1、急性心肌梗死,Acute myocardiainfarction（AMI）,1,2,3,心 肌 梗 死,定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。 新定義：缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死,4,5,病因和發(fā)病機(jī)制,一、基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴(yán)重狹窄。,6,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,外膜,7,破裂的斑塊,8,二 誘因,外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常 飽餐 重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí) 休克、脫水

2、、出血 睡眠、高脂飲食 AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者,9,先兆癥狀,發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀 心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、硝酸甘油療效差 疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動(dòng)，或伴嚴(yán)重心律失?；虬樾鹿δ懿蝗?10,11,癥狀 1. 疼痛: 程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心

3、排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫,臨床表現(xiàn),12,體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,13,心電圖表現(xiàn),ST段抬高 V1-V3ST段抬高0.2mv 其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。,14,心電圖表現(xiàn),病理性Q波 時(shí)限30ms 振幅1mm,15,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6

4、 前壁 V24 前間壁V1-3 廣泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,16,17,18,19,20,21,一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌壞死標(biāo)志物 MYO 肌紅蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌鈣蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶,實(shí)驗(yàn)室檢查,22,正常情況下外周血cTnI參考值：0.02 0.13 g/L. 0.2 g/L為臨界值。 0.5 g/L可以診斷AMI.,23,24,超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象

5、/血池掃描,其他檢查,25,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) ：缺血性胸痛的病 史，疼痛持續(xù)30分鐘以上 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化,26,新的 A M I 診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,27,心絞痛 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞 急性心包炎 急腹癥,心肌梗死鑒別診斷,28,心絞痛與AMI的鑒別診斷,鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 3、誘

6、因 勞力、情緒激動(dòng) 不常有 4、時(shí)限 短、15分內(nèi) 長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、NTG療效 顯著 無(wú)效,29,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,30,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大,心肌梗死治療原則,31,治療,1 一般治療 2 再灌注治療 a溶栓治療 b介入治療 3藥物 硝酸甘油、阿司匹林等 4積極處理并發(fā)

7、癥,32,監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 解除疼痛: 度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法: 是一種積極的治療措施。 消除心律失常 控制低血壓、休克 治療心力衰竭,33,介入治療,發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18-36小時(shí),34,溶栓治療時(shí)間窗口,起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)。 溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高。,35,預(yù)后與預(yù)防,預(yù)后與梗死范圍大小、部位、測(cè)支循環(huán)的情況及治的療是否及時(shí)等有關(guān)。 死亡都發(fā)生在第一周，在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，死亡者多有嚴(yán)重心律失常、休克或心衰 預(yù)防，在社會(huì)人群中普及有關(guān)心肌梗死的急救知識(shí)和急救意識(shí)，在病人中強(qiáng)化自防自救的藥物準(zhǔn)備,36,二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D Di