1、,急性左心衰的護(hù)理查房,相關(guān)知識(shí),概念 病因 誘因,臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查,洋地黃類藥物,心功能分級(jí),搶救配合與治療方法,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈瘀血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足的一組癥候群。臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。,概念,病因,2、急性左心室負(fù)荷過重,病因,惡性心律失常：房顫 室速 室顫,發(fā)病機(jī)制,Acult ventricular failure,I 級(jí)（動(dòng)也不喘）：患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起 疲乏、心悸、 呼吸困難或

2、心絞痛 級(jí)（不動(dòng)不喘）：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺 癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥 狀，休息后很快緩解 級(jí)（動(dòng)則氣喘）：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀， 低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀 級(jí)（不動(dòng)也喘）：體力活動(dòng)完全受限，休息狀態(tài)下也出 現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重,心功能分級(jí) NYHA,臨床表現(xiàn)：癥狀,臨床表現(xiàn)：體征,臨床表現(xiàn)：血壓的變化,心源性休克,左右心衰的鑒別要點(diǎn),治療目的,緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重,Acult ventricular failure,胸部X線,血?dú)夥治?心電圖,超聲心動(dòng)圖,輔助檢查,1.心電圖：竇速 原發(fā)病表

3、現(xiàn)提示促發(fā)因素 2.超聲心動(dòng)圖證實(shí)結(jié)構(gòu)性改變 左房、左室擴(kuò)張，室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低,3.胸部X線檢查： 心臟擴(kuò)大 肺間質(zhì)淤血 肺泡性肺水腫,4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?早期低氧血癥 代謝性酸中毒 PaCO2下降 晚期PaCO2升高,5.心衰標(biāo)志物： B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）-公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo) 1 陰性預(yù)測(cè)值： BNP100ng/L或NT-proBNP1500ng/L 3 評(píng)估心衰預(yù)后：持續(xù)走高-預(yù)后不良,使用酒精吸氧可使肺泡內(nèi)泡沫的表面張力降低而破裂，有利于改善通氣，spo290%無創(chuàng)呼吸機(jī)插管正壓通氣,搶救配合與治療,遵醫(yī)囑給藥

4、：,搶救配合與治療,遵醫(yī)囑給藥：,搶救配合與治療,遵醫(yī)囑給藥：,搶救配合與治療,搶救配合與治療,洋地黃類藥物使用及護(hù)理,機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo) 適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率 禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則，監(jiān)測(cè)脈率 以下

5、情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。?洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理,毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 黃視、綠視等 毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵,一般資料,病例資料,張某，男性，73歲 因“突發(fā)喘憋4小時(shí)“于2014年10月03日入院。,既往史,現(xiàn)病史,高血壓病20余年，最高血壓200/110mmHg，未規(guī)律服藥 腦梗塞病史8年,入院前4小時(shí)，無明顯誘因出現(xiàn)喘憋，不能平臥，伴心悸、大汗、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，無心前區(qū)及后背疼痛，急診就診。,住院經(jīng)過,病例資料

6、,于2014年10月3號(hào)急診入院:體溫 36.2 脈搏120次/分，呼吸36次/分，血壓： 180/110mmHg，體重：90kg，腰圍：80cm 入院診斷：1、急性心衰 2、高血壓病 心臟擴(kuò)大 心功能 級(jí) 3、肺部感染 急診給予拖拉塞米利尿，擴(kuò)血管治療后收入我科。,輔助檢查,喘息貌，端坐呼吸，雙下肺可聞及濕羅音，雙下肢凹陷性水腫 2014-10-03：白細(xì)胞：24.37*109/L K離子：3.17mmol/L 白蛋白：33.8g/L,總蛋白55.7g/L， 肌酐：271.6umol/L,尿素：15.87mmol/L,尿酸：530umol/L。BNP8322pg/ml 2014-10-5心臟

7、彩超示：全心增大，左室壁心肌增厚，考慮與高血壓有關(guān)左心功能下降，二尖瓣中度返流 胸片示：心臟增大，雙肺炎癥,心排出量減少 與心肌結(jié)構(gòu)改變/功能降低有關(guān) 氣體交換受損 與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血致氣體彌散功能下降有關(guān) 恐懼 與窒息感、呼吸困難有關(guān) 活動(dòng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān) 清理呼吸道無效 與大量泡沫樣痰及肺部感染有關(guān) 體液過多 與體循環(huán)淤血有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒,護(hù)理診斷,心排出量減少,目標(biāo)：病人心功能得以維持和改善，心率下降，低氧血癥改善,護(hù)理措施 （1）強(qiáng)心藥物 （2）輸液速度 輸液泵 （3）高流量吸氧 （4）病情監(jiān)測(cè) 血壓 尿量,護(hù)理措施,氣體交

8、換受損,目標(biāo)：病人呼吸困難明顯改善，發(fā)紺消失， 肺部啰音消失，血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍。,護(hù)理措施 （1）休息 體位 氧療 （2）輸液護(hù)理 （3）病情監(jiān)測(cè),護(hù)理措施,恐懼心理護(hù)理,目標(biāo)：患者焦慮緊張得到緩解。,護(hù)理措施 在搶救過程中，應(yīng)做到： 1、保持鎮(zhèn)靜、操作嫻熟、合理分工、忙而不亂 2、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。 3、安撫、鼓勵(lì)病人，使其積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,護(hù)理措施,活動(dòng)無耐力,目標(biāo)：能說出限制最大活動(dòng)量的指征， 遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加。,護(hù)理措施 （1）評(píng)估活動(dòng)能力 （2）制定活動(dòng)計(jì)劃 級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí) （3）監(jiān)測(cè)活動(dòng)過程中反應(yīng),護(hù)理措施,清理呼吸道無效,目標(biāo)：患者能

9、自行咳出肺部痰液,護(hù)理措施 （1）遵醫(yī)囑使用化痰藥物、抗生素等 （2）采用霧化、鼓勵(lì)咳嗽排痰 （3）指導(dǎo)呼吸鍛煉,護(hù)理措施,體液過多,目標(biāo)：水、電解質(zhì)紊亂得到控制,護(hù)理措施 1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫。 2、嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定時(shí)測(cè)量體重，腹圍等 3、按醫(yī)囑使用利尿劑。 4、限制鈉鹽的攝入。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥,目標(biāo)：病人未發(fā)生心源性休克、猝死，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒并處理,護(hù)理措施 1、密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸，予以遙測(cè)心電監(jiān)測(cè) 2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒癥狀,護(hù)理措施,健康指導(dǎo),飲食與活動(dòng)：低鹽 清淡服用利尿劑尿量多時(shí)多應(yīng)多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補(bǔ)鉀。 根據(jù)心功能進(jìn)行活動(dòng)、避免重體力勞動(dòng) 預(yù)防：積極治療原發(fā)病、控制危險(xiǎn)因素、