1、,向出席廣東省2007中西醫(yī)結(jié)合 影像學(xué)術(shù)年會(huì)的同道們學(xué)習(xí) 廣州市第一人民醫(yī)院 陳勝利,男,16歲,不明原因大量便血,3個(gè)月前住院檢查鋇劑小腸檢查未發(fā)現(xiàn)病變.本次右臍周腹痛2小時(shí)后便血,色暗紅,一天出血量約600ml,內(nèi)科治療無效.,病例1,腸系膜上動(dòng)脈血管造影,選擇性SMAG顯示:左上腹區(qū)一段腸曲局部血管密度增加,有一向腸管外突出呈短條狀盲袋樣突起,染色比正常腸管濃密(SMA第7分支),病例1,超選擇性腸系膜動(dòng)脈分支血管造影顯示:病灶血管明顯增多,呈類圓形投影,突出于局部腸管之外.,病例1,手術(shù)局部腸段切除,直視下可見在距回盲瓣約60cm處回腸下段系膜對側(cè)緣有一長約4cm盲袋狀異常腸管向腸外

2、突起,其盲端膨大. 剖面顯示盲袋腸壁增厚,粘膜皺襞類似于胃體部, 其中可見一潰瘍出血處.,病例1,病例2 男,65歲,黑便1天,有消化道出血史3年,多次胃腸鏡及鋇餐檢查無法未發(fā)現(xiàn)出血部位,本次再發(fā)入院,核素掃描示空回腸間斷出血.,在回腸中段發(fā)現(xiàn)一向腔外生長實(shí)性腫塊，大小5cm4cm3cm，在腸腔面有一潰瘍出血,病例2,病理： 病例1： 麥?zhǔn)享?，憩室粘膜類似于胃體部粘膜,多量杯狀細(xì)胞 病例2： 小腸間質(zhì)瘤（向平滑肌方向分化）,陳 勝 利 廣州市第一人民醫(yī)院,Meckels diverticulum,Meckels 憩室影像學(xué)診斷,美克爾憩室是發(fā)生于回腸的一個(gè)盲袋狀先天性腸道畸形 Meckel

3、1809年首先報(bào)道此病,故稱為美克爾憩室 美克爾憩室(Meckel diverticulum) 是胃腸道最常見的先天性畸形 是青少年下消化道出血的常見原因之一 多以 腸道出血、腸梗阻、腸套疊、 腸穿孔及憩室炎 等并發(fā)癥而發(fā)病 發(fā)生率較低(2%左右) 大多數(shù)人無任何癥狀,發(fā)病時(shí)多以各種并發(fā)癥出現(xiàn) 在臨床上,美克爾憩室的診斷可能非常困難,基本概念,Meckel憩室的病理學(xué)特征,（b）44歲女性貧血患者，大便潛血試驗(yàn)陽性。術(shù)中標(biāo)本顯示回腸系膜對側(cè)緣一1cm大小麥?zhǔn)享?（a）19歲男性表現(xiàn)為胃腸道出血的麥?zhǔn)享倚g(shù)中標(biāo)本：(漿膜面)在回腸的系膜對側(cè)緣一4.0 x 2.5cm 憩室,胚胎學(xué)、解剖學(xué)及病理

4、學(xué),美克爾憩室是由于卵黃管退化不全所致 在胚胎早期, 原腸與卵黃囊相通 以后， 此通道逐漸變窄稱為卵黃管或臍腸管 出生時(shí)，此管僅殘留少量纖維索條組織, 很快退化完全消失 在發(fā)育異常時(shí) 卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常: (1) 美克爾憩室 卵黃管的腸端未閉 （最多見） (2) 卵黃管囊腫 卵黃管的臍端和腸端均已閉合 中間部分保持原有內(nèi)腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊腫 (3) 卵黃管瘺(臍腸瘺） 整條卵黃管未閉合 臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物,臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常：,(a)臍腸瘺 連接回腸和前腹壁臍的臍腸系膜管完全性通暢,(c) 臍囊腫臍腸管兩端閉合、中間保持開通并呈囊狀擴(kuò)張,

