1、全麻病人蘇醒期躁動(dòng)的原因及處理,1,前言,定義：全麻蘇醒期躁動(dòng)(EA, emergence agitation；emergence delirium）為麻醉蘇醒期的一種不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)和定向障礙并存，出現(xiàn)不適當(dāng)行為，如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、語(yǔ)無(wú)倫次、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊或呻吟、妄想思維等 EA在臨床工作中經(jīng)常碰到，處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)許多并發(fā)癥,2,流行病學(xué),EA大多在麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后十五分鐘左右 兒童:EA多發(fā)生在拔管后3-45 min, 12-13 成人:1411min,發(fā)生率約5.3 老年人:發(fā)生率亦較高 相當(dāng)一部分病人需要藥物的干預(yù),3,引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的

2、因素,1.1術(shù)前用藥 麻醉前用藥，如東莨菪堿、阿托品 東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動(dòng)不安. 阿托品也可致術(shù)后瞻妄。,4,引起全麻蘇醒期躁動(dòng)的因素,1.2 靜脈麻醉藥 麻醉誘導(dǎo)藥物與術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生存在一定的關(guān)系 氯胺酮:17.19% 依托咪酯:32.03% 硫噴妥鈉:43.75% 咪唑安定：16.25%,5,1.3 吸入麻藥醉,地氟烷的發(fā)生率為55% 七氟烷為10%,6,1.4 靜吸復(fù)合麻醉,有研究表明單純吸入組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為38% 復(fù)合組沒有出現(xiàn)躁動(dòng)的病例。 說(shuō)明了靜吸復(fù)合麻醉可以減少全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。,7,1.5術(shù)后不良刺激,術(shù)后各種不良刺激是病人全麻蘇醒期躁動(dòng)的最常見的原因 研究

3、者發(fā)現(xiàn)各種不良刺激引起術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例 疼痛占99.44 氣管導(dǎo)管的刺激占65.77， 尿管刺激11.11， 心理應(yīng)激占15.55， 制動(dòng)不當(dāng)占4.44 前三種刺激引起的多數(shù)是輕、中度的躁動(dòng)，心理應(yīng)激多數(shù)是中度的躁動(dòng) 臨床上發(fā)現(xiàn)缺氧也是術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的原因只之一,8,1.6術(shù)后催醒用藥,術(shù)后蘇醒延遲的病人運(yùn)用催醒藥常會(huì)增加全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率,如多沙普侖 納絡(luò)酮：其機(jī)制可能是納絡(luò)酮拮抗阿片類藥的鎮(zhèn)痛作用,9,1.7 與麻醉相關(guān)的其他原因,快速蘇醒:Cravero et al認(rèn)為快速的蘇醒所導(dǎo)致的EA延長(zhǎng)了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間 肌松藥的殘留作用 術(shù)后止痛的不完善 生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)

4、定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等 低溫，膀胱脹,10,1.9手術(shù)原因,可能與手術(shù)部位有關(guān)，在耳鼻喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作 在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時(shí)，蘇醒期躁動(dòng)及情緒不穩(wěn)發(fā)發(fā)生較高。,11,1.10 病人本身的因素,病人的年齡：學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見 術(shù)前的焦慮狀態(tài)，術(shù)前過(guò)度緊張 與生俱來(lái)的對(duì)麻醉藥物的興奮這可能與病人的遺傳有關(guān) 既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)類似戒斷綜合癥,12,思考題,目前對(duì)躁動(dòng)程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，您知道有哪些呢？,13,一、五分躁動(dòng)分

