溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染 由腦膜炎雙球菌引起的流行性腦脊髓膜炎,25,入侵途徑,最常見就是通過血流，即菌血癥 腦膜微血管 新生兒的皮膚、胃腸道黏膜或臍部亦為入侵門戶 鄰近組織器官感染 中耳炎、乳突炎等擴(kuò)散波及腦膜 與顱腔存在直接通道 顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出，由此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,26,臨床表現(xiàn),感染中毒及急性腦功能障礙癥狀 顱內(nèi)高壓表現(xiàn) 腦膜刺激征,27,臨床表現(xiàn)不典型,新生兒及3月以下嬰兒 體溫正常或體溫

9、不升 吐奶、尖叫、骨縫分離、前囟飽滿、張力增噶 驚厥不典型 面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、或眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等 腦膜刺激征不明顯,28,并發(fā)癥和后遺癥,硬腦膜下積液 腦室管膜炎 治療無效或被延誤 病死率和致殘率高 抗利尿激素異常分泌綜合征 低鈉引起驚厥 腦積水 各種神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)性耳聾、視力障礙、智力低下、癲癇、行為異常等,29,流行性腦脊髓膜炎,腦膜炎雙球菌 致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，形成敗血癥，最后局限于腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變 主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，頭痛、嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變 特征性皮疹表現(xiàn)：開始為鮮紅色，后為

10、紫紅色，最早見于眼結(jié)膜和口腔黏膜，大小不一，多少不等，分布不均，以肩、肘、臀等易受壓處多見，色澤鮮紅，后變?yōu)樽霞t。嚴(yán)重者淤斑迅速擴(kuò)大，其中央因血栓形成而出現(xiàn)紫黑色壞死或形成大皰，如壞死累及皮下組織可留瘢痕,30,結(jié)核性腦膜炎,小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重類型 原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)病 易發(fā)生于初次感染結(jié)核36月 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒 病死率及后遺癥的發(fā)生率高 早期診斷和合理治療是關(guān)鍵 為全身性粟粒性肺結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來,31,典型臨床表現(xiàn),早期（前驅(qū)期） 約12周 性格改變，結(jié)核中毒癥狀 中期（腦膜刺激期）約12周 顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征 晚期（昏迷期）約13周 以上癥狀加重，惡病質(zhì)、電解質(zhì)代

11、謝紊亂、腦疝形成,32,并發(fā)癥及后遺癥,腦積水 腦實(shí)質(zhì)損害 腦出血 腦神經(jīng)障礙 晚期后遺癥發(fā)生率高,33,34,治療,病因治療 抗生素（氨芐青霉素300mg/kg.d分次靜滴、頭孢噻肟200mg/kg.d分次靜滴、頭孢曲松100mg/kg.d靜滴，氯霉素60100mg/kg.d分次靜滴）,35,抗病毒 （阿昔洛韋10mg/kg.次，q8h，靜滴、 更昔洛韋5mg/kg.次，bid、 干擾素） 靜注人免疫球蛋白,36,抗結(jié)核 （異煙肼INH 1525mg/kg.d、 利福平RFP 1015mg/kg.d（450mg）、 吡嗪酰胺PZA 2030mg/kg.d（750mg）、 乙胺丁醇EMB 1525mg/kg.d、 鏈霉素SM 1520mg/kg.d（750mg） 強(qiáng)化階段、鞏固治療階段,37,抗真菌（兩性霉素B、氟康唑）,38,控制腦水腫和顱內(nèi)高壓,控制液體入量23ml/kg.h 過度通氣，將PaCO2控制于2030mmHg 靜脈脫水劑：甘露醇0.51.0g/kg.次、q4hq6h，30分鐘滴完，腦疝時2g/kg .次。甘油果糖5ml/kg。次，1-2次/日，呋塞米12mg/kg 白蛋白,39,腎上腺糖皮質(zhì)激素,地塞米松0.20.6m