5、(b) 臍竇 臍腸管的腹壁側(cè)未閉合,(d) 臍腸管閉合但不吸收而呈永久性纖維索,臍腸管不完全性萎縮所產(chǎn)生的異常：,(e, f） Meckel憩室臍腸管的回腸端開通而臍端閉合。如果臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連,病理特點(diǎn),尸解及剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)： 1，美克爾憩室位于回腸系膜對側(cè)緣 距回盲瓣約40100cm內(nèi)(平均約50cm) 通常憩室長度5cm,直徑2cm 2，美克爾憩室是真性憩室 包括有回腸腸壁的各層 3, 并常?？梢娪挟愇坏慕M織 胃粘膜最常見(62%), 胰腺組織(5%) 空腸黏膜(2%),Brunners腺體(2 %) 胃及十二指腸黏膜(2%),其它組織(10%),光鏡HE染色

6、，16X，48X放大，顯示： （1）麥?zhǔn)享矣尚∧c壁各層組成，（2）憩室內(nèi)襯正常的小腸粘膜和局灶性胃粘膜，（3）正常的小腸粘膜表層有杯狀細(xì)胞。,Meckel憩室的組織學(xué)特征,(c) 光鏡顯示胰腺腺泡和胰島。 (d)光鏡顯示胰腺導(dǎo)管（*），環(huán)以平滑肌。,麥?zhǔn)享覂?nèi)異位胰腺組織 (a) 光鏡顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)圓形結(jié)節(jié)狀異位胰腺組織、多發(fā)異位胃腺，可見廣泛性潰瘍。（b）光鏡顯示胰腺腺泡,尸檢發(fā)病率為 2% 大部分終生無癥狀 約440% 的患者表現(xiàn)出并發(fā)癥： 憩室炎或潰瘍 diverticulitis ulceration 出血 hemorrhage 腸套疊 intussusception 小腸梗阻 sm

7、all-intestinal obstruction 憩室結(jié)石 enterolith formation 異物存留 retention of foreign bodies 憩室腫瘤 neoplasm,臨床特點(diǎn),在臨床上,麥克爾憩室 1，可因迷生組織分泌消化液,損傷腸黏膜 引起潰瘍、出血及穿孔 2，可因糞塊、異物、寄生蟲或腸石 發(fā)生急性炎癥、壞死及穿孔 3，可因扭轉(zhuǎn)、套疊、疝入、壓迫、粘連 引起各種急性腸梗阻表現(xiàn),產(chǎn)生并發(fā)癥的原因,某些影像學(xué)征象具有相對特異性 常用的影像學(xué)檢查有5種: 腹部平片 常規(guī)鋇餐造影、鋇灌腸逆行回腸造影 腹(盆)部CT(口服與靜脈增強(qiáng)) 腹盆部超聲(多普勒彩超) 核醫(yī)學(xué)

8、檢查(高锝酸鈉99mTcO4腹部顯像),美克耳憩室影像學(xué)診斷,影像學(xué)診斷 1， 腹部線檢查,美克爾腸石：右下腹(偶爾在右上腹) 呈中心密度低的層狀結(jié)構(gòu) 憩室合并腸梗阻：一般腸梗阻的非特異性征象,Enteroliths in a Meckel diverticulum麥?zhǔn)享覂?nèi)結(jié)石,40歲慢性間隙性腹痛男性患者，仰臥位腹平片顯示右上腹多發(fā)周邊鈣化性結(jié)石。鋇餐檢查顯右中腹部麥?zhǔn)享遥覂?nèi)集積的致密鋇劑遮掩了憩室內(nèi)結(jié)石。,常規(guī)小腸系統(tǒng)鋇餐檢查：不可靠 小腸插管灌腸：操作復(fù)雜 鋇灌腸(逆行性回腸造影)：鋇劑返流至回腸可診斷憩室 鋇餐檢查診斷的惟一依據(jù)： 發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜對側(cè)緣的憩室征象 呈卵圓形、管