5、級(jí)法,1 平靜睡眠 2 清醒，平靜 3 易怒，易激動(dòng) 4 難以安慰，無(wú)法控制的哭喊 5 無(wú)法安靜，迷惑，譫妄 評(píng)分為4分或5分的大多需要藥物干預(yù)。,14,二、躁動(dòng)程度,輕度：吸痰等刺激時(shí)稍躁動(dòng) 中度：無(wú)吸痰刺激時(shí)也有掙扎,但程度不劇烈,不需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng) 重度：劇烈掙扎,需多人按住,15,三、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級(jí)法,7.危險(xiǎn)躁動(dòng) ：病人試圖拔出氣管導(dǎo)管或?qū)蚬埽^(guò)床欄，擊打工作人員，在床上翻來(lái)翻去。 6.非常躁動(dòng)： 雖然經(jīng)常提醒限制的條件，但是不能平靜，需要身體制動(dòng)，經(jīng)常咬氣管導(dǎo)管 5.躁動(dòng)： 適度的躁動(dòng)，嘗試著坐起來(lái)，聽從口頭指令 4.平靜并且合作： 平靜，很容易醒，可以服從指令,16,鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分

6、級(jí)法,3.安靜 ：難于喚醒，呼喚或搖動(dòng)可以叫醒，但停止后又入睡，可以服從簡(jiǎn)單的指令 2.非常安靜： 可以本能的移動(dòng)，身體刺激可喚醒，但不能交流和服從指令 1.不能喚醒 ：對(duì)刺激沒有或稍微有點(diǎn)反應(yīng)，不能交流或服從指令。,17,躁動(dòng)對(duì)病人的危害,病人本身：在病人躁動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮引起各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 ；躁動(dòng)非常嚴(yán)重時(shí)會(huì)有暴力傾向，例如拔除氣管導(dǎo)管、引流管，手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血等等 某些需要術(shù)后安靜的手術(shù)：例如脊柱外科的手術(shù)、腦外科的手術(shù)、耳鼻喉科的一些手術(shù)，一旦病人躁動(dòng)而未得到及時(shí)處理或處理不得當(dāng)，將對(duì)手術(shù)效果造成極大的影響 醫(yī)護(hù)人員的人員配置：醫(yī)護(hù)人員亦需要較多的人力來(lái)處理。,18,

7、處 理,19,1 術(shù)前預(yù)防-術(shù)前用藥,研究發(fā)現(xiàn)： 小兒患者術(shù)前口服咪唑安定與安定合劑術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率低 在以七氟醚麻醉為主的扁桃體切除的小兒,術(shù)前30min口服氯胺酮術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率明顯降低。 小兒術(shù)前口服芬太尼緩釋片能夠降低術(shù)后早期的躁動(dòng)發(fā)生率。,20,2術(shù)中預(yù)防-藥物預(yù)防,有些研究者發(fā)現(xiàn)： * 在拔氣管導(dǎo)管前靜脈給予曲馬多1-2mg/kg可以預(yù)防手術(shù)拔管期躁動(dòng) * 凱紛有利于預(yù)防病人術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生 全麻藥物的配伍應(yīng)用-異丙酚和芬太尼靜脈全麻應(yīng)用可能會(huì)減少小兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。 硬膜外麻復(fù)合全麻可預(yù)防全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生 -（有利于減輕病人術(shù)后的疼痛 ）,21,3 術(shù)后蘇醒期躁動(dòng),全麻蘇醒期躁動(dòng)處理目前仍然是臨床的難題 首先要排除心腦血管意外 癲癇等腦部器質(zhì)性病變 排除肌松藥的殘留作用 術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善,22,3 術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的處理,在沒有發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)原因的時(shí)候首先注意的是加強(qiáng)安全護(hù)理，防止意外事件的發(fā)生 發(fā)生躁動(dòng)的病人主要根據(jù)發(fā)生躁動(dòng)的原因，對(duì)癥處理,23,3.3 術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的處理,氣管導(dǎo)管的刺激、尿潴留的不良刺激要給予處理 患者術(shù)后符合拔管的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可拔出氣管導(dǎo)管，減少其對(duì)病人的刺激,24,3 術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的處理,*保證供氧以及呼吸道的通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)及各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定以及平衡,防止因?yàn)榈脱跹Y，高碳酸