1、微 創(chuàng) 治 療 跟 骨 骨 折,1,微創(chuàng)治療跟骨骨折優(yōu)勢,1、跟骨骨折概述 2、選擇微創(chuàng)的理由 3、我們怎么做 4、結(jié)語,2,跟骨解剖,跟骨骨折概述,3,跟骨上面觀,跟骨骨折概述,跟骨外側(cè)面觀,4,創(chuàng)傷機制,受傷原因：高處墜落傷、摩托車傷、電動車傷。,跟骨骨折概述,5,創(chuàng)傷機制,距骨的楔形撞擊,內(nèi)外側(cè)形成剪切,6,骨折線順序,跟骨骨折概述,7,不同方向受力骨折情況,跟骨骨折概述,8,骨折塊的移位特點,跟骨骨折概述,9,骨折塊的移位特點,強大的韌帶連接使內(nèi)側(cè)柱極少發(fā)生移位,跟骨骨折概述,10,Sanders分型,Sanders在1992年提出此分型； 對骨折預后的判斷具有重要意義； 然而其對于治

2、療的指導意義不大。,跟骨骨折概述,11,難以形成實用分型的原因,骨折類型多樣性受力量、骨質(zhì)、方向等 影響。 跟距關節(jié)特殊性1.微動關節(jié)；2.距 骨可 以為固定提供良好的 “基石”。 固定方法多樣性克氏針、螺釘、 鋼板、 外固定架、外置鋼板等 。,跟骨骨折概述,12,跟骨骨折概述,13,跟骨骨折概述,14,手術(shù)目的,重建距下關節(jié)面，尤其是后關節(jié)面； 恢復跟骨高度； 恢復跟骨寬度； 必要時重建跟骰關節(jié)； 必要時融合跟距關節(jié)。,跟骨骨折概述,15,傳統(tǒng)L型切口復位技巧,跟骨骨折概述,16,傳統(tǒng)L型切口,17,傳統(tǒng)L型切口復位技巧,切開時一刀見骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長短肌腱一起向上掀起。,剝離骨

3、膜后用3枚克氏針牽開皮膚。距骨前、后及骰骨各1根。充分暴露。,18,傳統(tǒng)L型切口復位技巧,一旦后關節(jié)面位置恢復，可用2mm克氏針將較大骨塊釘在距骨上，維持復位。,再按照上述的1、2、3（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長度及后關節(jié)面的恢復。,19,傳統(tǒng)L型切口復位技巧,跟骨骨折概述,20,擴大的L切口,跟骨骨折概述,21,偶爾發(fā)生的悲劇,22,微創(chuàng)能否做到？,直視下復位完全靠切口？（or透視） 牽引復位第一步 撬撥復位第二步 擠壓復位第三步 “一牽，二撬，三穿，四捶”,重建距下關節(jié)面，尤其是后關節(jié)面； 恢復跟骨高度； 恢復跟骨寬度； 必要時重建跟骰關節(jié) 必要時融合跟距關節(jié),微創(chuàng)的理由,2

4、3,移位關節(jié)內(nèi)跟骨骨折手術(shù)效果不比非手術(shù)要好,微創(chuàng)的理由,24,術(shù)前怎么做？,25,術(shù)前怎么做？,26,術(shù)前怎么做？,27,術(shù)前怎么做？,28,術(shù)中怎么做？,29,術(shù)中怎么做？,30,術(shù)中怎么做？,31,術(shù)后怎么做？,術(shù)后第2天,32,術(shù)后怎么做？,術(shù)后第5天,33,術(shù)中評估復位質(zhì)量,后關節(jié)面的平整性 高度與寬度 兩角（B、G角） 跟骰關節(jié)的對應關系,34,如何評估寬度與高度？,寬度： 1.透視法軸位片。 2.測尺法觀察所用螺釘?shù)拈L度。 高度：側(cè)位片。,35,如何評估關節(jié)面復位質(zhì)量？,直視法尷尬的方法。 透視法側(cè)位片、軸位片、Borden位 關節(jié)鏡已經(jīng)成為潮流。 術(shù)中CT一般醫(yī)院做不了。,36

5、,克氏針,結(jié)語,37,切口的選擇就近與微創(chuàng)原則,前柱跗骨竇切口 中柱跗骨竇切口 后柱后外側(cè)縱切口 三柱擴大的L切口 或八字形切口 內(nèi)柱內(nèi)側(cè)切口 舌形骨折跗骨竇切口,結(jié)語,38,個人觀點,微創(chuàng)復位內(nèi)固定能解決所有類型骨跟骨骨折； 后側(cè)縱切口能解決絕大多數(shù)的跟骨骨折； 術(shù)中透視軸位片的必要性不大； 大塊的關節(jié)面塌陷骨折，擠壓縮窄跟骨后可以不植骨，但類似于脛骨平臺骨折或Plion 骨折的塌陷型骨折建議植骨，并使用鋼板支撐。,結(jié)語,39,遺 憾,至今仍然沒有強有力的證據(jù)來說明究竟哪一種治療方法最佳； 至今仍然沒有研究出一種能同時指導治療和預后的分型方法。,結(jié)語,40,跟骨關節(jié)內(nèi)骨折How can we do it better？,選擇安全、合