9、狀或呈雙葉形（大小變異頗大） 特征性表現(xiàn)：憩室與正?；啬c交界處的黏膜皺襞 在管腔擴(kuò)張時(shí)為三角形,收縮時(shí)為放射狀 提示憩室內(nèi)有異位胃黏膜：憩室內(nèi)充盈缺損 輪廓不規(guī)則或黏膜紊亂 反轉(zhuǎn)憩室(即憩室翻轉(zhuǎn)入腸腔)：翻轉(zhuǎn)的Meckels憩室表現(xiàn)為回 腸末端一個(gè)孤立、細(xì)長、邊界光滑的腔內(nèi)腫塊 常呈棒狀,并與腸管長軸平行,影像學(xué)診斷2 小腸鋇劑檢查,小腸鋇造影證實(shí)麥?zhǔn)享?(a)10歲女孩，間隙性便血和貧血。小腸鋇造影顯示回腸系膜對側(cè)緣一寬口麥?zhǔn)享遥浼獗诚蛐∧c系膜根部,(b)11歲女孩腹痛貧血，小腸鋇劑造影顯示回腸未段系膜對側(cè)緣一伸展性麥?zhǔn)享?，憩室呈狹頸（矢）,“三射狀”皺折 triradiate fo

10、ld,35歲女性腹痛患者，鋇劑小腸造影顯示：麥?zhǔn)享遗c回腸交界處的腸粘膜呈“三射狀”皺折（ triradiate fold ）,(mucosal triangular plateau),38歲女性反復(fù)腹痛。 （A）開始加壓點(diǎn)片，節(jié)段腸管充盈欠佳。 （B）和（C）在充鋇期間進(jìn)一步加壓，顯示回腸未段一小囊開始充盈。 （D）進(jìn)一步充鋇和加壓，麥?zhǔn)享仪逦@示。憩室的粘膜和回腸的粘膜結(jié)合部呈三角形（矢頭），（E）手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享液突啬c的結(jié)合部。,Meckel Diverticulum:Radiologic Demonstration by Enteroclysis. 小腸造影診斷麥?zhǔn)享?慢性腹痛

11、成年患者,鋇灌腸檢查,鋇劑逆流顯示未段回腸,可見鋇劑進(jìn)入麥?zhǔn)享?,難以區(qū)別憩室和腸襻 下述情況下, 有一定診斷意義 （1）憩室與臍部相連，CT可以提示本病 （2）憩室伴有炎癥、梗阻擴(kuò)張或套疊時(shí)： CT可顯示憩室呈充液管狀結(jié)構(gòu),其壁較薄 鄰近前腹壁或臍部 （3） 憩室伴有套疊： 腸套疊的脂肪、軟組織影交 替成同心環(huán)改變 （4）內(nèi)翻憩室：呈一中央脂肪密度、周圍環(huán)繞以一 圈厚的軟組織影的腔內(nèi)腫塊,影像學(xué)診斷3 CT 檢 查,在憩室伴有合并癥時(shí)超聲可以明確憩室的診斷 （1）在梗阻病例,憩室充滿液體時(shí), 超聲可以顯示管狀過度擴(kuò)張的液狀結(jié)構(gòu), 與臍相連。（2）在合并腸套疊時(shí), 超聲可顯示一特征性表現(xiàn)“靶

12、征”： 中央回聲較強(qiáng)的不同大小的靶形腫塊 （此征象的形成是麥?zhǔn)享业碾p層套疊 至回腸,回腸再通過回盲瓣套入結(jié)腸）,影像學(xué)診斷4 超 聲 檢 查,30歲女性.右下腹超聲顯示盲端樣增厚腸襻具有與炎性麥?zhǔn)享?短矢)相關(guān)的消化道超聲特性( gut signature). 注意盲腸(長矢)和回腸血管(矢頭),1歲男性,消化道大出血24小時(shí)入院, 核醫(yī)學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn). 彩色多普勒超聲顯示富有血管麥?zhǔn)享?長矢),沿其長軸分布異常動(dòng)脈血管(短矢). 手術(shù)標(biāo)本顯示麥?zhǔn)享覂?nèi)潰瘍.,縱掃,橫掃,灰階超聲顯示在右髂窩有一具有腸道特征(矢頭)的盲管樣結(jié)構(gòu)(矢),符合麥?zhǔn)享?大小2.0 x 1.4 cm. 在上

13、一平面下10mm灰階超聲掃查顯示麥?zhǔn)享仪粌?nèi)充滿等回聲物質(zhì)(矢),其前壁潰瘍部位可見高回聲混合氣體積聚(矢頭).,99mTcO4-腹部顯像最具診斷價(jià)值 病理生理學(xué)基礎(chǔ)： 99mTcO4-能被胃粘膜選擇性地?cái)z取 凡是覆蓋有胃粘膜的病灶均可顯示 當(dāng)憩室內(nèi)存在迷生胃粘膜時(shí), 99Tc4-腹部顯像可發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚區(qū) 美克耳憩室并發(fā)出血的原因主要是迷生胃粘膜組織的存在,迷生胃粘膜可以分泌胃酸和胃蛋白酶,刺激憩室粘膜可在局部形成潰瘍而導(dǎo)致出血。 以便血為主訴的美克耳憩室患兒 絕大多數(shù)具備陽性顯像條件,影像學(xué)診斷5 核醫(yī)學(xué),高锝酸鈉鹽,有癥狀的美克耳憩室 50%60% 含有異位胃粘膜,美克耳憩室顯像表現(xiàn)

14、： 憩室顯影同步或稍遲于胃顯影 多在臍下偏右(腹部右下象限) 呈一圓形或近似圓形的局限性放射性 濃聚區(qū) 放射性強(qiáng)度與胃影基本一致 隨時(shí)間逐漸增強(qiáng) 在一定的時(shí)間內(nèi)其部位、 大小和形態(tài)無明顯變化,核醫(yī)學(xué),99m锝-高锝酸鹽,腹平面顯像 SPECT斷層顯像,核醫(yī)學(xué),99Tc-掃描明確診斷： 憩室伴有異位胃黏膜并攝取放射性核素 對兒童患者, 敏感性85%,特異性95%,準(zhǔn)確性90% 對成人憩室患者, 敏感性 63%,準(zhǔn)確性 46%。 如要顯示憩室出血,憩室內(nèi)的出血速度0.1ml/min 放射性核素可典型性地沉積在伴有出血的憩室部位 核素掃描: 確定出血比較敏感, 特異性不高,美克耳憩室99mTcO4-

15、腹部顯像陰性結(jié)果： 1，憩室不含異位胃粘膜, 2，假陰性主要見于異位胃粘膜數(shù)量少 局限性腸激惹致99mTcO4-從 憩室處快速清除,女 10歲 臨床診斷：便血查因：美克爾憩室？檢查項(xiàng)目：Meckels憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量：99mTcO4- 3700MBq(10mci) 檢查體位：ANT 圖像描繪：靜脈注射99mTc10mci后分別于0、5、10、15、20、25、30分鐘及2.5H行胃腸前位顯像，5分鐘時(shí)（與胃同步顯影）即見下腹部相當(dāng)于臍水平線部位有一大小約4.54.2cm的放射性分布濃聚區(qū),2.5小時(shí)仍清晰可見。胃和膀胱生理性顯影。 診斷意見：下腹部放射性分布異常增

16、高，結(jié)合病史，考慮為Meckels憩室。,男 , 8歲 臨床診斷：便血查因：Meckels憩室？檢查項(xiàng)目：Meckels憩室顯像（異位胃粘膜顯像）核素標(biāo)記化合物和劑量：99mTcO4- 185MBq(5mci)檢查體位：ANT 圖像描繪：靜脈注射99mTc5mci后行腹部前位顯像，采集30分鐘。從5 10分鐘開始，右下腹近回盲部可見一大小約2.12.0cm的異常放射性濃聚區(qū)（如箭頭所示）,與胃影同時(shí)出現(xiàn)，且隨時(shí)間推移放射性影漸濃，位置固定不變，30分鐘時(shí)仍清晰可見。胃、膀胱生理性顯影 診斷意見： 右下腹部所見之異常放射性分布病灶，考慮為Meckels憩室征象。,麥?zhǔn)享已┙馄蕦W(xué),臍腸管的血供

17、：起源于胚胎時(shí)期主動(dòng)脈的腰動(dòng)脈分支 隨后此動(dòng)脈分出最初的兩支卵黃動(dòng)脈 沿著卵黃管行走并在卵黃囊表面呈叢狀分布 在胚胎發(fā)育的第56周時(shí) 一根卵黃動(dòng)脈消失 另一根仍存留成為腸系膜上動(dòng)脈 持續(xù)存在的臍腸管： 由最初起于腸系膜上動(dòng)脈回腸支的卵黃動(dòng)脈殘留支供血 極少情況下,則由回結(jié)腸動(dòng)脈供血,影像學(xué)診斷 6 血管造影,麥克爾憩室的血供 1，多來源于腸系膜上動(dòng)脈的回腸動(dòng)脈分支 發(fā)出的卵黃管動(dòng)脈 2，部分為回腸動(dòng)脈的直接分支 方法 選擇性或超選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，顯示： 1，由回腸動(dòng)脈發(fā)出的獨(dú)立分支,其遠(yuǎn)端有不規(guī)則、 扭曲的血管叢 2，動(dòng)脈晚期或毛細(xì)血管期造影劑涂染, 顯示麥克爾憩室的管狀形態(tài) 3，造影劑

18、溢流至腸腔或憩室腔內(nèi), 為出血的直接征象,血管造影,急性胃腸道出血或間斷性自限性出血患者, 在出血速率達(dá) 0.5ml/min時(shí),血管造影可顯示造影劑外溢表現(xiàn) 美克爾憩室血管造影的表現(xiàn)主要有: 腸卵黃管動(dòng)脈(美克爾血管)顯示: 此動(dòng)脈起于SMA的回腸(或回結(jié)腸)動(dòng)脈的第5、6或第7分支 發(fā)出的血管表現(xiàn)為很少或沒有分支的一支細(xì)長血管 走行超出毗連回腸動(dòng)脈的直血管之外，直接走行至右下腹區(qū) 再分出幾支細(xì)小血管憩室粘膜染色,永存卵黃管動(dòng)脈表現(xiàn)： 回腸動(dòng)脈發(fā)出 行向右下腹， 長而直、無分支 和回腸A無側(cè)支吻合 終未分支成幾條不 規(guī)則細(xì)小血管,兒童患者需要更大的出血速率 血管造影可能發(fā)現(xiàn)造影劑滲漏,血管造影,(2) 美克爾憩室的粘膜染色： 憩室壁上存在有異位的胃黏膜,供血豐富,故在血管造影時(shí) 表現(xiàn)為: 片狀或條狀均勻黏膜染色影 并可見輕度早期靜脈回流 (3) 造影劑外溢: 顯示在右下腹區(qū)域的斑片狀或袋狀影像 為外溢出血管的造影劑積聚在憩室內(nèi)的表現(xiàn) 出血較多時(shí)可勾畫出憩室的輪廓和大小,診斷依據(jù)：顯示憩室供血?jiǎng)用}， 致密毛細(xì)血管期染色， 造影劑從血管外滲入腸腔,Meckel diverticulum的血管造影征象：卵黃管動(dòng)脈與憩室管狀動(dòng)脈造影染色,22歲男性慢性腹痛與